余学清-血液透析充分性及影响因素

血液透析充分性及影响因素中山大学附属第一医院肾内科余学清余学清--血液透析充分性及影响因素主要内容●

透析充分性的定义●透析充分的临床意义●透析充分的评估方法●透析充分的评估指标●影响透析充分的因素余学清--血液透析充分性及影响因素

血液透析充分性的定义从最初的维持生命→最佳透析方案●减少短、长期并发症和死亡率●易于操作和实施

●保持病人较高的生活质量余学清--血液透析充分性及影响因素透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidnyeInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标余学清--血液透析充分性及影响因素透析充分的临床意义余学清--血液透析充分性及影响因素水负荷过多的危害水潴留高超滤率

口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗余学清--血液透析充分性及影响因素

Kt/V与死亡相对危险性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01

N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996余学清--血液透析充分性及影响因素URR与死亡的相对危险性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996余学清--血液透析充分性及影响因素平衡后Kt/V对血透死亡率的影响

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000余学清--血液透析充分性及影响因素透析充分性Kt/VHEMO研究余学清--血液透析充分性及影响因素HEMO研究余学清--血液透析充分性及影响因素●高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义●高通量组患者死亡相对危险度为0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果余学清--血液透析充分性及影响因素kt/v和URR的临床应用研究

作者时间研究设计病人数观察时间结果Lowrie1981前瞻、对照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS资料)Gotch,1985前瞻、对照16524~48wkt/v与死亡率负相关,NCDS提出充分透析标准：kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回顾性1340010/90~3/81低URR与高死亡危险相关Goldwasser1993回顾性13922moURR与死亡率明显负相关Collins1994回顾性180089~91kt/v与死亡率明显相关,理想kt/vCKD为1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非对照13088~91提高kt/v可降低标化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR与低标化死亡率相关

kt/v和URR可预测死亡Held1996回顾性23001.5~2.4ykt/v和URR与死亡率明显负相关

kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降Owen1998回顾性181001yrURR与死亡率明显负相关余学清--血液透析充分性及影响因素透析充分与生存质量●

KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。●

KDQOL-SFTM内容包括一般健康相关生存质量（SF-36）肾病和透析相关生存质量(KDTA)余学清--血液透析充分性及影响因素广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比—

SF-36ZhengZHetalJASN:2003(abstract)余学清--血液透析充分性及影响因素广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比—

KDTAZhengZHetalJASN:2003(abstract)余学清--血液透析充分性及影响因素CaⅹP

、Kt/V与生存质量关系

生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（SPL)肾病对日常生活的影响(EKD)

肾病给生活带来的负担(BKD)工作状况(WS)认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE)CaXP r p -0.22 0.049

-0.248 0.033

-0.221 0.047

-0.159 0.156-0.217 0.044

-0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010

0.091 0.443 0.024 0.829 Kt/V

r p

0.273 0.039

0.234 0.046

0.257 0.044

0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896 余学清--血液透析充分性及影响因素甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系

生存质量领域

透析相关生活质量症状与不适肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度

β2微球蛋白

r p

-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.408 0.024 0.854-0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466

甲状旁腺素

r p-0.525＜0.001-0.581＜0.001-0.3510.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545＜0.001-0.211 0.0660.071 0.5390.021 0.856余学清--血液透析充分性及影响因素钙磷代谢对预后的影响CaxP乘积(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998余学清--血液透析充分性及影响因素透析充分性的评估指标余学清--血液透析充分性及影响因素血液透析水分清除的评估●水分的清除非常重要，但往往被忽视●透析后能达到干体重●用或不用降压药，血压控制正常●无浮肿、心力衰竭余学清--血液透析充分性及影响因素在线血容量监测●超滤使血液中细胞成分和固体密度升高●血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法余学清--血液透析充分性及影响因素血透中血容量变化的三种典型曲线余学清--血液透析充分性及影响因素血容量变化的三种典型曲线●A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重●

B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重●

C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压余学清--血液透析充分性及影响因素生物电阻抗(BIA)●生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF●对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当●BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量●高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者●有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333余学清--血液透析充分性及影响因素溶质清除充分性的评估指标●溶质的血浓度小分子溶质尿素氮、肌酐中大分子溶质维生素B12、

2-微球蛋白●透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRI余学清--血液透析充分性及影响因素Kt/V和URR与透析充分性是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关余学清--血液透析充分性及影响因素Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然对数R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超滤量（L）W病人透析后的体重（kg）

透析前BUN—透析后BUNURR=

透析前BUN余学清--血液透析充分性及影响因素美国推荐的Kt/V和URR值

时间 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,

实际65％

DM1.42001(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,

实际65％

DM1.4余学清--血液透析充分性及影响因素病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素影响Kt/V和URR的因素余学清--血液透析充分性及影响因素体重对kt/v和URR的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究余学清--血液透析充分性及影响因素超滤量对Kt/V和URR的影响URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降余学清--血液透析充分性及影响因素超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响余学清--血液透析充分性及影响因素血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环%DeltaK,%Santoro,KI,2000余学清--血液透析充分性及影响因素透析后尿素再分布对Kt/V的影响余学清--血液透析充分性及影响因素透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响

NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间余学清--血液透析充分性及影响因素其他影响Kt/V值的因素影响溶质清除率K的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分余学清--血液透析充分性及影响因素时间平均尿素浓度(TACurea)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS推荐TACurea应＜17.9mmol/L余学清--血液透析充分性及影响因素蛋白分解代谢率(PCR)nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)余学清--血液透析充分性及影响因素溶质清除指数(SRI)SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚余学清--血液透析充分性及影响因素中分子毒素清除的评价虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素B12和

2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除余学清--血液透析充分性及影响因素钙磷代谢血磷控制目标慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dL慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dL血钙控制目标慢性肾脏病3~4期：正常慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.4~9.5mg/dL)钙磷乘积目标<55mg2/dL2NKF-K/DOQI余学清--血液透析充分性及影响因素如何达到水的充分清除？余学清--血液透析充分性及影响因素确定适当的干体重准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化心功能情况，尿量情况在线血容量监测水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，<干体重的3%余学清--血液透析充分性及影响因素在线血容量监测应进行血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，总量<10~15%余学清--血液透析充分性及影响因素钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线减少透析相关性低血压透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降余学清--血液透析充分性及影响因素预防透析相关低血压降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加幅度增加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液余学清--血液透析充分性及影响因素水负荷过多的处理限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析余学清--血液透析充分性及影响因素如何达到溶质充分清除？余学清--血液透析充分性及影响因素透析器尿素清除率透析器膜面积透析液流量血流量透析时间制订达到DOQI指南的透析处方余学清--血液透析充分性及影响因素透析剂量的个体化糖尿病者Kt/V1.4低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定