合理预防性使用质子泵抑制剂

合理预防性使用质子泵抑制剂默默临床药学工作者合理预防性使用质子泵抑制剂第1页质子泵抑制剂药理作用和使用方法用量预防性使用质子泵抑制剂评价标准质子泵抑制剂滥用危害123合理预防性使用质子泵抑制剂第2页质子泵抑制剂药理作用和使用方法用量合理预防性使用质子泵抑制剂第3页质子泵抑制剂药理作用

------Ｈ＋/Ｋ＋ATP酶抑制剂抑制胃酸抗幽门螺杆菌作用保护胃黏膜合理预防性使用质子泵抑制剂第4页质子泵抑制剂适应症1.消化性溃疡病；胃食管反流病；咽喉反流。2.巴雷特食管；应激性溃疡预防。3.胃泌素瘤合理预防性使用质子泵抑制剂第5页质子泵抑制剂种类第一代：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑第二代：埃索美拉唑、雷贝拉唑合理预防性使用质子泵抑制剂第6页第二代质子泵抑制剂临床抑酸效果更加好抑酸作用起效快昼、夜均可维持较高抑酸水平，预防夜间酸突破疗效确切、个体差异小与其它药品间相互影响少不良反应少合理预防性使用质子泵抑制剂第7页质子泵抑制剂使用方法用量名称使用方法用量奥美拉唑静注最少2.5min40mg,1-2次,卓-艾综合征60mg，qd静滴最少20min40mg，l-2次qd埃索美拉唑静注最少3min20-40mg.反流性食管炎40mg，反流性疾病症状治疗20mg，均为qd静滴10-30min兰索拉唑静滴，30min30mgbid，疗程不超出7d泮托拉唑静滴，15-60min40-80mg，天天l一2次合理预防性使用质子泵抑制剂第8页预防性注射使用质子泵抑制剂评价标准合理预防性使用质子泵抑制剂第9页评价标准依据美国卫生系统药师协会指南（AmericanSocietyofHeaithSystemPharmacists，ASHP）中华医学杂志编辑委员会推荐防治提议合理预防性使用质子泵抑制剂第10页预防性使用指征含有以下一项危险原因以上者可采取预防：A.呼吸衰竭机械通气超出48hB.凝血机制障碍血小板计数<50000或INR>1.5C.烧伤面积>35%D.器官移植部分肝切除重大复杂困难手术E.多发伤创伤程度>16%F.肝功效衰竭G.大面积脑梗脊髓损伤合理预防性使用质子泵抑制剂第11页预防性使用指征或具备以下2项以上潜在原因：A.败血症B.ICU住院时间≥1周C.潜血时间≥6d（大便隐血汇报）D.应用大量皮质醇=250mg/d氢化可松E.长久伴用激素F.长久伴随使用非甾体抗炎药G.1年内有上消化道出血病史合理预防性使用质子泵抑制剂第12页预防性使用指征或者患者长久禁食状态>7天(术后短暂禁食不算)合理预防性使用质子泵抑制剂第13页用药时机A术前预防对拟作重大手术病人预计术后有并发SU可能者可在围手术前一周内应用口服PPI以提升胃pH值B对严重创伤高危人群预防应在疾病发生后静脉滴注PPI使胃内pH快速上升至4以上合理预防性使用质子泵抑制剂第14页停药时机患者解除高危原因能够耐受肠道营养即应停用注射用PPI合理预防性使用质子泵抑制剂第15页不合理现象1.用药指征不明确我院慢性脑梗死患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡欠合理；“头外伤、枕部头皮血肿”患者预防性使用注射用质子泵抑制剂用药指征不明确。非大面积脑梗死患者，未禁食情况下不是预防应激性溃疡高危原因，不提议预防性使用注射用质子泵抑制剂。合理预防性使用质子泵抑制剂第16页不合理现象2.用药疗程偏长美国急症科医生多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房为停药指征。抽查病例中部分患者用药疗程偏长，比如：患者术后恢复良好，自由进食，但仍继续使用注射用奥美拉唑至出院。合理预防性使用质子泵抑制剂第17页不合理现象3.给药频次欠合理预防使用注射用质子泵抑制剂无对应指征天天给药2次.PPIs普通每日给药1次。只有老年患者肝功效异常或大量失血造成PPIs丢失时可补充给药1次。对于满足预防需要qd给药即可，但若是诸如危及生命严重创伤、重大手术后且含有SU高危原因患者等需要马上将胃内pH值维持在4甚至在6以上则能够bid给药。合理预防性使用质子泵抑制剂第18页不合理现象4.药品剂型选择不合理

PPIs只有在口服治疗效果不佳或是危重症患者不宜口服才采取静脉给药。抽查病例中，注射剂应用显著多于口服剂，医师应依据患者病情选择适当剂型。比如：“脑梗死、高血压”高龄患者可自由进食，病例中应用注射用泮托拉唑预防应激性溃疡，提议可应用口服制剂给药。合理预防性使用质子泵抑制剂第19页不合理现象5.溶媒选择不妥药品名称（注射剂）溶媒奥美拉唑（洛赛克）专用溶媒奥美拉唑（奥西康）专用溶媒,0.9%NS或5%GS100ml埃索美拉唑0.9%NS100ml/5ml兰索拉唑0.9%NS100ml泮托拉唑0.9%NS100ml合理预防性使用质子泵抑制剂第20页质子泵抑制剂滥用危害合理预防性使用质子泵抑制剂第21页滥用危害1.骨质疏松及骨折质子泵抑制剂抑酸作用会造成肠道钙吸收障碍、从而打破钙在骨骼内稳定状态，长久使用可引发整个机体钙失衡，由此提升骨质疏松和骨折发生率。合理预防性使用质子泵抑制剂第22页滥用危害2.铁缺乏铁盐必须在胃酸作用下解离成可溶性铁离子后才能被吸收。质子泵抑制剂抑制胃酸，患者长久高剂量使用后有机铁和无机铁在十二直肠吸收都会降低，可能造成缺铁性贫血。合理预防性使用质子泵抑制剂第23页滥用危害3.维生素B12缺乏食物中维生素B12

需经胃酸及胃蛋白酶蛋白水解作用才能与食物蛋白分离，游离出来维生素B12与R蛋白及内因子结合并在抵达回肠末端后被吸收。质子泵抑制剂会降低胃内酸度，可造成食物中维生素B12

吸收降低。尤其要注意在老年患者中或长久大剂量使用时会出现维生素B12

吸收降低。合理预防性使用质子泵抑制剂第24页滥用危害4.影响维生素C吸收质子泵抑制剂所致高pH环境会降低维生素C稳定性，从而降低胃液中维生素C浓度。含有抗氧化作用维生素C降低将造成胃液中亚硝酸盐水平升高。合理预防性使用质子泵抑制剂第25页滥用危害5.与CDAD关系难辨梭状芽胞杆菌造成医院取得性感染性腹泻是因为过分使用抗生素引发，但近年来研究发觉，质子泵抑制剂使用与难辨梭状芽胞杆菌感染也存在一定关系。使用质子泵抑制剂患者CDAD发生率提升了65%。合理预防性使用质子泵抑制剂第26页滥用危害6.肺部感染质子泵抑制剂抑酸作用会造成胃内pH升高，使经口摄入病原体易定植于胃内，造成胃内细菌过分生长。带菌胃液反流还可继发性地造成咽部细菌定植。当咽部分泌物或反流到咽部胃液被误吸时，所含细菌就可能进入下呼吸道繁殖、引发肺炎。合理预防性使用质子泵抑制剂第27页滥用危害7.与氯吡格雷相互作用

质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用机制与它们均经细胞色素P450酶代谢相关。质子泵抑制剂可竞争性地抑制CYP2C19同功酶活性，从而降低氯吡格雷血药浓度，使其抑制血小板聚集能力下降，造成缺血性心血管事件发生率升高。奥美拉唑、兰索拉唑或雷贝拉唑会使心肌梗死复发风险显著提升，而不抑制CYP2C19同功酶泮托拉唑却与因再次心肌梗死而入院风险无关。合理预防性使用质子泵抑制剂第28页滥用危害8.与萎缩性胃炎