肿瘤登记报告工作规范专家讲座

山东省肿瘤登记汇报工作规范山东省疾病预防控制中心-04肿瘤登记报告工作规范第1页主要内容一、背景二、汇报病种三、汇报对象四、机构职责五、汇报程序六、漏报调查七、肿瘤病例结局随访八、资料及信息管理九、质量控制十、考评和评价肿瘤登记报告工作规范第2页一、背景（1）肿瘤是严重威胁本省居民生命和健康主要疾病之一。做好肿瘤登记汇报工作对了解本省肿瘤发病特点，指导全省肿瘤防治工作含有主要意义。全国第三次居民死亡原因抽样调查结果表明，癌症是我国第二位死亡原因，死亡率为136/10万，占死亡总数22.3%，和上世纪70年代（74/10万）和90年代（108/10万）两次死因调查相比较，癌症死亡率分别上升了83.1%和25.5%。山东省第三次死因调查肿瘤粗死亡率为169.60/10万，肿瘤死亡占全部死因25.97%。肿瘤登记报告工作规范第3页山东省不一样年代主要死因死亡组成及位次死因类别1970-1974年

1990-1992年-组成(%)位次组成(%)位次组成(%)位次心脑血管疾病19.7129.92140.971呼吸系统疾病19.08222.91213.463传染病12.2732.5671.029肿瘤11.46418.75325.972消化系疾病8.8253.2951.36伤害5.85612.35410.294围生期疾病5.7372.9960.9410精神神经系统疾病1.981.3881.118泌尿生殖系疾病1.8791.0191.147内分泌、营养及代谢性疾病0.76100.87101.785肿瘤登记报告工作规范第4页一、背景（2）《中国癌症预防与控制规划纲要（-）》（卫疾控发[]352号）《山东省落实实施<中国癌症预防与控制规划纲要（-）>意见》（鲁卫疾控发[]12号）《关于做好肿瘤随访登记工作通知》鲁卫疾控字[]122号关于印发《山东省肿瘤随访登记工作规范（试行）》通知鲁卫疾控字[]73号肿瘤登记报告工作规范第5页二、汇报病种

本规范所指肿瘤系按国际疾病分类第十版（ICD-10）所要求全部恶性肿瘤（C00-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。肿瘤登记报告工作规范第6页三、汇报对象凡属山东省户籍、并经各级医疗机构诊治属于本规范所列肿瘤病例均为随访登记对象：（一）经过各种诊疗技术确诊肿瘤病例。（如病理组织学、细胞学、手术及其它专门检验（CT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊疗，或临床诊疗（排除其它疾病）；（二）原发肿瘤漏报复发、转移病例；（三）因肿瘤死亡病例。肿瘤登记报告工作规范第7页三、汇报对象（四）填报要求1.凡含有山东省户籍，在门诊、病房或经过健康体检、疾病普查等方式发觉，经临床或病理、X线、CT等检验确诊当年新发病例，均应填写居民肿瘤病例汇报卡。2.对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予补报，并需查对原发部位及首次诊疗日期。3.若同一患者先后出现两次原发癌，需分别填报。4.每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。5.汇报卡填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得缺项，漏项。肿瘤登记报告工作规范第8页四、机构职责（1）省卫生厅是全省肿瘤随访登记工作主管部门，负责省级肿瘤登记点设置、审核和考评评价。各市、县（市、区）卫生行政部门负责辖区内肿瘤随访登记汇报工作组织管理，对辖区肿瘤登记点进行日常管理。肿瘤登记报告工作规范第9页四、机构职责（2）省病预防控制中心是全省肿瘤随访登记工作技术指导机构，下设省级肿瘤登记处（下简称“登记处”），负责全省肿瘤登记汇报工作技术指导、人员培训、质量控制和评价工作。各市（县、区）疾病预防控制中心（或各级卫生行政部门指定工作挂靠单位）应成立各级登记处并明确肿瘤随访登记工作责任科室和责任人，负责辖区内肿瘤登记汇报工作组织实施、技术指导、人员培训、质量控制和评价工作。肿瘤登记报告工作规范第10页四、机构职责（3）全省各级各类医疗机构为肿瘤汇报责任单位，包含省部属医院、教学医院、部队医院、专科医院（肿瘤、结核、传染、妇幼、儿童医院）、企业职员医院、乡镇卫生院、小区卫生服务中心、村卫生室、小区卫生服务站。各级各类医疗机构按属地管理标准，接收属地卫生行政部门和肿瘤登记处业务指导、培训、督导和考评。肿瘤登记报告工作规范第11页四、机构职责（4）各级肿瘤登记处、责任汇报单位应建立肿瘤登记汇报管理制度、保密制度和工作流程，明确分管领导和责任人负责肿瘤登记汇报工作内部管理。肿瘤登记报告工作规范第12页五、汇报程序（1）肿瘤登记汇报工作实施“一卡”（《山东省居民肿瘤病例汇报卡》，以下简称《肿瘤卡》，见附件1）、“一册”（《山东省肿瘤发病登记册》），以下简称《登记册》，见附件2）登记汇报制度。肿瘤登记报告工作规范第13页肿瘤登记报告工作规范第14页肿瘤登记报告工作规范第15页五、汇报程序（2）肿瘤责任汇报单位应按以下要求进行病例登记汇报：（一）门诊和住院医生对确诊肿瘤病例，填写《肿瘤卡》和《登记册》；对于本省户籍人口在外省确诊但未汇报、前来本医院进行诊治肿瘤病例，也要填写《肿瘤卡》和《登记册》。对已报出病例，应在其门诊或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊疗已报”印章。（二）医技科室（包含病理、CT/MRI、放射、B超/彩超、内窥镜、血检中心）和病案室等部门均应设置《登记册》，及时统计所在部门肿瘤病例诊疗相关信息。肿瘤登记报告工作规范第16页五、汇报程序（3）（三）各责任汇报单位应落实详细部门，负责及时搜集本单位门诊和住院医生填报《肿瘤卡》以及临床科室、医技科室和病案室填报《登记册》，对本院上报肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重，并在收到卡片7日内经过山东省慢性病信息监测网络版系统上报（系统网址为：联通用户:8081,电信用户54:81），肿瘤登记卡右上角卡片编号由网络版系统自动生成后誊录在卡片右上角编号位置。在每个月10日前（国定假日顺延）将上月纸质《肿瘤卡》送交当地肿瘤登记处。肿瘤登记报告工作规范第17页五、汇报程序（4）（四）乡镇卫生院和小区卫生服务中心除按以上要求填报《肿瘤卡》和《登记册》外，还需每个月搜集所辖村卫生所或小区卫生服务站医生上报《肿瘤卡》，由专员进行信息核实、补充、整理和剔重后填入本院或本中心《登记册》中，并在收到卡片7日内审核并经过山东省慢性病信息监测网络版系统上报，卡片编号同前，在每个月10日前（国定假日顺延）将上月纸质《肿瘤卡》送交当地肿瘤登记处。肿瘤登记报告工作规范第18页五、汇报程序（5）（五）村卫生所或小区卫生服务站医生每个月应主动搜集确认本村或小区中新发或已死亡肿瘤病例，并负责填写《登记册》，于每个月5日前（国定假日顺延）上报上级乡镇卫生院或小区卫生服务中心。肿瘤登记报告工作规范第19页五、汇报程序（6）各市（县、区）登记处每个月应将辖区内居民死因监测系统中肿瘤死亡病例信息与肿瘤登记软件或数据库中信息进行比对，发觉未汇报肿瘤死亡病例后，应及时将漏报信息反馈至病例户籍或常住地址所属乡镇卫生院或小区卫生服务中心，由其指派对应村卫生所或小区卫生服务站医生进行信息核实、补充和完善，按肿瘤死亡补发病病例要求填报《肿瘤卡》和《登记册》，并及时上报当地登记处。肿瘤登记报告工作规范第20页五、汇报程序（7）各市（县、区）登记处负责当地域肿瘤登记汇报相关信息反馈和数据管理工作。要明确专员，对辖区内医疗机构上报《肿瘤卡》进行审核、订正和查重，并对数据库进行经常性维护和管理，定时导出备份数据。每年3月初各肿瘤登记处应将上一年度当地肿瘤登记汇报数据库进行整理、剔重和逻辑清洗，审核确认无误后，连同上一年度人口数据、年度工作总结（包含肿瘤随访和漏报调查工作情况）与3月31号之前报送至省登记处和当地卫生行政部门，以备开展对上一年度肿瘤登记汇报数据质量评审工作。肿瘤登记报告工作规范第21页五、汇报程序（8）省登记处于每年4月收到各市（县、区）登记处发来上一年度肿瘤登记汇报数据库后，应及时进行数据整理、统计分析和质量评价，撰写工作汇报，每年召开上一年度全省肿瘤登记汇报数据质量评审会，对各市（县、区）相关工作情况进行分析、总结和评价，并制订下一年度全省肿瘤登记汇报工作计划。肿瘤登记报告工作规范第22页六、漏报调查肿瘤登记漏报调查由县（区）级肿瘤登记处组织实施，每年最少进行一次，可在当年第四季度或第二年第一季度进行，数据上报须于3月31日前完成。肿瘤登记报告工作规范第23页1、医疗机构漏报调查。抽取辖区内1家县级或县级以上医疗机构，分别查阅1、4、7、10月份各科室门诊登记簿、住院登记簿及病理、检验、放射、超声波、放射性核素等部门诊疗及检验统计，确定全部就诊肿瘤病例并填写肿瘤登记漏报调查表，与上报肿瘤发病登记数据库逐一进行查对，计算漏报率。肿瘤登记报告工作规范第24页2、人群漏报调查。随机抽取辖区内1个乡镇所辖6个行政村，经过问询村医或村委会相关人员，确定当年调查村全部新发肿瘤病例并填写肿瘤登记漏报调查表，与上报肿瘤发病监测数据库逐一进行查对。计算漏报率。肿瘤登记报告工作规范第25页七、肿瘤病例结局随访（1）肿瘤病例随访调查由县（区）级肿瘤登记处组织实施，每年最少进行一次，可在当年第四季度或第二年第一季度进行，数据上报须于3月31日前完成。乡镇卫生院和小区卫生服务中心负责将将随访结果及时录入到系统中。肿瘤登记报告工作规范第26页县（区）级肿瘤登记处提供各乡镇肿瘤登记数据库中登记全部现患肿瘤病例信息，由乡镇卫生院（小区卫生服务中心）肿瘤登记人员及村医进行肿瘤现患病例结局随访，补充患者死亡日期和死亡原因等信息，将随访结果填入肿瘤发病登记随访表，随访发觉已死亡者由肿瘤登记处找到原《居民肿瘤病例汇报卡》，将死亡日期及死亡原因填入卡片中，并更新录入到系统中。将已死亡者卡片左上角沿虚线剪下方便区分卡片。七、肿瘤病例结局随访（2）肿瘤登记报告工作规范第27页八、资料及信息管理（一）经过审核《肿瘤卡》统一由各市（县、区）登记处长久妥善保留。（二）肿瘤数据库信息存放应采取在不一样方式或设备进行双备份，以防各种原因造成数据库损坏或丢失。（三）山东全省范围肿瘤统计数据及相关信息由省卫生厅统一公布，各市（县、区）卫生行政部门可公布辖区内相关信息。（四）全省各级各类肿瘤责任登记汇报单位及相关研究机构在其业务范围内需要利用本市（县、区）或全省肿瘤登记汇报信息，依据信息包括人群范围，向对应卫生行政部门申请，经同意后方可使用。肿瘤登记报告工作规范第28页九、质量控制质量控制贯通肿瘤登记工作全过程。肿瘤登记处应按照本身特点，在工作各方面、各步骤制订工作规范和质量控制程序，并严格执行。肿瘤登记报告工作规范第29页（一）质量控制要求1、要求肿瘤登记资料完整。即指项目完整、数量完整，杜绝漏报。漏报调查每年应最少进行一次。2、要求基本项目齐全不漏。除了各项基本填报项目应齐全不漏外，对更正诊疗病例要及时表达更正诊疗及依据；死亡病例须再报死亡日期等信息。肿瘤登记报告工作规范第30页3、要求肿瘤登记信息准确。要注意防止重报、多报、误报。不马虎潦草，也不弄虚作假。4、要求肿瘤登记汇报及时。要求各汇报单位（（医院、乡镇卫生所等）肿瘤医生将肿瘤月报每个月10号前送至肿瘤登记处。每年在3月底前将上年度内肿瘤发生（死亡）病例全部报出，以进行汇总分析。肿瘤登记报告工作规范第31页（二）质量控制指标

肿瘤登记资料完整、准确性，使用以下指标进行评价：1、各类诊疗依据所占百分比，尤其是病理组织学诊疗所占百分比：病理组织学诊疗可靠性最高（包含血骨髓片、细胞学检验），其次是试验室诊疗、放射学诊疗（X线、CT、B超等），单纯临床诊疗是极少。2、各类诊疗单位所占百分比：分乡（镇）、区、县市级、地域级、省级，省级医院诊疗百分比越高，可靠性越好。肿瘤登记报告工作规范第32页3、依据由死亡补发病病例数（DCO）与登记总发病数百分比：如大于15%，说明登记汇报全方面性很差。4、同期登记发病与死亡数之比：除非某一部位肿瘤发病率快速下降，普通来说，在县市级水平上，同地、同期登记肿瘤新发病数不应低于肿瘤死亡数。5、部位不明所占百分比：假如这一百分比高，说明登记资料质量差，反应病人可能未得到期良好诊治或填写汇报草率，等等。肿瘤登记报告工作规范第33页6、趋势稳定：同一地域肿瘤逐年发病死亡率是否基本稳定，不应出现骤升或骤降现象，骤然下降往往表明汇报全方面性出现问题。各乡镇卫生所（医院）每年要利用上述指标，并结合日常登记工作（是否漏报，填写汇报是否正确）来评价本身登记资料质量。肿瘤登记报告工作规范第34页1. 定性指标。（1） 有肿瘤登记技术和实施方案。（2） 有相关工作计划、要求和实施细则。（3） 有技术培训计划和实施方案。（4） 落实人员配置和基础设备。（5） 覆盖所辖全部户籍人口和辖区有肿瘤诊疗能力二级以上医院。