心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理

关于心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理第1页，共59页，2023年，2月20日，星期四2目前整个医疗状况分析中国近年来的剖宫产率骤升37-60%心脏病的孕产妇机率增加心脏病孕产妇风险、死亡率7-10％社会医疗环境恶劣人们观点与理念扭曲：选时辰，，，麻醉医生的风险与无奈：手术很简单，拿出孩子很快的，，，，而主要麻醉危险，，，，第2页，共59页，2023年，2月20日，星期四3麻醉医生之困惑与无奈安全质量效益第3页，共59页，2023年，2月20日，星期四4心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人最严重的或致死的因素及环节？麻醉管理在此类病人中的要求及关键麻醉方法的选择与心功能状态关系围术期麻醉医生应该掌握第4页，共59页，2023年，2月20日，星期四5孕妇患有心脏疾病种类产妇死亡的三大原因妊娠合并心脏病妊娠高血压综合征产后出血合并风湿性心脏病最常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，在中国孕产妇死亡占第二位第5页，共59页，2023年，2月20日，星期四6孕妇患有心脏疾病种类风湿性心脏病：主要二尖瓣病变为多见先天性心脏病：房、室缺、PDA等心肌病：主要是心肌炎、特发、肥厚心肌病等妊娠期综合征伴发高血压等：先兆子痫第6页，共59页，2023年，2月20日，星期四7各类心脏病的共同点心脏瓣膜病变：通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和/或压力）负荷异常；进一步发展而导致心输出量下降先天类：心脏血液流出通道口异常及后期导致肺高压、心肌收缩力降低心肌病：心肌收缩力和心脏起搏点异常缺血性心脏病：氧供需失衡

机体（麻醉医生）：通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量第7页，共59页，2023年，2月20日，星期四8妊娠不同时期孕妇生理病理变化

与自身特点第8页，共59页，2023年，2月20日，星期四9妊娠不同时期孕妇自身特点CO:10-12W升高;20-24W达高峰，增加30-40%;产后2W恢复心跳速度:10次/min血容量:6-10W增加，32-34W达高峰，增长30-50%,RBC增长18%，血浆量增长50%左右,形成“生理性贫血”氧消耗量增加20%；子宫增大致横隔抬高-RV压力增加－加重心脏负担第9页，共59页，2023年，2月20日，星期四10妊娠不同时期孕妇自身特点循环血量增加体循环阻力增加肺阻力增加心脏做功增加心脏能量及氧消耗增加每次宫缩300-500m1血液进人血循环，每次宫缩增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累积增加40%-60%第10页，共59页，2023年，2月20日，星期四11妊娠不同时期孕妇自身特点宫缩疼痛刺激下！！！第11页，共59页，2023年，2月20日，星期四12妊娠不同时期孕妇心肌缺血第12页，共59页，2023年，2月20日，星期四13妊娠不同时期孕妇心脏AF第13页，共59页，2023年，2月20日，星期四14妊娠不同时期孕妇心律失常第14页，共59页，2023年，2月20日，星期四15风险评估第15页，共59页，2023年，2月20日，星期四16风险评估了解病史：休息、活动病情发展：药物干预情况相应检查：超声、胸片、听诊、造影等目前孕妇身体状态需要进一步检查评估目前孕妇综合耐受与危险性心功能、ASA分级、METs值第16页，共59页，2023年，2月20日，星期四17Fiveriskfactors252completedpregnanciesinpatientswithcardiacdiseasePriorcardiacevents:heartfailure,transientischaemicattackorstrokePriorarrhythmias:symptomaticbrady-ortachy-arrhythmiarequiringtherapyNewYorkfunctional>classIIorthepresenceofcyanosis.Valvularoroutflowtractobstruction(aorticvalveareaoflessthan1.5cm2ormitralvalveareaoflessthan2cm2.Leftventricularoutflowtractpressuregradientofmorethan30mmHgEF<40%第17页，共59页，2023年，2月20日，星期四18Fiveriskindexpredictiveofpoormaternalandfetaloutcome:PriorcardiaceventPoorNYHAfunctionalclassorcyanosisLeftheartobstructionSystemicventriculardysfunctionlowerAPGARscoresandlowerbirthweightSubhamayGhosh.AnestheticManagementforCesareanDeliveryinaPatientwithSevereAorticStenosisandSevereObesity.OBESSURG(2011)第18页，共59页，2023年，2月20日，星期四19Classificationofvalvularheartlesionsaccordingtomaternal,fetalandneonatalrisk

LowmaternalandfetalriskHighmaternalandfetalriskHighmaternalriskHighneonatalrisk主动脉瓣狭窄(<50mmHg)左室功能正常严重主动脉狭窄和/或全身病变LVEF<40%)母亲年龄<20yror>35yr主动脉瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常主动脉瓣返流NYHAclassIIIorIV既往有心衰整个妊娠期间抗凝治疗二尖瓣返流NYHAclassIorII；左室功能正常二尖瓣返流NYHAclassIIIorIVsymptoms既往有晕厥；心衰；卒中妊娠期吸烟史二尖瓣轻中度狭窄>1.5cm2,gradient<5mmHg)无PH二尖瓣狭窄NYHAclassII,III,orIVsymptoms

复杂妊娠二尖瓣脱垂和/或轻度返流左心室功能正常主动脉瓣、二尖瓣等导致肺动脉高压>75%ofsystemicpressures

轻中度肺动脉瓣狭窄主动脉瓣、二尖瓣等导致,(EF<40%)母体紫绀；(NYHAclassIIIorIV)

Table1:ModifiedfromReimoldandRutherford11第19页，共59页，2023年，2月20日，星期四20表1体能状态评估1MET能在室内活动，生活自理，每小时3.2～4.8km速度走1～2街区4MET*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8km4METS能上一楼或上小山坡，以每小时6.4km速度平地行走或每小时走6.4km.能短距离跑步或干重活，（拖地板或搬家具等），能参加中等度体育活动（打高尔夫、保龄球、双打网球及打棒球等）。10METS参加较强的运动（游泳、单打网球、打篮球、踢足球、或滑雪等）*心脏患者施行非心脏手术＜4MET，则患者耐受力差，手术危险性较大，＞4METS，则临床危险性较少第20页，共59页，2023年，2月20日，星期四21安静、坐位时能量消耗为基础，表达各种活动时对能量代谢水平1MET=VO23.5ml/kg/min

<5METS---65岁以下的患者预后不良

5METS----日常活动受限，急性心梗恢复

10METS---正常健康水平

13METS---即使运动试验阳性，预后仍然良好

18METS---有氧运动员

22METS---高水平运动员

代谢当量的判断意义第21页，共59页，2023年，2月20日，星期四22代谢当量的判断意义

MET量化心衰病人的心功能分级标准

心功能-------------------------代谢当量

Ⅰ级：-------------------------≥7

Ⅱ级：-------------------------≥5，＜7

Ⅲ级：-------------------------≥2，＜5

Ⅳ级：-------------------------＜2

ElkayamU,etal.Cardiacevaluationduringpregnancy.In:ElkayamU,GleicherN(eds).CardiacProblemsinPregnancy.3rded.NewYork:Wiley-Liss;1998:pp39-53第22页，共59页，2023年，2月20日，星期四23二尖瓣口面积：正常成人二尖瓣口面积 4-6cm2轻度狭窄 1.5-2.0cm2中度狭窄 1.0-1.5cm2重度狭窄 <1.0cm2左房容量负荷增加左室容量负荷不足二尖瓣狭窄的主要问题第23页，共59页，2023年，2月20日，星期四24二尖瓣狭窄严重程度分级及对妊娠的耐受情况见表第24页，共59页，2023年，2月20日，星期四25二尖瓣狭窄的主要问题

第25页，共59页，2023年，2月20日，星期四26二尖瓣关闭不全第26页，共59页，2023年，2月20日，星期四27二尖瓣狭窄病理生理改变第27页，共59页，2023年，2月20日，星期四28二尖瓣狭窄病理生理改变

左房容量负荷增加和左房压力增加肺循环回流受阻

LAP 18mmHg 肺瘀血

LAP 25-30mmHg肺水肿肺循环高压 肺静脉高压 被动性肺动脉压升高 肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚 慢性肺动脉高压 右室肥厚扩大第28页，共59页，2023年，2月20日，星期四29心功能疲劳胸痛心悸声嘶喉返神经受压所致 扩大的左房 增粗的肺动脉凝血功能凝血功能亢进 左房血栓患者多见凝血功能下降 右心衰致肝瘀血二尖瓣狭窄病理生理改变第29页，共59页，2023年，2月20日，星期四30

术前评估－术前用药情况强心药血管活性药抗心律失常药利尿药钾剂第30页，共59页，2023年，2月20日，星期四31

A. 维持充足的血容量

B. 避免心动过速

C. 避免加重肺循环高压

麻醉管理第31页，共59页，2023年，2月20日，星期四32

瓣膜/先天性心脏病围术期麻醉管理的原则避免加重已经异常的容量和/或压力负荷利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量尽可能减少并发症的发生第32页，共59页，2023年，2月20日，星期四33心肌病围术期麻醉管理的原则

维持有效起搏点保证一定的心排量备好异常心率处理方案维护氧供需平衡第33页，共59页，2023年，2月20日，星期四34缺血性心脏病围术期麻醉管理的原则

了解心脏供血实情维持氧供需平衡确保氧供，减少氧耗备好提供心肌氧供方案第34页，共59页，2023年，2月20日，星期四35原则：心功能状态及产科情况 术前控制心室率、最大限度维持有效心排量；术中：维持循环稳定、满足脏器氧供术毕：结合产科分娩后的生理病理特点进行调整与处理；

关键：围术期急性心衰、肺水肿、低氧血症、胎儿窒息、、、、、

多学科协助：麻醉、产科、心脏、新生儿科医师共同配合

麻醉方法与选择第35页，共59页，2023年，2月20日，星期四36麻醉方法的选择首选连续硬膜外麻醉(L1-2)硬膜外麻醉的益处：(1)有效控制术中室率(2)降低左心室后负荷增加CO，降低LAP,减轻肺淤血，改善氧合(3)避免全身麻醉对心肌的抑制(4)用于术后镇痛,降低术后心衰危险第36页，共59页，2023年，2月20日，星期四37麻醉方法与选择690例妊娠合并心脏病，482例阴道分娩，8例临产时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产205例无死亡首推连续硬膜外麻醉优点：镇痛效果好肌肉松弛不影响子宫胎盘的血流量不加重心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使回心血量减少，避免心衰

第37页，共59页，2023年，2月20日，星期四38首推连续硬膜外麻醉

缺点：端坐呼吸体位全身水肿超体重－穿刺成功率低妊娠特点致麻醉平面难以控制血压与氧合掌控操作过程病情变化坐位优于侧卧位

第38页，共59页，2023年，2月20日，星期四39麻醉方法与选择－全身麻醉

静脉麻醉：先天性心脏病，尤其不能采用吸入麻醉病人，如心脏功能差和肺血流少的发绀型先天性心脏病病人常用的药物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺酮、吗啡、依托咪酯吸入麻醉：抑制心肌，降低心排出量，使心室排空能力受限。心功能差或疾病严重的病人，不应使用吸入麻醉麻醉诱导肌松药：一般不透过胎盘，考虑起效、持续时间及代谢、肝肾功能、低蛋白血症、贫血等因素司考林、顺式阿曲库铵等第39页，共59页，2023年，2月20日，星期四40全身麻醉的步骤1.诱导前1h口服抗酸药，西咪替丁2.产妇左侧倾斜30°3.诱导前充分给氧（流量大于6L/min）4.手术各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间5.静脉麻醉诱导(丙泊酚,维库溴铵)最好不要用麻醉性镇痛药6.避免过度通气7.胎儿取出后，立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药

吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩第40页，共59页，2023年，2月20日，星期四41妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性心肌病、先天性心脏病等麻醉方式的选择需要考虑三方面：

1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月

2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇的心功能有抑制作用

3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状第41页，共59页，2023年，2月20日，星期四42心衰患者低血压处理如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据CVP及PAWP适当补液如硬膜外麻醉：局麻药中加入适当血管活性药物术中应持续面罩吸氧，并准备插管静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平MS等腹部沙袋、下肢止血带第42页，共59页，2023年，2月20日，星期四43术中管理－稳定血液动力学避免有下列作用的药物 引起心动过速 增加肺血管阻力 降低前负荷 抑制心肌收缩力积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤 尽量维持窦性心律术中做好新生儿抢救准备第43页，共59页，2023年，2月20日，星期四44高碳酸血症低氧血症任何可引起肺血管收缩的药物疼痛诱发交感兴奋：PECA、PICA避免诱发肺循环压力增高的因素第44页，共59页，2023年，2月20日，星期四45术后治疗－心脏方面积极纠正预防心衰，改善心肌收缩力，常需用正性肌力药物: 虽然肺血管阻力、PAP和LAP下降，CO增加降低重症肺动脉高压用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷 硝普钠 硝酸甘油

NO主动脉内气囊反搏(IABP)第45页，共59页，2023年，2月20日，星期四46

术后心衰、电解质、低蛋白血症等－管理关键强心药血管活性药抗心律失常药利尿药钾剂输血白蛋白第46页，共59页，2023年，2月20日，星期四47心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？－取决于心功能状态及产科情况－剖宫产心脏疾病孕