肾功能不全专题培训专家讲座

第十八章肾功效不全

肾功能不全专题培训第1页经典病例

患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、重复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。患肾炎后重复眼睑浮肿。6年来排尿天天10余次，夜尿4-5次，ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更显著，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐步加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。

T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.491012/L、Hb47g/L，WBC9.6109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检验：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。

肾功能不全专题培训第2页学习目标1、掌握急性肾功效衰竭（ARF）、功效性急性肾功效衰竭、肾性骨营养不良概念。2、掌握少尿型急性肾功效衰竭发病机制及少尿期代谢紊乱。3、熟悉急性肾功效衰竭病因与类型，少尿型急性肾功效衰竭发病过程。4、熟悉慢性肾功效衰竭（CRF）概念、机体功效代谢改变发生机制。5、了解尿毒症概念、功效代谢改变及其机制。6、了解急性肾功效衰竭、慢性肾功效衰竭与尿毒症防治病理生理基础。肾功能不全专题培训第3页急性肾功效衰竭1慢性肾功效衰竭2尿毒症3目录概述0肾功能不全专题培训第4页肾脏功效？肾功能不全专题培训第5页概述（introduction）

肾脏生理功效

排泄代谢产物

排酸保碱

保持内环境恒定

泌尿

内分泌功效

分泌内分泌激素

灭活内分泌激素

调整正常功效代谢

促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素

1,25-二羟D3

前列腺素肾素调整功效水电解质、酸碱平衡；肾功能不全专题培训第6页肾功能不全专题培训第7页

肾功效不全（renalinsufficiency）

各种原因引发肾脏泌尿功效障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功效障碍病理过程。

肾功效衰竭(renalfailure)肾功能不全专题培训第8页肾功效不全分类急性肾功效衰竭Acuterenalfailure慢性肾功效衰竭Chronicrenalfailure

尿毒症Uremia肾功能不全专题培训第9页第一节急性肾衰竭◆

急性肾功效衰竭(acuterenalfailure,ARF)

各种病因引发双侧肾脏在短期内泌尿功效急剧降低，造成机体内环境出现严重紊乱病理过程。主要表现为尿量和尿成份改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。GFR降低是发生急性肾衰中心步骤少尿型和非少尿型肾功能不全专题培训第10页一、病因和分类◆肾前性

病因：肾血流量下降

◆肾性

病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐<20◆肾后性

病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症肾功能不全专题培训第11页(一)肾前性急性肾功效衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功效衰竭(功效性肾衰)概念肾功能不全专题培训第12页因为失血、脱水、创伤、感染、心衰及错用血管收缩药等原因，引发有效循环血量降低和肾血管强烈收缩，造成肾血流灌流量和GRF显著降低，出现尿量降低和氮质血症等，但肾小管功效尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故称功效性急性肾功效衰竭。功效性急性肾衰概念肾功能不全专题培训第13页病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.

特点：尿少，比重高，滲透压高尿钠浓度低尿/血肌酐比值高﹥40

尿蛋白（-）尿沉渣（-）甘露醇利尿，效果显著。

肾功能不全专题培训第14页肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功效衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功效衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死

肾实质损害肾功能不全专题培训第15页病因：

1、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）

急性肾小球肾炎狼疮性肾炎血管炎及血栓性微血管病引发肾小球损伤间质性肾炎严重感染败血症移植排异药品过敏恶性肿瘤血栓形成栓子动脉粥样硬化斑块脱落

ATN是肾性急性肾功效不全最主要、最常见一个类型，约占肾性急性肾功效不全80％左右，狭义急性肾功效不全即指急性肾小管坏死。肾功能不全专题培训第16页ATN病因

（1）肾脏缺血和再灌注损伤（2）肾中毒外源性毒物内源性毒物金属、抗生素、肿瘤化疗药品、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒肌红蛋白血红蛋白尿酸肾功能不全专题培训第17页正常肾与HgCL2中毒肾皮质之比较（200×）正常HgCl2中毒肾小球肾小管肾功能不全专题培训第18页正常中毒正常肾与HgCL2中毒肾髓质之比较（200×）肾功能不全专题培训第19页

特点尿比重低，滲透压低尿钠浓度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣管型，细胞碎片甘露醇利尿，效果不显著。肾功能不全专题培训第20页肾功能不全专题培训第21页(三)肾后性急性肾功效衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道尿路急性梗阻病因

泌尿道周围肿物压迫，结石；前列腺病变。特点膀胱以上梗阻：双侧早期无肾实质受损；解除梗阻，肾功效恢复；长久梗阻，肾皮质萎缩。肾功能不全专题培训第22页二、发病机制中心步骤：肾小球滤过率↓肾功能不全专题培训第23页（一）肾血流动力学异常1、肾血流量急剧降低（肾缺血）①肾灌注压降低肾血流本身调整

GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流超出本身调整肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾功能不全专题培训第24页②肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管担心素系统激活前列腺素↓ET↑③肾血管阻塞A肾血管内皮细胞肿胀B肾血管内凝血肾功能不全专题培训第25页内皮细胞血流正常肾功能不全专题培训第26页内皮细胞肿胀血流降低急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集肾功能不全专题培训第27页2.肾内血流重分布（1）肾皮质缺血（2）肾髓质充血肾功能不全专题培训第28页（二）肾小管原因◆肾小管阻塞◆原尿回漏1.形态改变2.功效受损肾功能不全专题培训第29页◆阻塞学说

坏死肾小管上皮脱落阻塞管腔肾功能不全专题培训第30页◆原尿回漏学说

原尿由损伤肾小管上皮间隙渗透细胞间质肾功能不全专题培训第31页原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿肾功能不全专题培训第32页尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图肾功能不全专题培训第33页少尿发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流GFR↓少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压肾功能不全专题培训第34页少尿期多尿期恢复期少尿或无尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿改变氮质血症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒三、临床过程和功效、代谢改变少尿型病理过程肾功能不全专题培训第35页肾功能不全专题培训第36页两种急性肾衰少尿期尿液改变比较功效性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压mOsm/L>500<350尿钠mmol/L<20>40尿/血肌酐比>40:1<20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规甘露醇利尿效应正常佳各种管型和细胞差肾功能不全专题培训第37页少尿期－氮质血症少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水潴留高钾血症代谢性酸中毒体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高肾功能不全专题培训第38页少尿期－水钠潴留少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒水肿低钠血症细胞水肿肾功能不全专题培训第39页少尿期－高血钾症少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水潴留高钾血症代谢性酸中毒尿钾排出降低细胞内钾外释摄入钾过多肾功能不全专题培训第40页少尿期－代谢性酸中毒少尿期多尿期恢复期尿改变氮质血症水潴留高钾血症代谢性酸中毒肾排酸功效降低体内固定酸生成增多“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。肾功能不全专题培训第41页多尿期少尿期多尿期恢复期尿量400～6000ml/d可出现脱水、低钠肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管浓缩功效仍低下肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除渗透性利尿肾功能不全专题培训第42页恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功效恢复需要六个月到一年时间肾功能不全专题培训第43页非少尿型急性肾衰◆不表现出少尿或无尿◆

由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引发◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化主要特点：尿量不降低；尿比重低而固定，尿钠含量低；有氮质血症肾功能不全专题培训第44页非少尿型急性肾功能衰竭发病早期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴其它内环境稳乱机制：GFR↓程度不显著肾小管重吸收功效↓尿浓缩功效↓↓肾功能不全专题培训第45页非少尿型少尿型肾小管损伤泌尿功效病程并发症预后发病经过轻重轻重短长并发症少 并发症严重好 差无显著多尿期显著多尿期非少尿型和少尿型急性肾功效不全区分肾功能不全专题培训第46页(一)

治疗原发病(二)

对症治疗

严格控制入液量“量出为入”

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法四、防治病理生理基础肾功能不全专题培训第47页第三节慢性肾衰竭各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成:

代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功效障碍肾功能不全专题培训第48页一、病因①肾小球疾病②肾小管间质疾病③肾血管疾病④尿路慢性梗阻慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮慢性肾盂肾炎尿酸性肾病多囊肾肾结核放射性肾炎高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎肿瘤前列腺肥大尿路结石肾功能不全专题培训第49页病因死亡数

%慢性肾小球肾炎37864.4慢性肾盂肾炎8714.8高血压动脉硬化183.1肾结核294.9多囊肾162.7胶原病467.8糖尿病30.5遗传性肾炎30.5其它71.1总计587100肾功能不全专题培训第50页255075100内生肌酐去除率占正常值%临床表现肾功效不全肾功效衰竭尿毒症无症状期肾贮备功效降低二、慢性肾衰发展过程肾功能不全专题培训第51页CRF发病过程分期内生肌酐去除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现代偿期＞50（＞30%）＜178无，但肾脏贮备功效减低失代偿期肾功效不全期20～50（25%-30%）186～442内环境紊乱，轻度氮质血症贫血，乏力，食欲减退肾功效衰竭期10～20（20%-25%）451～707显著氮质血症，酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜10（＜20%）＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功效障碍肾功能不全专题培训第52页三、发病机制健存肾单位假说矫枉失衡假说肾小管细胞和间质细胞损伤假说肾功能不全专题培训第53页(一)健存肾单位学说(Intactnephronhypothesis)慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功效，称为健存肾单位(intactnephron)。肾功能不全专题培训第54页健存肾单位进行性降低肾脏疾病连续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大肾单位进行性降低肾功效代偿期早期健存肾单位血流动力学改变晚期肾小球硬化肾功效失代偿肾功能不全专题培训第55页（二）肾小管细胞和间质细胞损伤学说尿蛋白炎症介质细胞因子补体血管活性物质趋化因子生长因子细胞因子肾小管肥大萎缩间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞肾功能不全专题培训第56页矫枉失衡是指机体在对肾小球滤过率降低适应过程中，因代偿不全而发生新失衡，这种失衡使机体深入受到损害，可出现内分泌功效紊乱等改变。经典是钙磷代谢紊乱和肾性骨病。(三)矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)肾功能不全专题培训第57页GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)↑机体损害(失衡)(促进排泄)肾功能不全专题培训第58页矫枉失衡(trade-off)衰竭期：

GFR血磷PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH还有溶骨作用使大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松,转移性钙化等)功效不全期：GFR排磷血磷↑血钙继发性甲状旁腺功效亢进PTH抑制磷重吸收尿磷排出↑血磷维持正常肾功能不全专题培训第59页四、功效代谢改变(一)尿改变尿量:夜尿、多尿发展为少尿、无尿尿比重和渗透压尿液成份肾功能不全专题培训第60页慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功效受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量肾功能不全专题培训第61页2.尿比重和渗透压早期尿浓缩功效障碍稀释功效正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功效均丧失等渗尿晚期3.尿液成份蛋白尿血尿脓尿肾功能不全专题培训第62页(二)氮质血症肾功能不全专题培训第63页1）血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）：

BUN浓度与GFR改变相关，但并非反应肾功效敏感指标。

GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范围；

GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

与GFR呈反比函数关系肾功能不全专题培训第64页2）血浆肌酐（plasmacreatinine）:

与蛋白质摄入量无关，但早期也是一个不敏感指标。在临床上常计算肌酐去除率（creatinineclearancerate）来反应肾小球滤过率。能反应肾脏功效，尤其是仍具功效肾单位数目。肌酐去除率=（尿肌酐×每分钟尿量）/

血浆肌酐浓度肾功能不全专题培训第65页

CRF时，BUN与Pcr(肌酐)比较

GFRBUNPcr120ml/min8-10mg%1.0mg%6015-201.53030-404.01560-808.0521024.0肾功能不全专题培训第66页(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍：对钠水调整适应能力下降脱水（限制水摄入）水潴留（水摄入增加）肾功能不全专题培训第67页2.钠代谢障碍失钠机制:健存肾单位原尿流速加紧，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠重吸收肾保钠功效↓→Na+排出↑↑→“失盐性肾”

肾保钠功效↓+低盐（禁盐）→低钠

一些伴高血压CRI病人+高盐（补钠）→高钠→充血性心衰

故对这类病人应控制钠盐摄入肾功能不全专题培训第68页3.钾代谢障碍早：低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长久应用排钾利尿剂晚：高钾血症

①尿量降低②酸中毒③组织分解代谢增强④溶血⑤保钾利尿剂⑥摄入过多肾功能不全专题培训第69页4.

钙磷代谢障碍血磷↑

血钙↓

矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常肾功能不全专题培训第70页慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨肾功能不全专题培训第71页

血钙降低

①血磷升高②1，25-（OH）2-D3生成降低③血磷↑→肠道磷酸根↑→磷酸钙↑→肠道吸收钙↓④体内一些毒性物质滞留→小肠粘膜受损→钙吸收↓5.代谢性酸中毒1）GFR↓→酸性代谢产物↓2）继发性PTH↑→CA活性被抑制→泌H+和重吸收HCO3-↓3）肾小管上皮细胞产NH3→泌H+↓功效代谢障碍肾功能不全专题培训第72页（四）肾性高血压：肾实质病变引发高血压肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管担心素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压钠水潴留肾素分泌增多肾脏降压物质生成降低肾功能不全专题培训第73页

定义：是指CRF时，因为钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功效亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引发骨病，包含幼儿肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松，转移性钙化等。（五）肾性骨营养不良（renalosteodystrophy）肾功能不全专题培训第74页机制：1.高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺机能亢进2.维生素D3活化障碍3.酸中毒肾功能不全专题培训第75页肾性骨营养不良时骨质疏松（病理性骨折）

（举例：骑单车不小心碰撞老人，洗脸时拧毛巾后出现骨折）

肾功能不全专题培训第76页肾性骨营养不良时指关节钙结节形成

肾功能不全专题培训第77页肾性骨营养不良时动脉钙化肾功能不全专题培训第78页肾性骨营养不良时肺组织钙化

肾功能不全专题培训第79页（六）出血倾向（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第3因子释放血小板黏着和聚集功效减弱

促红细胞生成素降低

血中毒性物质蓄积

红细胞破坏增多

出血机制：

血小板功效障碍质变，非量变甲基胍→抑制RBC生成或溶血、出血肾功能不全专题培训第80页

ARF与CRF小结比较不一样点

ARFCRF病程短、急促长、迟缓尿量少多多少血钾高低低高临床表现泌尿功效紊乱为主内分泌功效紊乱为主预后很好差肾功能不全专题培训第81页第四节尿毒症尿毒症（uremia）概念急、慢性肾功效衰竭发展到最严重阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引发一系列自体中毒症状。是急性和慢性肾功效不全发展到最严重阶段肾功能不全专题培训第82页发病机制--尿毒症毒素作用

PTH

:是引发尿毒症主要毒素

胍类化合物:包含甲基胍、胍基琥珀酸尿素（与其代谢产物氰酸盐相关）多胺：氨基酸代谢产物中分子物质（分子量在500~5000之间）其它物质（肌酐、尿酸、酚类）

（一）起源与分类（二）常见尿毒症毒素肾功能不全专题培训第83页PTH↑骨盐溶解→肾性骨营养不良钙盐沉积皮肤和神经末梢→皮肤瘙痒胃泌素↑→胃酸↑→消化道溃疡↑钙进入神经轴突→周围神经损伤破坏血脑屏障→钙和铝沉积在脑→尿毒症痴呆软组织坏死蛋白质分解→氮质血症高脂血症贫血肾功能不全专题培训第84页瓜氨酸+门冬氨酸精氨酸鸟氨酸尿素胍基琥珀酸胍乙酸肌酸肌酐甲基胍+乙酸甲基胍+α氨基丁酸αδ-二氨基戊酸甘氨酸门冬氨酸产生胍基琥珀酸和甲基胍可能路径正常代谢路径尿毒症时异常代谢路径+肾功能不全专题培训第85页（－）神经系统：尿毒症性脑病、周围神经病变表现：大脑抑制早期晚期冷淡、疲乏、记忆力↓记忆力、判断力、定向力、计算力障碍，欣快感、抑郁感，妄想、幻觉→嗜睡、昏迷发生机制①毒性物质蓄积→神经细胞变性②电解质和酸碱平衡紊乱③肾性高血压→脑血管痉挛→脑缺血缺氧、毛细血管通透性↑→脑水肿功效代谢改变及其发病机制肾功能不全专题培训第86页（二）消化系统表现：厌食→恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡→消化道出血等消化系统症状是尿毒症患者最早出现和最突出症状可能机制尿素酶消化道排出尿素↑氨↑→胃粘膜→炎症、溃疡肾实质破坏→胃泌素灭活↓；PTH↑→胃泌素释放↑→胃泌素↑→胃酸↑→溃疡肾功能不全专题培训第87页主要表现为充血性心力衰竭、心律紊乱机制：钠水潴留→心力衰竭、肺水肿晚期可发生尿毒症性心包炎（三）心血管系统尿毒症毒性物质→心包→尿毒症性心包炎高血压、贫血、血管硬化；高血钾、低血钙、酸中毒、高脂血症加重肾功能不全专题培训第88页纤维性心包炎心包壁层已被剪去，心外膜(脏层)表面粗糙，覆以一层灰黄色渗出物，呈破絮状或条索状，分布大致均匀，似毛巾表面

肾功能不全专题培训第89页（四）呼吸系统

临床表现：尿毒症酸中毒呼吸加深加紧严重→呼吸中枢兴奋性↓→潮式呼吸、kussmaul呼吸严重肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、肺钙化心力衰竭钠水潴留磷酸钙在肺组织内沉积→肺钙化尿素→纤维蛋白性胸膜炎氨味尿素唾液酶氨肾功能不全专题培训第90页（五）免疫系统

主要表现为：细胞免疫反应显著受到抑制，而体液免疫反应正常或稍减弱功效低下严重感染毒性物质→抑制淋巴细胞分化、成熟或对其有毒性作用肾功能不全专题培训第91页（六）皮肤改变面色苍白或呈黄褐色——贫血或黑色素↑所致皮肤瘙痒——继发性甲状旁腺功效亢进所致形成尿素霜——体液内高浓度尿素所致细小带白色结晶堵塞汗腺肾功能不全专题培训第92页（七）代谢紊乱糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢外周组织对胰岛素反应降低负氮平衡和低白蛋白血症高脂血症肾功能不全专题培训第93页（八）内分泌系统

激素

临床表现增加