严重感染和感染性休克治疗指南概要

严重感染和感染性休克

治疗指南概要严重感染和感染性休克治疗指南概要1/31以循证医学为基础从Medline检索过去临床研究文件。检索范围包含感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文件。对每一项临床研究进行评定和分级,评定内容包含研究方法是否随机、双盲,结果是否清楚。全部文件被分为不一样亚组,而且由2～3个教授评定,以28～30d存活为标准评定存活率,依据大样本全身性感染研究结果,以预后改进作为制订推荐级别依据严重感染和感染性休克治疗指南概要2/31以循证医学为基础SSC委员会主要组员于10月就制订指南召开第2次会议,并在12月定稿最终11个组织44位危重病、呼吸和感染疾病教授,完成了成人与儿科治疗指南其中成人指南中共提出46条推荐意见严重感染和感染性休克治疗指南概要3/31研究课题分级标准推荐级别标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清楚,假阳性或假阴性错误很低A最少有2项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性错误较高B仅有1项Ⅰ级研究结果支持Ⅲ非随机、同期控制研究C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机、历史控制和教授意见D最少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报道,非控制研究和教授意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持Delphi分级系统标准严重感染和感染性休克治疗指南概要4/31指南概要严重感染和感染性休克治疗指南概要5/31早期复苏-1(推荐级别:B级)一旦临床诊疗严重感染,应尽快进行主动液体复苏,6h内到达复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70严重感染和感染性休克治疗指南概要6/31早期复苏-2(推荐级别:B级)若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未到达0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容到达0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以到达上述复苏目标严重感染和感染性休克治疗指南概要7/31病源学诊疗抗生素治疗前应首先进行及时正确微生物培养(推荐级别:D级)。为了确定感染源和致病病原体,应快速采取诊疗性检验,如影像学检验和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要8/31抗生素治疗诊疗严重感染后1h以内,马上给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。早期经验性抗感染治疗应依据小区或医院微生物流行病学资料,采取覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)广谱抗生素,而且抗生素在感染组织含有良好组织穿透力(推荐级别:D级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要9/31抗生素治疗为阻止细菌耐药,降低药品毒性,降低花费,应用抗生素48～72h后,依据微生物培养结果和临床反应评定疗效,选择目标性窄谱抗生素治疗。抗生素疗程普通7～10d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染原因所致,应马上停用抗生素(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要10/31控制感染源评定和控制感染灶(推荐级别:E级)依据患者详细情况,经过权衡利弊,选择适当感染控制伎俩(推荐级别:E级)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要11/31控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是造成严重感染或感染性休克感染源时,在建立其它血管通路后,应马上去除(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要12/31液体治疗复苏液体包含天然或人工合成晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体复苏效果优于其它液体(推荐级别:C级)。对于疑有低容量状态严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时依据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要13/31升压药应用假如充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命低血压时,即使低血容量状态还未纠正,液体复苏同时能够暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压首选升压药(推荐级别:D级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要14/31升压药应用条件许可情况下,应用升压药患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药品。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要15/31强心药品应用充分液体复苏后依然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)不推荐提升心排指数到达目标性高氧输送(推荐级别:A级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要16/31糖皮质激素应用对于经足够液体复苏仍需升压药来维持血压感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可松200～300mg/d,分3～4次或连续给药,连续7d(推荐级别:C级)。每日氢化可松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。无休克全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长久服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要17/31重组活化蛋白C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)≥25分、感染造成多器官功效障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染造成急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危严重感染患者,若无严重出血危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要18/31血液制品应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度到达70～90g/L(推荐级别:B级)。严重感染引发贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适合用于肾功效衰竭者(推荐级别:B级)。没有显著出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要19/31血液制品应用不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。血小板计数<5×10-3/L,不论有没有显著出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～30)×10-3/L,并有显著出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×10-3/L(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要20/31感染所致ALI和(或)ARDS机械通气ALI和(或)ARDS患者应防止高潮气量和高气道平台压,早期应采取较低潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超出30cmH2O(推荐级别:B级)。采取小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即到达允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。采取能预防呼气末肺泡塌陷最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要21/31感染所致ALI和(或)ARDS机械通气应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气ARDS患者,若体位改变无显著禁忌证,可采取俯卧位通气(推荐级别:E级)。机械通气患者应采取45°角半卧位,以预防呼吸机相关肺炎发生(推荐级别:C级)严重感染和感染性休克治疗指南概要22/31感染所致ALI和(或)ARDS机械通气当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评定是否能够脱机。其条件包含:1.清醒;2.血流动力学稳定(未使用升压药);3.无新潜在严重病变;4.需要低通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可到达所需FiO2。假如SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采取5cmH2O连续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要23/31镇静、镇痛和肌松药使用首先需制订详细镇静方案,包含镇静目标和镇静效果评定(推荐级别:B级)。不论是间断静脉推注或连续静脉注射给药,天天均需中止或降低连续静脉给药剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。肌松药有延长机械通气时间危险,应防止使用(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要24/31控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可经过连续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。严重脓毒症患者血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要25/31肾脏替换治疗并发急性肾功效衰竭时,连续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定全身性感染患者,连续血液滤过能够更加好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要26/31碳酸氢盐治疗pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要27/31深静脉血栓(DVT)预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板降低、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性预防办法(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史严重感染患者,应联合应用抗凝药品和物理性预防办法(推荐级别:A级)。严重感染和感染性休克治疗指南概要