神经外科手术入路设计培训专家讲座

神经外科手术入路设计

潍坊市人民医院神经外科神经外科手术入路设计培训第1页

头皮、颅骨解剖知识神经外科手术入路设计培训第2页一、颅脑主要骨性标志1、鼻额点为鼻根中央凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨相接处。2、眉间位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。3、额结节位于眉弓上方约5cm最突出部，其深面正对额中回。神经外科手术入路设计培训第3页4、冠矢点又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿前囱所在处。5、顶枕点为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿后囱所在处。神经外科手术入路设计培训第4页6、矢状线从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线将大脑分为左、右两半球。神经外科手术入路设计培训第5页7、顶结节耳廓尖上方5cm处顶骨外面隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支末端。8、星点

asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm，外耳道中心点后约3.5cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。神经外科手术入路设计培训第6页9、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈"H"型，少数呈"N"型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。Pterion神经外科手术入路设计培训第7页10、枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免造成大出血。11、上项线superiornuchalline：是由枕外隆凸向两侧延伸弓形骨峰，其深面为横窦。神经外科手术入路设计培训第8页

颅缝和脑沟、回定位关系神经外科手术入路设计培训第9页

去掉颅骨脑侧面沟回定位关系神经外科手术入路设计培训第10页二、颅内主要结构体表投影主要标志线：下横线：自眶下缘至外耳门上缘连线。上横线：自眶上缘向后画一与下横线相平行线。矢状线：眉间至枕外隆凸连线。前垂直线：经颧弓中点做与上、下横线相垂直线。中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行线。后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行线。神经外科手术入路设计培训第11页颅内主要结构体表投影：大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：在前垂直线和上横线交点与后垂直线和矢状线交点连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间一段，此段下端在颞下颌关节上方5～5.5cm处。神经外科手术入路设计培训第12页顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.25～2.25cm线，此线即为顶枕沟体表投影。中央前回：位于中央沟投影线前1.5cm范围内。左中央前回前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点稍上方。神经外科手术入路设计培训第13页中央后回：位于中央沟投影线后1.5cm范围内。大脑下缘：自鼻根上方约1.25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸连线上。神经外科手术入路设计培训第14页脑膜中动脉：脑膜中动脉主干投影，从下横线与前垂直线相交处止颧弓中点上方约2cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线交点即翼点，然后再向上后走向颅顶；后支经过上横线与中垂直线交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉分支有时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5cm两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2.5进行。上矢状窦：相当于矢状线位置。窦汇：位于枕外隆凸深面。横窦：相当于上项线深面。神经外科手术入路设计培训第15页外侧沟：相当于中央沟投影线与上横线交角等分线。临床手术中，确定大脑外侧沟和中央沟体表投影线最为简单实用方法：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4cm

处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2cm处连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)连线即为大脑外侧沟投影线。神经外科手术入路设计培训第16页三、颅顶部血管——耳前组动脉

滑车上动、静脉supratrochleara.&v.：距正中线约2cm。滑车上动脉是眼动脉终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。眶上动、静脉supraorbitala.&v.：距正中线约2.5cm。眶上动脉系眼动脉分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘抵达额部。上述两组动脉和神经伴行情况，常是滑车上动脉在滑车上神经内侧，眶上动脉在眶上神经外侧。神经外科手术入路设计培训第17页三、颅顶部血管——耳前组动脉颞浅动、静脉superficialtemporala.&v.：与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓抵达颞区。颞浅动脉为颈外动脉两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约2～3cm处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约1.8mm，通常与垂直线呈15～900前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出2～5条额顶支，分布于颅顶，分布面积约99cm2，这些分支中有一支以上管径超出1.0mm（82%）。顶支外径约1.7mm，与垂直线约呈300后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53cm2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且含有较大扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。神经外科手术入路设计培训第18页三、颅顶部血管——耳后组动脉耳后动、静脉posteriorauriculara.&v.：耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行向后上方，经耳廓后面上行，分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。因为该动脉口径细，不适合作颅内、外吻合术供血动脉，但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多，是耳后区代蒂游离皮瓣轴血管，也是全额瓣补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。神经外科手术入路设计培训第19页三、颅顶部血管——耳后组动脉枕动、静脉occipitala.&v.：枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突枕动脉沟至项部，最终于上项线处，在枕大神经外侧穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。枕动脉外径＞1.1mm，体表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中线3～4cm处。因为枕动脉位置恒定，主干及分支管径均较粗大，在椎-基底动脉缺血时，常选取枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。神经外科手术入路设计培训第20页三、颅顶部血管——耳后组动脉枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉吻合丰富，吻合点外径有60%以上为0.3～0.6mm，故枕区头皮也可作为游离皮瓣移植供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧，二者并有一定距离。神经外科手术入路设计培训第21页三、颅顶部血管颅顶血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以确保皮瓣营养。而作普通头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶动脉有广泛吻合，不但左右两侧相互吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也相互联络，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。神经外科手术入路设计培训第22页三、颅顶部血管——静脉颅顶部静脉与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网。另外，头部还存有导静脉组成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间交通。导静脉有：顶导静脉parietalemissaryv.穿过颅顶中点后方矢状线两侧顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；乳突导静脉mastoidemissaryv.穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦；髁导静脉condylaremissaryv.穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇；有时还由单一枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。神经外科手术入路设计培训第23页三、颅顶部血管——导静脉导静脉无瓣膜，静脉血流方向普通是流向颅外，但在一定情况下也可逆流入颅内，故颅内、外感染可直接相互蔓延；头皮微小损伤，如不及时处理或处理不妥，有时可引发严重颅内感染，比如静脉窦血栓和脑膜炎。神经外科手术入路设计培训第24页四、颅顶部神经

颅顶部神经有十对，耳前有五对，耳后有五对，其中有一对运动神经和四对感觉神经。神经外科手术入路设计培训第25页四、颅顶部神经——耳前组滑车上神经supratrochlearn.为三叉神经第一支眼神经所发出额神经一条终支，在距中线2.0mm处经眶上缘上行，分布于近中线处皮肤。眶上神经supraorbitaln.为额神经另一终支，经眶上切迹抵达前额和颅顶，直至人字缝处皮肤，还发出小支支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神经分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘内、中1/3处有压痛。神经外科手术入路设计培训第26页颧颞神经

zygomaticotemporalbranch：细小，在眶内发自上颌神经颧支，穿过颧骨额突后方颞筋膜，分布于颞区前部皮肤。面神经颞支temporalbranchesoffacialn.：经腮腺前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉神经颧颞神经相连。耳颞神经auriculotemporaln.：是三叉神经第三支下颌神经分支，与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。神经外科手术入路设计培训第27页四、颅顶部神经——耳后组枕大神经greateroccipitaln.:粗大，为第二颈神经后支皮支，在距枕外隆凸外侧约2.5cm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2.5cm处进行。第三枕神经thirdoccipitaln.:细小，是第三颈神经后支皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近皮肤。颅顶神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区相互重合，故局麻阻滞一支神经常得不到满意效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内，因为皮下组织内有粗大纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。神经外科手术入路设计培训第28页五、颅盖骨结构特点及临床意义颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时还未完全骨化，所以，在一些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯齿形颅缝相接合，将颅骨牢靠联结成一个整体，伴随年纪增加，骨缝逐步由内向外形成骨性愈合，所以，骨缝愈合程度能够作为判断年纪一个指标。颅盖骨厚度因性别、年纪、个体及部位而不一样。成人平均厚度约为5mm，最厚部位（枕外隆凸）可达10mm，最薄处（颞区）仅为1～2mm。因为颅盖骨各部厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。可术前经过X线或CT测量，了解其厚度。神经外科手术入路设计培训第29页颅顶骨呈圆顶状，并有一定弹性。受外力打击时常集中于一点，成人骨折线多以受力点为中心向四面放射。而小儿颅顶骨薄而柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。颅盖骨分为外板、板障和内板三层。外板较厚，平均厚度为1～2mm，对张力耐受性较大，弧度较内板小。内板较薄，平均厚度约0.5mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。所以，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引发严重并发症。板障是内、外板之间骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意判别。因为板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，惯用骨蜡止血。神经外科手术入路设计培训第30页板障静脉通常可归纳为四组：额板障静脉frontaldiploicv.位于额部，于上矢状窦相通，向外与眼上静脉相通；颞前板障静脉anteriortemporaldiploicv.

与蝶窦相通，向外与颞肌静脉相通；颞后板障静脉posteriortemporaldiploicv.在板障内由顶部向下至乳突部，与横窦相通；枕板障静脉occipitaldiploicv.位于枕部，与横窦相通，向外与枕静脉相通。板障静脉除与颅内静脉窦相通外，还与该部颅顶软组织静脉相联络，所以也是颅外感染向颅内蔓延路径。神经外科手术入路设计培训第31页六、颅顶部层次结构特点

颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包含其深面颅顶诸骨。神经外科手术入路设计培训第32页（一）额顶枕区境界：前为眶上缘后为枕外隆凸和上项线两侧借上颞线与颞区分界。神经外科手术入路设计培训第33页层次：覆盖于此区软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌)腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，所以，常将此三层合称"头皮"。深部两层连接疏松，较易分离。神经外科手术入路设计培训第34页皮肤skin：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿好发部位；二是含有丰富血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快。发根斜行穿过真皮抵达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发方向一致，以降低对毛囊破坏。皮厚、腺多、血运丰富神经外科手术入路设计培训第35页浅筋膜superficialfascia：由致密结缔组织和脂肪组织组成，并有许多粗大而垂直纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引发剧痛。另外，小格内血管壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。炎症不易扩散，肿胀疼痛猛烈，血管吻合多，止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方神经外科手术入路设计培训第36页帽状腱膜epicranialaponeurosis：为一厚而坚韧腱膜，前连枕额肌额腹，后连枕腹，在正中部向后突出附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌起点，并逐步变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，如同一顶紧紧围绕在头顶帽子。额腹前方止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。枕腹起自上项线外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜后缘，收缩时牵引头皮向后。帽状腱膜借浅筋膜纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不显著;如帽状腱膜同时受伤，因为额枕肌收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能降低皮肤张力，有利于伤口愈合和止血。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮神经外科手术入路设计培训第37页腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙subaproneuroticspace）：是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线，两侧抵达颧弓。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下隙出血或化脓时，可快速蔓延到整个颅顶，形成较大血肿，痕斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内静脉，经导静脉与颅骨板障静脉及颅内硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述路径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，故临床认为此层为是颅顶部“危险区”（dangerousarea）。出血化脓，漫及全顶，有导血管，颅内外交通神经外科手术入路设计培训第38页（二）颞区层次境界：位于颅顶两侧，介于颞上线与颧弓上缘之间，前方至颧骨额突和额骨颧突，后方达乳突基部和外耳门。层次：此区软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。神经外科手术入路设计培训第39页皮肤：颞区前部皮肤较薄，移动性较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈后瘢痕不显著。浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时，皮瓣基部应在下方，即包含上述血管和神经，以确保皮瓣存活和感觉。神经外科手术入路设计培训第40页颞筋膜temporalfascia：颞浅筋膜：为帽状腱膜延续，较微弱，向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层附着于颧弓内、外侧面，两层之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上颌动脉)及颞中静脉由此经过。因为此筋膜非常致密，检验伤口时手指可摸到坚硬筋膜边缘，可能被误认为是颅骨损伤。

神经外科手术入路设计培训第41页颞肌temporalmuscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐步集中，经颧弓深面，止于下颌骨冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织作用，故开闭合性硬膜外血肿去除术及颞肌下减压术常采取颞区入路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。神经外科手术入路设计培训第42页骨膜periosteum：较薄，紧贴于颅骨表面，因而此区极少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，再向前则与面颊脂体相连续。所以，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。神经外科手术入路设计培训第43页七、颅颈交界区层次结构特点（一）、颅颈交界区层次结构●皮肤●浅筋膜：坚韧，有许多纤维性结缔组织与皮肤相连。●深筋膜：附于上项线、项韧带等处筋膜较厚，多为一致密纤维层。●肌层分三层

1.浅层肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌神经外科手术入路设计培训第44页2.深层肌头夹肌

头半棘肌

头最长肌

神经外科手术入路设计培训第45页3．枕下肌和枕下三角

头后大直肌头后小直肌头下斜肌头上斜肌枕下三角

其上内界为头后大直肌；上外界为头上斜肌；下外界为头下斜肌；浅面借致密结缔组织与头夹肌和头半棘肌相贴，枕大神经行与其间；底为寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角内有枕下神经（第1颈神经后支）和椎动脉经过。神经外科手术入路设计培训第46页（二）．颅颈交界区后外侧部神经耳大神经

枕小神经

第1颈神经后支（枕下神经）第2颈神经后支第3颈神经后支舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经神经外科手术入路设计培训第47页（三）．颅颈交界区后外侧部动脉颈深动脉椎动脉椎前部横突孔部寰枢部寰椎部蛛网膜下腔部

神经外科手术入路设计培训第48页椎动脉寰枢部

椎动脉寰椎部

神经外科手术入路设计培训第49页（四）、颅颈交界区后外侧部静脉

神经外科手术入路设计培训第50页（五）、颈椎特点及颅椎关节寰椎

枢椎

神经外科手术入路设计培训第51页（六）颅椎关节寰枕关节

寰枢关节

寰枢外侧关节

寰枢正中关节

神经外科手术入路设计培训第52页（七）、连接枕骨、寰椎和枢椎韧带寰枕前膜

寰枕后膜

覆膜

寰椎十字韧带

齿突间韧带

翼状韧带

神经外科手术入路设计培训第53页神经外科手术入路设计培训第54页

切口设计神经外科手术入路设计培训第55页一、切口设计标准1、最正确路径：将病变包含在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽可能降低对神经、血管和脑组织损伤神经外科手术入路设计培训第56页2、病变准确定位

1）、颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示解剖标志做到较准确定位；

神经外科手术入路设计培训第57页

左侧蝶骨嵴脑膜瘤神经外科手术入路设计培训第58页

2）、颅底以上部位颅内病变可经过：

a利用解剖标志做到较准确定位；

b测量：①CT：经过病变上下界距扫描基线层面数来确定病变上下界距基线距离而在头颅上确定病变上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线弯曲长度，用软尺标出在头皮表面对应点，或测病变前后界距正中矢状线垂直距离，用相互垂直平面测量仪在头颅表面标出对应点，从而确定病变前后界。此为病变在头皮表面投影。神经外科手术入路设计培训第59页神经外科手术入路设计培训第60页

②MRI:可测量病变至正中矢状线垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆距离来定位病变。神经外科手术入路设计培训第61页

镰旁脑膜瘤神经外科手术入路设计培训第62页3、注意皮瓣血运：

长度不应超出基底宽度1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度,且朝向供血动脉处.皮瓣应包含一组动静脉4、避开主要功效区：

尽可能降低对运动、感觉、语言等主要功效区损伤5、切口损伤少：

尽可能降低切口线长度，降低对病人创伤;

防止切口损伤容貌，尽可能位于发际内神经外科手术入路设计培训第63页6、注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总标准：利于脑保护，便于术者操作。注意：

1）、防止过分扭曲颈部以防止静脉瘀血；

2）、最大程度发挥重力作用以降低脑人为牵拉；

3）、考虑全部体位对脑灌注压和脑血液影响。研究显示头位抬高20°～30°时，在降低颅内压同时而不影响脑灌注压和脑血流量。

神经外科手术入路设计培训第64页Mayfield头架固定脚放置遵照标准：Mayfield头架神经外科手术入路设计培训第65页

1）防止放置在覆盖于气房骨质和菲薄骨质，如颞骨鳞部；

2）防止放置在颞肌或枕下区肌群内，因不能良好受力而无法提供足够稳定性；

3）固定脚不应放置于横窦和矢状窦上、已存在分流设备或以往颅骨缺损处；神经外科手术入路设计培训第66页4）、固定脚应距离头皮切口最少2～3cm,以确保充分暴露术野；

5）、3个固定脚应放置在不一样三维平面上；

6）、固定脚压力应适中，应防止过紧穿透内板；

7）、尽可能考虑美容，在发际内固定。神经外科手术入路设计培训第67页7、神经外科立体定向术应用：利用同心圆原理。定位准确，误差小，但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描。8、神经导航应用定位准确，皮瓣小，损伤小，但费时、费劲、费钱。

神经外科手术入路设计培训第68页二、颅脑手术切口形状1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最为惯用。如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。神经外科手术入路设计培训第69页神经外科手术入路设计培训第70页神经外科手术入路设计培训第71页患者仉某某，外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿神经外科手术入路设计培训第72页2、弧形：如翼点入路切口、枕下乙状窦后弧形切口等。神经外科手术入路设计培训第73页

乙状窦后入路切口神经外科手术入路设计培训第74页孔某，前交通动脉瘤，采取经翼点入路神经外科手术入路设计培训第75页3、直切口：

如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿去除术切口等。

颞肌下减压直切口神经外科手术入路设计培训第76页4、拐杖或倒拐杖切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。神经外科手术入路设计培训第77页患者某女，18岁，左侧听神经瘤神经外科手术入路设计培训第78页术前切口标识线神经外科手术入路设计培训第79页5、“S”状切口及梭形切口：见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。

枕下“S”形切口神经外科手术入路设计培训第80页6、问号形切口：如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。7、抛物线切口：8、“T”形切口：9、三角形切口：

额颞部切口或扩大翼点入路神经外科手术入路设计培训第81页三、经典入路切口：（一）、额部冠状开颅切口：

1、用于经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路等。

2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸10°～15°.4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。注意：

1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部分支；

2）眶下神经出现时，注意保护；

3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝；神经外科手术入路设计培训第82页神经外科手术入路设计培训第83页4）第1个颅骨钻孔位置在双侧McCarty关键孔区，然后在冠状缝前方骑跨中线钻孔；

5）不要损伤中线下方上矢状窦；

6）病变在前颅窝底或鞍区时，骨瓣下缘尽可能靠近颅前窝底；

7）额骨瓣能够分成两块或整块骨瓣。

8）注意额窦，若额窦开放，需将额窦密封。神经外科手术入路设计培训第84页神经外科手术入路设计培训第85页

额下入路所显示结构神经外科手术入路设计培训第86页房某某，垂体瘤，经额入路神经外科手术入路设计培训第87页（二）翼点入路：

1、适应证：

1）全部位于前循环动脉瘤；

2）基底动脉分叉部较高基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；

3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；

4）额颞叶病变；

5）鞍区和鞍上病变。2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转20°～30°.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当降低。头顶部向后倾10°～15°，使颧突位于视野最高点。神经外科手术入路设计培训第88页神经外科手术入路设计培训第89页

3、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超出 颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽可能靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。

翼点入路经典切口标识神经外科手术入路设计培训第90页

翼点入路切口标志线神经外科手术入路设计培训第91页神经外科手术入路设计培训第92页注意：

1）在颞区前下角弧形区域内，颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支穿行于此层，采取筋膜间入路防止面神经额颞支损伤；神经外科手术入路设计培训第93页神经外科手术入路设计培训第94页2）、第1个钻孔位置位于关键孔，即额颧缝，防止钻孔进入眶内；

翼点入路钻孔位置及骨瓣范围神经外科手术入路设计培训第95页神经外科手术入路设计培训第96页

术中骨膜瓣及颞筋膜瓣神经外科手术入路设计培训第97页神经外科手术入路设计培训第98页神经外科手术入路设计培训第99页

翼点入路所见结构神经外科手术入路设计培训第100页

翼点入路所显示颅内结构神经外科手术入路设计培训第101页

翼点入路经过第2间隙所见结构

1.视神经2.颈内动脉3.垂体柄4.垂体上动脉

5.大脑前动脉神经外科手术入路设计培训第102页3）、咬除蝶骨嵴，尽可能到达平齐脑膜-眶动脉水平，可能需骨凿或磨钻辅助；

4）、还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大翼点入路。额颞部切口或扩大、改良翼点入路神经外科手术入路设计培训第103页（三）颞部入路：

1、适应证：

1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；

2）海马病变及侧脑室颞角病变；

3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。

2、切口：颞部n形切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。神经外科手术入路设计培训第104页

颞部马蹄形皮瓣及骨窗神经外科手术入路设计培训第105页例颞部脓肿神经外科手术入路设计培训第106页（四）颞下入路

1、适应证：

1）鞍旁、颅中窝底病变；

2）上斜坡病变；

3）经过小脑幕裂孔向上生长肿瘤，幕上部分较大。

4）岩尖部病变。

2、切口同颞部入路切口形状。神经外科手术入路设计培训第107页

切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大翼点入路切口神经外科手术入路设计培训第108页

颞下入路所暴露结构神经外科手术入路设计培训第109页

颞下入路前方所见结构神经外科手术入路设计培训第110页

颞下入路后方所见结构神经外科手术入路设计培训第111页（五）枕下乙状窦后入路：

1、适应症：

1）桥小脑角肿瘤；

2）三叉神经痛；

3）面肌抽搐；

4）前庭神经切断术；

5）舌咽神经和膝状神经节痛；

6）后循环血管性病变。2、体位：可采取坐位、侧俯卧位、侧卧位。不论选哪一个体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。

3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。

神经外科手术入路设计培训第112页乙状窦后入路切口神经外科手术入路设计培训第113页

乙状窦后入路所见到结构

1.三叉神经2.面听神经3.后组颅神经神经外科手术入路设计培训第114页

乙状窦后入路浅层所见结构

神经外科手术入路设计培训第115页乙状窦后入路深层所见结构神经外科手术入路设计培训第116页

注意：

1）位于三叉神经和小脑幕病变，开颅应显露出现横窦与乙状窦交汇区，不需要打开枕大池。

2）位于面神经和前庭神经区域病变，应显露出横窦与乙状窦，依据病变决定是否打开枕大池。

3）对于后组颅神经病变，横窦无须显露，应显露出乙状窦内侧缘，打开枕大池。神经外科手术入路设计培训第117页（六）乙状窦前入路：

1、适应证：当岩斜区肿瘤体积较大，而且肿瘤幕下、上部分基本相等，任何单纯幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤全貌时，需要采取乙状窦前入路。

2、主要优缺点：

1）小脑和颞叶受牵拉较轻；

2）与其它入路相比，该入路距病变距离最短；

3）视野可直达脑干腹侧和外侧；

4）神经和内耳结构可得以保留；神经外科手术入路设计培训第118页

5）、可保留乙状窦、Labbe静脉和基底静脉；

6）、手术早期可阻断肿瘤血液供给；

7）、可从多角度、多方位处理病变。该入路主要缺点是操作复杂，开颅和关颅极费时和费劲，且易发生脑脊液漏。3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转，使岩骨位于最高点，头架固定。

4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1cm,呈问号形。神经外科手术入路设计培训第119页

注意：1、颅骨需钻4个孔，横窦上下各两个。第1个孔位于星点内下，于横窦、乙状窦交界处进入颅后窝。第2个孔位于颞上线突起处，于颞骨乳突和枕鳞交界处进入幕上。以上两孔分别位于乙状窦两翼。跨越静脉窦颅骨用咬骨钳小心咬开。2、注意保护乙状窦、面神经、Labbe静脉、滑车神经等结构；3、严密缝合硬脑膜，预防脑脊液漏。神经外科手术入路设计培训第120页（七）枕下中线或旁中线入路1、适应证：

1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区血管及肿瘤性病变；

2）、Chiari畸形减压2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上颈椎。注意：

1）注意保护窦汇、横窦；

2）妥善处理枕窦或环窦；

3）严密缝合切口，预防脑脊液漏。神经外科手术入路设计培训第121页（八）远外侧入路：

1、适应症：

1）延髓颈髓结合部腹侧硬膜下病变；

2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔硬膜外病变；

3）风湿病和生长发育性疾病累及椎动脉；

4）椎动脉和基底动脉连接处动脉瘤；

5）位于前方近中线动、静脉畸形。神经外科手术入路设计培训第122页

2、体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45°，头向对侧旋转45°，向下倾斜30°，同侧肩部向下牵拉，使手术入路有更大空间，乳突置于手术野最高点。

3、切口：普通为“C”形切口，若有枕颈融合，应用马蹄形切口。“C”形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖，抵达第1颈椎水平胸锁乳突肌。神经外科手术入路设计培训第123页神经外科手术入路设计培训第124页

远外侧入路切口标识及骨窗范围神经外科手术入路设计培训第125页

马蹄形切口起于中线枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上1cm，越过乳突区，弯向下沿胸锁乳突肌向下走行。注意：

1）防止椎动脉损伤；

2）防止后组颅神经损伤；

3）防止术后颅颈不稳定。神经外科手术入路设计培训第126页远外侧入路所见结构神经外科手术入路设计培训第127页（九）枕部经小脑幕入路

1、适应证：适合用于松果体区及第三脑室后部病变

2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。

3、切口：马蹄形切口神经外科手术入路