医疗行为规范与病历书写基本要求

医疗行为规范与

病历书写基本要求（）医疗行为规范与病历书写基本要求1/93*医疗行为规范在病历书写中表现相关法规政策法规医疗机构病历管理要求（.8.2）病历书写基本规范（试行）（.8.16）病历书写基本规范处方管理方法（.5.1）抗菌药品临床应用指导标准（.8.19）关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知（卫办医政发〔〕38号）毒麻药品与精神药品管理方法（成套）药品不良反应监测与汇报等等诊疗护理常规人民卫生出版社权威教材权威学会指南医疗服务质量整体评定手册过渡检验和过分治疗问题物价政策执行情况

医疗行为规范与病历书写基本要求2/93*发达国家与我国病历书写区分高度诚信高度信息化简单和关键点统计医疗秘书部分替换医护人员把时间让给病人低成本高效率质量管理体制医院管理体制优势诚信危机尚属尝试阶段八股文统计尚无占据了医护人员大量时间高成本低效率质量管理体制难以改观医院管理体制医疗行为规范与病历书写基本要求3/93*病历要求中贯通着医疗行为规范和法律内涵病历是临床工作过程全方面统计只有在完成行为规范医疗过程后才能统计统计内容：病人发病、演变、转归和诊疗及护理情况病历完成伎俩：问诊、体检、Lab、特检、归纳、分析等意义：法律、医疗质量、科研、教学等医疗行为规范与病历书写基本要求4/93基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。墨水：蓝黑、碳素，需复写能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。打印病历应该符合病历保留要求。语言：汉字、通用外文缩写、无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。实习、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。时间：阿拉伯数字书写日期和时间（二十四小时制）。医疗行为规范与病历书写基本要求5/93病历统计文字规整要求*从“病历法律效应”来了解*权威人士“纂改病历即为医疗事故”修改：双线划（保留原统计清楚、可辨），修改时间，修改人署名。上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写病历。*书写时错误修改*事后发觉错误修改*上级医师修改*极限*重抄病历页处理医疗行为规范与病历书写基本要求6/93住院病历内容病案首页、入院统计、病程统计手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等医疗行为规范与病历书写基本要求7/93病历首页《卫生部关于修订下发住院病案首页通知》（卫医发〔〕286号）首页填写意义首页填写基本要求首页评分问题：ICD编码滞后于医学进展医疗行为规范与病历书写基本要求8/93出院统计与知情权及通知义务1.普通项目;2.入院诊疗;3.入院时情况和诊疗经过：前者包含主诉症状、体查情况和主要辅检结果（*三要素），后者包含诊疗经过（如主要操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。4.当前情况：主诉症状、体查情况，对当前情况判断有主要意义辅检结果。5.出院诊疗;6.出院医嘱：生活指导、治疗用药品和疗程、何时复查等;7.署名（*上级医师审核与冠署名）24h内完成（*交病人那份需在病人离院前完成）医疗行为规范与病历书写基本要求9/93死亡统计入院日期、死亡时间（详细到分钟）入院情况、入院诊疗诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）死亡原因死亡诊疗等。署名（*上级医师审核与冠署名）医疗行为规范与病历书写基本要求10/93其它小结与行为要求如阶段小结、转科统计、转入统计、交班小结（经治医师发生变更之际*≥7天）

、病情介绍等①普通项目：时间（入、小or转or交or接or介）、转出和转入科室，姓名、性别、年纪②主诉、入院时情况和入院诊疗③诊疗经过（*含转归）④当前情况、当前诊疗⑤诊疗计划（转科目标及注意事项〔or交〕或转入〔or接〕诊疗计划）⑥署名医疗行为规范与病历书写基本要求11/93医疗行为规范与病历书写基本要求12/93入院统计与问诊体检要求医疗行为规范与病历书写基本要求13/93普通项目姓名、性别年纪（单位）民族、婚姻情况、出生地、职业入院时间（以体温单为准）统计时间、病史陈说者医疗行为规范与病历书写基本要求14/93主诉主要症状+时间有症状无症状造成第一诊疗医疗行为规范与病历书写基本要求15/93现病史要求：此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，按时间次序（*注意计时方式统一）内容：发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。医疗行为规范与病历书写基本要求16/93发病情况—现病史发病时间地点起病缓急前驱症状可能原因或诱因。医疗行为规范与病历书写基本要求17/93主要症状特点及其发展改变情况

—现病史按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。医疗行为规范与病历书写基本要求18/93伴随症状—现病史统计伴随症状描述伴随症状与主要症状之间相互关系医疗行为规范与病历书写基本要求19/93发病以来诊治经过及结果—现病史区间：发病后到入院前内容：在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。医疗行为规范与病历书写基本要求20/93发病以来普通情况—现病史简明统计内容：患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。医疗行为规范与病历书写基本要求21/93其它—现病史与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。与判别诊疗相关阳性或阴性资料*阴性症状*并发症症状*其它疾病症状

医疗行为规范与病历书写基本要求22/93既往史既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容既往普通健康情况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药品过敏史等医疗行为规范与病历书写基本要求23/93个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。婚育史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。月经史：女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。医疗行为规范与病历书写基本要求24/93体检体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。*心肺腹需有视、触、叩、听内容；不能漏系统和器官*主要阳性和阴性体征医疗行为规范与病历书写基本要求25/93专科情况依据各专业需要统计专科特殊情况*几个写法专科体征三要素……医疗行为规范与病历书写基本要求26/93辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。分类、时间次序、结果（*结论或主要项目）院外结果，应该写明该机构名称及检验号。*医疗机构检验结果互认问题医疗行为规范与病历书写基本要求27/93入院诊疗（*初步诊疗)是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。*确诊不打问号*不能确诊打问号*全部依据应在病史、体检、辅检中充分反应。*最终诊疗、修正诊疗、补充诊疗统计者署名*上级医师48小时查房同时修改下级医师病历并署名。医疗行为规范与病历书写基本要求28/93再次或屡次入院统计是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间。现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。*第几次住院病历*时间次序描述方式*四史可略（有改变者如行月经例外）医疗行为规范与病历书写基本要求29/93实例分析——CRF病例（1）医疗行为规范与病历书写基本要求30/93实例分析——CRF病例（2）病因？病理？医疗行为规范与病历书写基本要求31/93实例分析——CRF病例（3）医疗行为规范与病历书写基本要求32/93二十四小时入出院统计书写时机：入院不足二十四小时患者，出院24h内完成（*交病人者在其离院前完成）作用：*替换入院统计、首记、病程统计、出院小结。其它病历要求内容不能少。书写内容：患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗情况、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。医疗行为规范与病历书写基本要求33/93二十四小时内入院死亡统计书写时机：入院不足二十四小时死亡患者，死亡24h内完成（*与抢救统计合并时马上完成）。作用：*替换入院统计、首记、病程统计、死亡统计（可包含抢救统计）。其它病历要求内容不能少。书写内容：患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过

、*与抢救统计合并时参加抢救医护人员姓名和专业技术职称）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。医疗行为规范与病历书写基本要求34/93*思维狭窄和机械思维医生思维狭窄（管状视野）不重视病史判别忽略体征判别机械思维（傻瓜摄影机）生搬照套依靠仪检基本功较差医疗行为规范与病历书写基本要求35/93病程统计内容病情改变情况主要辅助检验结果及临床意义上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取诊疗办法及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属通知主要事项等医疗行为规范与病历书写基本要求36/93首次病程统计①*时间要详细、普通项目、因“主诉”入院②病例特点：对“三要素”进行全方面分析、归纳和整理本病例特征（包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等）③诊疗：依据病例特点，提出初步诊疗（*入院诊疗）④诊疗依据：按病例特点挖掘依据*主要诊疗和次要诊疗依据*依据在符合各病诊疗标准*不能简化（如“病史、体征、辅检）⑤判别诊疗：对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。*判别疾病名称*支持点*不支持点*下一步诊治办法）⑥诊疗计划：详细检验及治疗办法安排

医疗行为规范与病历书写基本要求37/93日常病程统计要求：统计时间，另起一行统计内容；病危天天最少1次，病重最少2天一次，稳定最少3天一次，前者时间到分钟。（5天1次被取消）*内容：a、病人主观感觉（症状）b、体检情况c、仪检结果d、综合分析e、下一步诊疗办法医疗行为规范与病历书写基本要求38/93上级医师查房统计对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。主治医师首次查房：入院48h内。姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。（*注意减负）科主任或副主任医师以上查房：医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。医疗行为规范与病历书写基本要求39/93疑难病例讨论统计由科主任或副主任医师以上主持，相关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人（*及其职称）、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见（*包含病史汇报简明）及主持人小结意见等。医疗行为规范与病历书写基本要求40/93抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。即时完成（特殊情况6h内补记并注明)。内容:病情改变情况、抢救时间及办法、(*转归和注意事项)、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应该详细到分钟。医疗行为规范与病历书写基本要求41/93有创诊疗操作统计即时完成。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。医疗行为规范与病历书写基本要求42/93医疗行为规范与病历书写基本要求43/93会诊统计会诊统计应另页书写。申请会诊统计：简明病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标。（*三要素+诊疗情况+理由+目标）会诊意见统计：常规会诊48h内完成，急会诊10m内到场。包含会诊意见(*三要素+分析+诊疗+处理)、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。医疗行为规范与病历书写基本要求44/93医疗行为规范与病历书写基本要求45/93术前小结经治医师完成内容简明病情(*三要素）术前诊疗手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项手术者术前查看患者相关情况等医疗行为规范与病历书写基本要求46/93医疗行为规范与病历书写基本要求47/93术前讨论统计病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。医疗行为规范与病历书写基本要求48/93麻醉同意书内容患者姓名、性别、年纪、病案号、科别术前诊疗、拟行手术方式拟行麻醉方式基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期医疗行为规范与病历书写基本要求49/93麻醉术前访视统计对拟施麻醉进行风险评定。另页or在病程统计中。(*提议表格设定栏目)内容:姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史(*症状+体征)、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。医疗行为规范与病历书写基本要求50/93医疗行为规范与病历书写基本要求51/93麻醉统计麻醉经过及处理办法统计。另页。内容：普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。医疗行为规范与病历书写基本要求52/93麻醉术后访视统计对术后麻醉恢复情况进行访视。另页or病程统计中。内容:姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*麻醉相关医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。医疗行为规范与病历书写基本要求53/93医疗行为规范与病历书写基本要求54/93医疗行为规范与病历书写基本要求55/93手术统计反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计。(24h内、另页)书写者：术者or一助(术者署名）内容普通项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法手术经过术中出现情况及处理等(*含送检标本、出血量预计、并发症等)医疗行为规范与病历书写基本要求56/93医疗行为规范与病历书写基本要求57/93手术记录医疗行为规范与病历书写基本要求58/93手术安全核查统计实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等，输血病人血型、用血量进行查对。三方查对、确认并签字。医疗行为规范与病历书写基本要求59/93科别：患者姓名：性别：年纪：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：手术安全核查表医疗行为规范与病历书写基本要求60/93

核查时机核查内容麻醉实施前手术开始前病人离室前病人身份手术部位手术方式麻醉风险（见麻醉同意书）手术风险（见手术同意书）手术使用物品清点血型（限输血患者核查）用血量手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字签字时间（年月日时分）患者姓名：性别：年纪：岁科别：病房：床号：住院号：深圳市人民医院手术安全核查统计医疗行为规范与病历书写基本要求61/93手术清点统计完成者：巡回护士。即时完成。另页。清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。统计内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。医疗行为规范与病历书写基本要求62/93医疗行为规范与病历书写基本要求63/93术后首次病程统计完成者：参加手术医师。即时。内容：手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。医疗行为规范与病历书写基本要求64/93死亡病例讨论统计主持：科主任或副主任医师以上。1W内。内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务详细讨论意见(*含病史汇报)主持人小结意见统计者署名等。医疗行为规范与病历书写基本要求65/93病重（病危）患者护理统计依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。依据对应专科护理特点书写。内容：姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。其它护理统计未做要求。医疗行为规范与病历书写基本要求66/93知情同意书签署患者本人署名患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字(*授权书)为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。医疗行为规范与病历书写基本要求67/93手术同意书完成者：经治医师(*经验不足者与上级共同)内容术前诊疗、手术名称术中或术后可能出现并发症、手术风险患者签署意见并署名经治医师和术者署名等。医疗行为规范与病历书写基本要求68/93医疗行为规范与病历书写基本要求69/93输血治疗知情同意书完成者：经治医师内容姓名、性别、年纪、科别、病案号诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果输血风险及可能产生不良后果患者签署意见并署名、医师署名并填写日期医疗行为规范与病历书写基本要求70/93医疗行为规范与病历书写基本要求71/93特殊检验、特殊治疗同意书签署范围有一定危险，可能产生不良后果因为患者体质特殊或病情危笃，可能产生不良后果临床试验性检验和治疗对患者可能造成较大经济负担完成者：经治医师内容特殊检验、特殊治疗项目名称、目标可能出现并发症及风险*要有“患方对以上内容明白和了解”字眼患者署名(*含同意意见、其它签字情况)、医师署名等。医疗行为规范与病历书写基本要求72/93医疗行为规范与病历书写基本要求73/93病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容：患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。医疗行为规范与病历书写基本要求74/93*会诊讨论制度执行与统计术前讨论三级及以上手术手术指征不十分明确患有非本专业夹杂病探查手术疑难病例重危病例特殊病例医疗行为规范与病历书写基本要求75/93医嘱单姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码长久医嘱：起始日期和时间、医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名暂时医嘱：医嘱时间、医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等要求医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，时间详细到分钟医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。口头医嘱：普通情况无。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。医疗行为规范与病历书写基本要求76/93*医嘱单其它问题按示范医嘱书写珍贵自费药品和卫生材料需患方同意并署名医嘱与收费一致性问题医疗行为规范与病历书写基本要求77/93*示范长瞩医疗行为规范与病历书写基本要求78/93*示范临嘱医疗行为规范与病历书写基本要求79/93深圳市人民医院长久医嘱单姓名

性别

年纪

科别

病床

住院号

开始长期医嘱停止日期时间医生护士执行时间日期时间医生护士执行时间医疗行为规范与病历书写基本要求80/93深圳市人民医院暂时医嘱单姓名

性别

年纪

科别

病床

住院号

开医嘱医师署名临时医嘱处理医嘱执行医嘱日期时间日期时间署名日期时间署名日期时间署名医疗行为规范与病历书写基本要求81/93辅助检验汇报单患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）检验项目检验结果汇报日期、(*检验或检验时间)汇报人员署名或者印章等。医疗行为规范与病历书写基本要求82/93*仪检结果住院48小时有血尿常规有医嘱必有汇报单主要仪检汇报必备输血前查乙肝两对半、丙肝抗体、转氨酶、梅毒抗体、HIV抗体（急输血和患者拒绝且署名者例外）粘贴整齐医疗机构间主要检验结果互认问题医疗行为规范与病历书写基本要求83/93*检验申请单填写①主诉症状②体征③辅检④目标医疗行为规范与病历书写基本要求84/93打印病历内容及要求按照本要求内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。