病历书写医学知识专题讲座专家讲座

病历书写病历书写医学知识专题讲座第1页病历是指医务人员在医疗活动中形成文字、图表、符号、影像、切片等资料总和。包含门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动纪录过程。病历书写医学知识专题讲座第2页病历书写意义：病历是记载疾病发生、发展与转归诊疗统计；是诊治疾病主要依据；是科研教学主要资料；是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼主要文件。是衡量医生医疗水平和基本功标准之一。病历书写医学知识专题讲座第3页病历书写普通注意事项

格式规范，项目完整；内容客观、真实；用词准确、语句通顺、标点正确，无错别字：胆囊、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等住院病历用蓝黑墨水、炭素墨水钢笔统计；病历书写应及时、完整。新入院患者24小时内完成病历；因抢救急、危重患者，未能及时书写病历，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。。病历书写医学知识专题讲座第4页病历书写普通注意事项病历书写过程中出现错字时，应用书写时笔墨双划线在错字上，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来字迹；必须使用规范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。疾病名称均使用统用名称。病人所述症状和疾病名称，必须使用医学术语，不得使用方言土语。如遇还未统一疾病译名，可用原文。病历书写医学知识专题讲座第5页住院病历1、普通项目2、病史：主诉现病史既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史,

月经史，家族史3、体格检验：全身体格检验，专科体格检验4、试验室及其它检验（包含门急诊检验结果）5、病历摘要6、初步诊疗7、署名病历书写医学知识专题讲座第6页普通项目住院病历住院号姓名：职业：性别：现住址：年纪：病史陈诉者：婚姻：可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠)籍贯（出生地）：联络人：民族：联络电话：入院日期：统计日期：-10-128:30或-03-0416:03病历书写医学知识专题讲座第7页主诉=主要症状+时间病史—主诉病历书写医学知识专题讲座第8页作为某一系统疾病诊疗向导；主诉要有一定意向性；应简明扼要，普通不超出20个字或三个主要症状；

诊疗名称、检验结果及体征普通不作为主诉，但有些可被患者感知体征可作为主诉。病史—主诉病历书写医学知识专题讲座第9页主诉举例：1.发烧伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发觉肝功效异常1天。5.发觉盆腔肿物1周。病历书写医学知识专题讲座第10页1起病情况与患病时间，可能病因及诱因2主要症状特点3病情发展与演变4伴随症状5诊治经过6记载与判别诊疗相关阴性资料7病程中普通情况

现病史—是病史中主体部分，记述患者此次患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。病历书写医学知识专题讲座第11页注意事项：①现病史时间应与主诉保持一致；②既往所患疾病与此次直接相关，则记入现病史，无关，则记入既往史；③时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；④应精练，类同症状不需重复描述，但症状性质、程度等发生改变时应统计改变情况。⑤其它疾病情况与此次疾病虽无关，但仍需治疗，可在现病史另起一段给予统计。病史—现病史病历书写医学知识专题讲座第12页为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次统计现病史:病史过程有判别意义阴性症状

病后普通情况改变病史—现病史病历书写医学知识专题讲座第13页例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。

患者于6年前无显著诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当初曾去县医院就诊，发觉“心尖部有杂音”，诊疗为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。今后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因普通体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（详细药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发烧、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便降低，精神状态尚可，睡眠欠佳。病历书写医学知识专题讲座第14页内容：

既往健康情况和过去患过疾病

急慢性传染病史

手术史

外伤史输血及输入血制品史药品过敏史

预防接种史病史—既往史病历书写医学知识专题讲座第15页☺

按时间先后次序统计；☺

诊疗必定者可用疾病名称加引号，并交代当前疾病状态；☺

诊疗不必定者，可简述其症状、时间和转归。☺过敏药品要写出药名。病史—既往史病历书写医学知识专题讲座第16页系统回顾头颅五官呼吸系统循环系统消化系统造血系统泌尿系统内分泌系统肌肉、骨骼系统神经系统精神状态

病历书写医学知识专题讲座第17页内容：☼

社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有没有血吸虫病疫水接触史，是否到过其它地方病或传染病流行地域及接触情况,受教育程度。（儿童要统计出生史和生长发育史）☼

职业及工作条件：工种、劳动环境、有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及接触情况和时间；☼

习惯与癖好：生活、饮食习惯，烟、酒癖好（量和时间），其它异嗜物和麻醉毒品;冶游史即不洁性交史，有没有患性传输疾病史。病史—个人史病历书写医学知识专题讲座第18页末次月经时间（或绝经年纪）病史—月经史初潮年纪行经期（天）月经周期（天）经血量和颜色，有没有痛经，白带情况等病历书写医学知识专题讲座第19页婚姻情况，结婚、离婚年纪，对方健康情况，夫妻关系;妊娠与生育次数和年纪，生产情况，流产次数，儿女健康情况。如:孕2产1，10年前曾人工流产1次，无死胎史，无产后大出血等。病史—婚育史病历书写医学知识专题讲座第20页家族中其它亲属（父母、弟兄姐妹、儿女）健康情况、有没有遗传病、精神病史，有没有同类疾病患者；对已死亡直系亲属，要统计死亡原因及年纪。病史—家族史病历书写医学知识专题讲座第21页按器官系统分项统计，严格按次序写。次序：⒈生命体征：T、P、R、BP⒉普通情况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。⒊皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm⒋头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口查体－常规查体病历书写医学知识专题讲座第22页⒌颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有没有强直和抵抗，甲状腺及气管检验；⒍胸部：①胸廓：外形，有没有畸形，胸壁，乳房②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感叩诊：叩诊音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查体－常规查体病历书写医学知识专题讲座第23页心脏及血管检验：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动性质、位置及强度，有没有震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检验：触诊脉搏频率、节律、强度，有没有异常脉搏、有没有周围血管征查体－常规查体病历书写医学知识专题讲座第24页⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。视诊：有没有膨隆、腹壁静脉曲张等触诊：有没有腹肌担心，压痛及反跳痛，有没有包块，肝、胆、脾、液波震颤叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛听诊：肠鸣音、血管杂音⒏肛门及外生殖器：有没有痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。查体－常规查体病历书写医学知识专题讲座第25页⒐脊柱与四肢：脊柱有没有侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有没有畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其它特殊检验。查体－常规查体病历书写医学知识专题讲座第26页查体－专科查体统计专科检验情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体对应部位统计为“见专科查体”。病历书写医学知识专题讲座第27页

应统计与诊疗相关试验室及其它检验结果，包含病人入院后24小时内应完成三大常规及其它检验结果。如系入院前包含门急诊所做检验，应注明检验地点及日期。血液红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检验粪便色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检验。其它检验依据病情需要，进行x线及其它相关检验(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊试验室检验如血糖、肝肾功效等)试验室及其它检验结果病历书写医学知识专题讲座第28页病历摘要将病史、体格检验、试验室检验及器械检验等主要资料摘要综合，要重点突出阳性发觉，能反应基本病情，提醒诊疗依据。使其它医师或会诊医师经过摘要内容能了解基本病情。病历书写医学知识专题讲座第29页内容：完整诊疗应能反应病人所患全部疾病，包含病因诊疗、病了解剖诊疗、病理生理诊疗、疾病分型与分期、并发症和伴发疾病。按疾病主次列出，与入院主诉相关或对生命有威胁疾病排列在前。对诊疗未明确者，可暂用症状或体征为主题“待诊”作出初步诊疗；诊疗明确时给予修正或补充诊疗。修正诊疗后应署名及统计日期。与修正诊疗当日，应有对应病程纪录。初步诊疗病历书写医学知识专题讲座第30页诊疗示例初步诊疗：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功效III级

2.急性扁桃腺炎3.沙眼4.龋齿

病历书写医学知识专题讲座第31页广东省病历书写规范要求初步诊疗：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功效III级

2.急性扁桃腺炎3.沙眼4.龋齿病历书写医学知识专题讲座第32页署名上级医师/实习（见习）医师

王锦／李平病历书写医学知识专题讲座第33页技能训练要求：分组进行病史采集和体格检验课后作业：完成完整住院病历书写病历书写医学知识专题讲座第34页诊疗依据：（指第一诊疗）

列出病史、体检、化验及其它检验关键点，作为诊疗依据。

判别诊疗：列出需判