危重患者的病情观察和评估

危重患者的病情观察和评估危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险病人。病情观察是护理工作一项主要内容，也是护理危重病人先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提醒危重病人情况。危重患者的病情观察和评估2/54一、病情观察意义为疾病诊疗、治疗和护理提供科学依据有利于判断疾病发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应有利于及时发觉危重症患者病情改变征象等16－3危重患者的病情观察和评估3/54二、护士应具备条件观察中做到现有重点，又认真全方面；既要细致，又准确及时有一定医学知识，严谨工作作风有一丝不苟、高度责任心16－4危重患者的病情观察和评估4/54二、护士应具备条件敏锐观察能力要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计评判性思维16－5危重患者的病情观察和评估5/54

为何需要评判性思维患者病情改变快，监测参数层出不穷，护理关键点不停涌现。单纯依靠医学知识死记硬背或护理技能模式化实施难以确保患者安全。危重患者的病情观察和评估6/54评判性思维概念利用理论、智力和经验对患者存在或潜在护理问题综合分析、判断及合理实施护理办法决议能力。从护理角度看：护士对临床复杂护理问题进行有目标、有意义自我调控性判断：对事物性质、价值、准确性、和真实性等方面反思、推理：独立分析、判断、评价、演绎、归纳能力决议：‘相信什么’和‘做什么’危重患者的病情观察和评估7/54

提升护士评判性思维——即提升发觉问题、分析问题，处理问题能力。护士要善于从病情改变过程及救治效果中找规律，并将规律性与不一样患者个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为何”，危重患者的病情观察和评估8/54

警觉以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（贮备能力受限）严重慢性疾病（贮备能力受限，治疗观念受限）严重生理异常（贮备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大外科手术，尤其是急诊手术。严重出血或需要大量输血。恶化或没有改进免疫不全危重患者的病情观察和评估9/54危重症患者病情评定信息获取从以下几个方面获取信息一、对危重患者实施快速评定取得信息二、对危重病人各系统进行全方面观察三、从医疗评定来获取危重患者评定信息危重患者的病情观察和评估10/54体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压连续＞95mmHg以上或收缩压连续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评定——生命体征体温脉搏呼吸血压危重患者的病情观察和评估11/54快速评定——SpO2第5生命体征原理：是经过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：90-100%。SpO2监测影响原因:1、体温原因:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，准确度愈低。

4、皮肤色素:色素从容、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。危重患者的病情观察和评估12/54快速评定——血糖

更多并发症和感染机会住院危重病人，不论有没有糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而造成：死亡率增高大量临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可显著降低感染及脏器功效衰竭发生率降低机械通气时间监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而确保病人血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益所以，不论有没有糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间连续（3天-5天）危重患者的病情观察和评估13/54快速评定——血糖正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L警觉三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,显著脱水症状）危重患者的病情观察和评估14/54改良早期预警评分系统（MEWS）项目评分3210123心率（次∕min）＜4041－5051－100101－110111－130＞130收缩压（mmHg）＜7070－8081－100101－199≥200呼吸频率（次∕min）＜99-1415-2021-29≥30体温（℃）＜30.535.1-36.536.6-37.4≥37意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应危重患者的病情观察和评估15/54备注：MEWS评分5分是判别患者病情严重程度最正确临界点，当患者MEWS＜5分时，多不需要住院治疗，当患者MEWS＞5分时病情恶化可能性较大，多需留观或住院治疗，当患者MEWS＞9分时，死亡危险性显著增加。危重患者的病情观察和评估16/54系统评定——呼吸评定评定方法

——床旁观察评定

——

仪器分析评定床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音危重患者的病情观察和评估17/54异常呼吸观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸观察－声音异常蝉鸣样呼吸：因为细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调哮鸣音。鼾声呼吸：因为气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评定危重患者的病情观察和评估18/54气道梗阻体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀危重患者的病情观察和评估19/54系统评定——呼吸评定血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-

，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过分，CO2排出过多；危重患者的病情观察和评估20/54观察病患呼吸动作是否与呼吸机配合检验呼吸音评定可能影响呼吸疾病和临床症状检验呼吸机参数设定是否适当机械通气患者呼吸评定潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%危重患者的病情观察和评估21/54观察病患呼吸动作是否与呼吸机配合检验呼吸音评定可能影响呼吸疾病和临床症状检验呼吸机参数设定是否适当机械通气患者呼吸评定潮气量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%危重患者的病情观察和评估22/54系统评定——循环评定血压中心静脉压周围循环评定失血量评定危重患者的病情观察和评估23/54中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)

目标：1、区分循环功效障碍是否由低血容量所致2、判别少尿或无尿原因是血容量不足还是肾功效不全所致3、作为指导输液量和速度参考指标危重患者的病情观察和评估24/54中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)

正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提醒右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药品CVP）

CVP﹥15-20cmH2O，提醒右心功效不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药CVP）危重患者的病情观察和评估25/54周围循环评定毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提醒周围循环差危重患者的病情观察和评估26/54系统评定——循环评定血压中心静脉压周围循环评定失血量评定危重患者的病情观察和评估27/54出血部位及失血量预计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml危重患者的病情观察和评估28/54隐蔽出血部位胸腔可隐蔽ml腹腔最少可隐蔽ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml危重患者的病情观察和评估29/54系统评定——神经功效瞳孔意识清醒程度危重患者的病情观察和评估30/54神经系统体征

幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤危重患者的病情观察和评估31/54神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱危重患者的病情观察和评估32/54

普通可分为：

嗜睡意识含糊昏睡昏迷意识障碍程度神经功效评定——意识

危重患者的病情观察和评估33/54浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对普通刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征普通无显著改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重患者的病情观察和评估34/54全身检验

表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠危重患者的病情观察和评估35/54皮肤与黏膜皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有没有出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发烧病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功效减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。危重患者的病情观察和评估36/54呕吐物观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食相关，发生时间有规律性，呕吐物中可发觉致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性

(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超出胃容量，应考虑有没有幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。危重患者的病情观察和评估37/54从医疗评定来获取危重患者评定信息1、危重病人各种病情评定表2、病史、体格检验及各项专科检验与检验危重患者的病情观察和评估38/54

危重病评分方法作用

掌握病情和动态观察病情改变反应评定结果与并发症、病死率、住院时间、药品治疗和医疗护理办法关系预测疾病预后或死亡危险性危重病医学医疗和护理研究危重患者的病情观察和评估39/54

危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分（RASS）急性生理功效和慢性健康情况评分系统II（简称APACHEII)治疗干预评分系统（简称TISS评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDSScore）危重患者的病情观察和评估40/54危重病评分系统24h-ICU评分法（24h-PointSystem）多系统功效不全评分方法（简称ODSScore）死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功效评分方法（简称SAPSII)弥漫性血管内凝血评分方法（简称DICScore）危重患者的病情观察和评估41/54

Glasgow昏迷分级法

反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3

无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1危重患者的病情观察和评估42/54格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人评分，后被应用于全部昏迷病人评定潜在神经功效恶化风险工具确定是否有大脑机能障碍危重患者的病情观察和评估43/54格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重。危重患者的病情观察和评估44/54

APACHEII急性生理acutephysiology年纪age慢性健康评价chronich