熊大经鼻腔“五度辨证”学说诊治鼻鼽,耳鼻咽喉科论文

熊大经鼻腔“五度辨证〞学说诊治鼻鼽,耳鼻咽喉科论文导师熊大经教授是全国名老中医、著名的中医耳鼻喉科专家，出生于中医世家，从事教学、临床、科研40余年。熊老结合经历体验在鼻部察诊的基础上提出了鼻腔五度辨证学讲，并用于指导临床，在耳鼻喉科常见病及多发病鼻鼽的治疗上，获得了良好的疗效。1鼻腔五度辨证吾师熊大经教授根据(内经〕中阴阳无限可分的原则，以及五行与五脏的联络，在多年临床经历体验总结的基础上，提出了鼻腔五度辨证理论，运用中医脏腑阴阳的理论，划分其脏腑归经，描绘叙述其虚实变化，用以指导临床治疗。五度辨证的内涵:外鼻(鼻尖、鼻翼)及鼻前庭应脾土，脾主肉，故曰肉度;下鼻甲、下鼻道应肺，肺主气，故曰气度;窦口复合体、中鼻道、中鼻甲应肝胆，肝为枢机，故曰枢度;上鼻甲、鼻顶及鼻骨应肾，肾主骨生髓，故曰髓度;鼻中隔十分是利特尔区应心，心主血，故曰血度。2鼻鼽鼻鼽是指由于脏腑虚损，卫表不固所致的，以忽然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病。鼻鼽病名最早见于(黄帝内经〕，(灵枢口问〕谓:阳气和利，满于心，出于鼻，则为鼽。(素问脉解〕曰:所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。当代医学变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增加性非变应性鼻炎等疾病能够参照本病进行辨证施治。历代医籍对本病的记载较多，如(素问玄机原病式〕谓鼽者，鼻出清涕也，嚏，鼻中痒而气喷作于声也。故本病又有鼽嚏、鼽鼻、鼽水、鼻流清水之称。(诸病源候论鼻病诸侯〕曰:肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。(素问玉机真脏论〕言:脾为孤脏其不及，则令人九窍不通。盖脾为后天之本，脾虚不能运化，津液停聚，致水湿浊邪上犯鼻窍而致病。脾失健运，则水液内停，日久聚湿成痰，循经上犯鼻窍，故鼻塞不通，流清涕不止。(医法圆通鼻流清涕卷一〕谓:鼻流清涕一证，有从外感而致者，有从内伤而致者。从外感而致者从内伤而得者，由心肺之阳缺乏，不能统摄津液，而清涕出;肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出肺为气之主，脾为气之源，肾为气之根。本病固然表如今肺系，但其病理变化与脾、肾有一定的关系，且虚证多见。3从五度辨证论治鼻鼽在临床上，熊老坚持中医传统的诊治方式方法，通过四诊结合鼻腔局部检查，运用鼻腔五度辨证进行鼻病的辨证论治。其通太多年的临床观察发现，肺气虚型常见。根据鼻腔五度辨证，下鼻甲、下鼻道属气度由肺所主，肺气虚则多表现出下鼻甲、下鼻道的变化;这和当代医学中变应性鼻炎的检查多见下鼻甲肿胀相对应。(灵枢本神〕曰:肺气虚则鼻塞不利，少气。(诸病源候论卷二十九〕讲:肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞而为鼻鼽。单纯的肺气虚型患者，熊老多拟以玉屏风散加减，益气固卫实表，补肺以鼓邪外出，到达正气存内，邪不可干。同时在临床工作中熊老发现，中鼻甲肿胀者亦多见，且黏膜色苍白者较充血者多见，根据鼻腔五度辨证，窦口复合体、中鼻道、中鼻甲应肝胆，肝为枢机，故曰枢度;耳鼻咽喉为上窍，清阳之气上达方能维持诸窍正常的生理活动，而气之通利，气机条畅，须赖肝之疏泄功能正常。(读医随笔卷四〕提出:凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。(素问阴阳应象大论篇〕曰:太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。若少阳枢机不利，清阳不升，不能上荣鼻窍，可发为鼻鼽。故熊老在治疗上，鼻鼽亦可从肝胆论治。(素问阴阳别论篇〕指出:一阳谓少阳胆与三焦之脉阳木熏肺故善咳。肺为华盖，其位最高，对胆腑有制约调节的作用，同时肝胆主疏泄，对肺的宣降有调控作用。而且在临床上可见到中、下鼻甲同时肿胀，故可考虑胆肺同治。熊老予以验方加减，方中多项选择人参、甘草、黄芪等扶正祛邪，柴胡、黄芩和解少阳，枳壳、瓜蒌泄降浊阴。在长期的临床观察中，熊老还发现一部分鼻鼽患者，除下鼻甲肿胀，鼻甲黏膜充血或苍白外，还可并见外鼻或鼻前庭变化，出现或外鼻色白，或鼻前庭黏膜腐败等表现。根据鼻腔五度辨证，外鼻(鼻尖、鼻翼)及鼻前庭应脾土，脾主肉，曰肉度;故此类患者能够从脾论治。根据五行相生理论，正常情况下，脾土生肺金，当出现异常情况，可出现母子相及，或母病及子，或子病犯母，或子盗母气。在这种情况下，肺脾两虚，肺气虚弱，卫外功能必然减弱;脾气虚弱，后天生化乏源，则不能助肺固表。熊老在临床上常用肺脾同治的方式方法，吸收河间培土生金的思想，重在治脾，健脾益气，培补中土，而到达培土生金、益气固表的目的，予以验方五龙颗粒加减，方中以黄芪、白术、山药、大枣等补中益气，加桂枝、防风温阳祛风，五味子酸收止涕，配合僵蚕、地龙等通窍通络止痒。4典型案例周某，女，31岁，反复鼻塞、喷嚏、清涕5+年，遇冷加重。2020年5月8日初诊。近日受凉后，患者复发加重鼻塞，喷嚏频作，清涕量多不止，伴鼻痒、咽痒、咳嗽、恶风寒，无痰，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，右寸脉浮，余脉稍弱。鼻腔局部检查见双侧下鼻甲肿胀，色偏红。中医诊断:鼻鼽。辨证:卫表不固、风寒外束。处方:黄芪30g，柴胡10g，桔梗20g，白芍30g，南沙参30g，山药30g，麻黄10g，茯苓10g，干姜10g。6剂，水煎服。二诊:服上方后稍好转，仍鼻塞、喷嚏、清涕，恶风寒，四肢肤温较低，纳可，多梦，舌淡苔白腻，脉弱。鼻腔局部检查见双侧下鼻甲肿胀、色苍白。辨证:肺脾同病，阳气失于温宣。处方:桂枝10g，白芍30g，黄芪30g，南沙参30g，地龙20g，干姜10g，附子20g，山药30g，大枣20g，鸡内金20g。6剂，水煎服。三诊;服上方后稍好转明显，鼻塞、喷嚏、清涕明显减轻，仍恶风寒，四肢肤温较前回暖，纳可，眠可，舌淡苔薄白，脉弱。鼻腔局部检查见双侧下鼻甲肿胀减轻，色淡白。继以原法，补益阳气。处方:黄芪50g，桔梗20g，干姜10g，南沙参40g，大枣10g，山药30g，地龙20g，白芍30g，柴胡10g。6剂，水煎服。5小结熊大经教授从事中医耳鼻喉相关的实验研究及临床工作40余年，在临床上长期运用鼻腔五度辨证治疗鼻病，并且用药精当，获得了良好的疗效和社会反响，享有治鼻病如神的美誉。熊老提出，鼻腔五度辨证能够在耳鼻喉科辨治中作为四诊的补充。故在以后的临床工作中，我们能够运用鼻腔五度辨证更快速、准确的辨治鼻病，提高临床疗效。以