痛风诊治进展专家讲座

痛风

（Gout）

2023/2/28/10/2111痛风诊治进展第1页普通情况嘌呤代谢异常病,结果为尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风,占5%男女之比为10~20：140~50岁是发病高峰

30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生2023/2/282痛风诊治进展第2页99年：我国高尿酸血症男性17.7%,女性10.8%,为80年12和8倍.汕头683例副科级以上干部，原发性高尿酸血症占28%，显著高于普通人群。近间，我国痛风发病率对应成直线上升趋势，而且南方上升趋势比北方显著浙江、武汉等地一些疗养院中初步调查，在50岁以上干部、知识分子中，痛风患者已达1％左右预计在内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病第二号代谢病可是，在医疗界，对痛风这一古老疾病感到陌生者还大有些人在，这种局面令人感到焦虑不安普通情况2023/2/283痛风诊治进展第3页

很久，很久以前（公元前5）Hippocrates有三句名言：太监不会患痛风女人在更年期之后才会患痛风年轻男性除非荒淫无度不会患痛风2023/2/284痛风诊治进展第4页

千百年来，这三句话在医学界被认为颠扑不破仅见于幼年男性Lesch-Nyhansyndrom发觉，并不能颠覆Hippocrates伟大之万一因为，该病在我国迄今汇报不满10例（最主要表现是神经系统症状——智力差，共济失调，敌对性及侵占性强，有咬指、趾等自毁现象）2023/2/285痛风诊治进展第5页最先起来那些人，也最先到了痛风滋味。痛风其实也是一个标志其它称谓

帝王将相病才子佳人病酒肉病，富贵病富尝像是躲避战争，第二次世界大战时，欧洲发病率急剧下降，战后才得到回升我国80年代改革开放后，痛风发病率连年增加.2023/2/286痛风诊治进展第6页亚历山大大帝法国国王路易七世、路易十四英国皇后安妮，国王JamesⅠ和国王GeorgeⅣ美国总统富兰克林我国元始祖忽必烈皇帝遗憾得很：痛风似乎并不满足于仅仅摧残帝王贵胄，它还不加选择地折磨着各种有出色才能知识文化界正人君子宗教领袖马丁路德达·芬奇培根、牛顿、歌德我国风湿病学奠基人张乃峥教授。2023/2/287痛风诊治进展第7页患痛风高危原因肥胖、达官贵族、应酬族男性嗜食酒肉，酒精中毒是影响痛风发病和发作比食物更为主要原因血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位等呈显著正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是Ⅱ型），与高尿酸血症有相近易感基因。绝经2023/2/288痛风诊治进展第8页发病机制痛风发病先决条件是：高尿酸血症高尿酸血症成因：遗传原因：包含酶异常和分子缺点，造成内源性合成增加或肾小管分泌降低（占80~90%）后天原因：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活动过少）二者协作互助，缺一不可2023/2/289痛风诊治进展第9页尿酸在体液中溶解度极低，过饱和尿酸会在关节肾和组织中沉积。一词，就有凝结，滴意思哺乳动物不患此病：虎、狮、熊、鹿、马、牛、羊、狗，体内都有尿酸酶，可深入分解为水溶性尿囊素，而人类没有。灵长类动物如猩猩、猿、猴都没有尿酸酶灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一个有害活性物质有效去除剂。有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C组成人体三类主要抗氧化剂。发病机制gout2023/2/2810痛风诊治进展第10页血中尿酸越来越高2023/2/2811痛风诊治进展第11页三大主要临床表现急性痛风性关节炎痛风性肾病痛风结节2023/2/2812痛风诊治进展第12页急性痛风性关节炎----痛风象征灯红酒绿之后，夜深人静之时其快如风，其痛如割

关节表现：红肿热痛，皮肤静脉怒张,1~2d内达高峰，数天自行缓解伴随症状：全身不适，畏寒发烧诱因：酒、肉、劳、寒、扭伤、小鞋

85%以单关节起病，重复发作可累及多个2023/2/2813痛风诊治进展第13页受累关节分布第一跖趾关节58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其它：不禁止2023/2/2814痛风诊治进展第14页何以第一跖趾关节好发？

何以酒后易发？

何以男性多见？软骨、滑膜及关节周围组织血管少，PH值低承受压力大，轻易损伤局部温度低，尿酸盐溶解度低啤酒含有丰富嘌呤乙醇代谢产生乳酸，竞争性抑制尿酸排泄酒后摄食降低，酮体增加，抑制尿酸排泄雄激素可使细胞器磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引发细胞反应而雌激素可使磷脂膜对此种结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用2023/2/2815痛风诊治进展第15页痛风结节（也叫痛风石）除中枢神经系统外均可见到，当血尿酸>10mg%(594.8μmol/L)显现率近100%当血尿酸<9mg%(541.0μmol/L)极少出现

好发部位：外耳、尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱

少发部位：指、掌、脚等特征：数个淡黄或白色圆形结节小米~鸡蛋，大者可破溃流出白色结晶硬、韧、柔软

2023/2/2816痛风诊治进展第16页痛风石（少发部位）痛风石（好发部位）2023/2/2817痛风诊治进展第17页痛风性肾病—临床20%~

40%，尸检100%1、慢性尿酸盐肾病尿酸盐首先沉积于髓质，越往髓质部越显著，尿酸结晶可闭塞管腔，并引发小管细胞变性坏死，结晶周围有各种炎症细胞浸润，造成间质性肾炎，间质纤维化、肾萎缩和尿毒症。表现:肾小管损害出现早，肾小球损害出现较晚2023/2/2818痛风诊治进展第18页痛风性肾病2、急性痛风肾病以急性肾衰为主要表现肾小管水平梗阻性肾脏病主要见于继发性痛风血尿酸水平更高，多>640μmol/L2023/2/2819痛风诊治进展第19页痛风性肾病3尿石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%40%结石先于关节炎发生纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光滑但无光泽、可透过X-ray可有血尿、绞痛2023/2/2820痛风诊治进展第20页继发性痛风临床特征是其它疾病基础上继发有原发疾病表现痛风症状不经典血尿酸水平更高肾脏受累更普遍2023/2/2821痛风诊治进展第21页继发痛风病因尿酸产生过多急、慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤各种癌肿化疗或放疗后肾排泄尿酸降低慢性肾功效不全高血压肾病铅中毒肾病脱水、尿崩症服用噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺细胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成过多，是最常见原因2023/2/2822痛风诊治进展第22页试验室检验1

血尿酸增高

男>416μmol/L(7mg/dl),女>357μmol/L(6mg/dl)2

尿尿酸增高或正常

正常<3.54mmol(600mg/24h)，如>750mg/24h,有价值3

血WBC增高，核左移，血沉增快4

尿常规5

X-ray检验:晚期关节面、骨端皮质穿凿样、虫蚀样、蜂窝状透光缺损区,周围骨密度正常或增生，界限清楚6关节镜：滑膜微小结节，冲洗液尿酸结晶2023/2/2823痛风诊治进展第23页2023/2/2824痛风诊治进展第24页诊断中老年肥胖男性干部或知识分子较高涵养非凡谈吐诱因基础上夜间关节炎突然发作血尿酸水平增高

2023/2/2825痛风诊治进展第25页治疗饮食治疗抗痛风药品不一样病期痛风处理2023/2/2826痛风诊治进展第26页饮食治疗采取“佛家饮食”，减肥确保热量供给，预防脂肪分解防止饮酒，啤酒亦然多进碱性食品(如白菜，胡萝卜)，可喝碳酸饮料和蜂蜜稀饭茶水，多多益善20%为外源性，影响蛋白摄入，干扰饮食乐趣，也勿过分使用2023/2/2827痛风诊治进展第27页减肥、肥、肥、、、、2023/2/2828痛风诊治进展第28页高低嘌呤食物高嘌呤食物：沙丁鱼、心、肝、肾、扇贝、虾、鸡肉、大肉、牛肉,蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆低嘌呤食物：谷物、小麦制品（面条饼干）、乳制品、蛋类（蛋糕）、各种脂肪、果类、坚果、各种饮料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆浆、豆腐，除菠菜、空心菜绿叶蔬菜。2023/2/2829痛风诊治进展第29页药品治疗

2023/2/2830痛风诊治进展第30页急性发作治疗控制急性炎症(急先治其标)NSAIDs:普通都有十分显著疗效(禁用阿司匹林)秋水仙碱:0.5mg/片，1/h，直至缓解或消化道症状（恶心呕吐腹泻）,最大<12片/d.维持1片,tid。也可静脉应用糖皮质激素:上述无效！不能耐受！症状较重！不使用降尿酸或排尿酸药(缓再治其本)尿酸快速波动(增高或减低)可造成关节炎加重突然下降可造成痛风石表面溶解,释放结晶,被白细胞吞噬后释放趋化因子,又吸引更多白细胞,释放溶酶体酶,破坏关节2023/2/2831痛风诊治进展第31页重新审阅秋水仙碱急性发作二十四小时后疗效下降疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,还有肝肾毒性静脉应用有致命毒性（骨髓抑制、肾衰、DIC、脱发、肝坏死、癫痫、死亡等）单纯NSAIDs普通足以控制症状间歇期不能纠正高尿酸血症,不能阻止关节炎隐性发展所以，当前已主张不作为首选.新观点新观点新观点NEW2023/2/2832痛风诊治进展第32页间歇期及慢性期治疗宗旨：控制尿酸在正常水平防治和保护已损害脏器功效药品:抑制尿酸合成促进尿酸排泄2023/2/2833痛风诊治进展第33页促进尿酸排泄药机制：（-）近端小管重吸收，可用1年以上适应症:肾功效正常或仅有轻度损害(Ccr>20ml/min)无肾结石尿尿酸<600mg/d(3571μmol/d)注意事项:大量饮水/碱性药品（尿PH8时，溶解度增加100倍）禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒2023/2/2834痛风诊治进展第34页几个排尿酸药品立加利仙(苯溴马龙)25mg/片，1~2片/d,1~3w,不降,增加1~2片/d可用2~4片/d丙磺舒（已少应用）0.25g/片，1片2次,1w后3次,2w后血尿酸无改变加至2片3次,4w后无改变,放弃苯磺唑酮（已少应用）50mg/片，1片2次,每七天递增2片/d至6~8片/d2023/2/2835痛风诊治进展第35页抑制尿酸合成药:别嘌呤醇机制:竞争抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤难变黄嘌呤，黄嘌呤难变尿酸适应症:排尿酸药无效或不能耐受Ccr<35ml/min普通膳食下,尿尿酸>900mg/d白血病化疗后使用方法:0.1qdbidtid,维持≤0.6/d副作用:皮疹,药品热,剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害等2023/2/2836痛风诊治进展第36页

何时联合应用血尿酸升高显著大量痛风石沉积无显著肾脏损害几个药都逐步增加剂量好处轻易观察副作用防止急性痛风肾病防止血尿酸下降过快造成痛风症状发作2023/2/2837痛风诊治进展第37页无症状高尿酸血症

概念：男>417μmol/L,女>357μmol/L80%终生不出现症状仅一小部分多年后出现痛风表现治疗：1、注意饮食2、躲避诱因3、减肥4、>535μmol/L或有痛风家族史者治疗2023/2/2838痛风诊治进展第38页慢性肾衰处理是死亡主要原因早期可能为可逆性透析肾移植2023/2/2839痛风诊治进展第39页急性尿酸性肾病处理警觉“溶瘤综合征”化疗前足量别嘌呤醇5%碳酸氢钠250ml,qd速尿应用渗透性利尿：甘露醇250ml