健康评估一般身体评估皮肤淋巴结头颈部检查详解

（优选）健康评估课件一般身(Shen)体评估皮肤淋巴结头颈部检查第一页，共一百五十七页。第5章身体评(Ping)估第一节一般状态评估第二节皮肤、浅表淋巴结评估第三节头部、面部、颈部评估第四节胸部评估第五节腹部评估第六节肛门、直肠和生殖器评估第七节脊柱与四肢评估第八节神经系统评估第二页，共一百五十七页。知识点：身体评估的方法，内容，常见体征的临床意义(Yi)识别：常见的正常状态及异常改变理解：身体评估的内容，异常改变的临床意义掌握：身体评估的方法第三页，共一百五十七页。

第一节(Jie)

一般状态评估

一般状态评估是对个体全身状态的概括性检查以视诊为主，辅以其他的身体评估的方法。第四页，共一百五十七页。一般(Ban)状态性别年龄生命体征发育与体型营养意识状态面容与表情体位姿势与步态

第五页，共一百五十七页。一(Yi)、性别（sex）雄激素雌激素男性性征女性性征第六页，共一百五十七页。某些疾病对性征的影响长期使(Shi)用肾上腺皮质激素——女性病人发生男性化肝硬化——男性乳房女性化和其他第二性征的改变某些疾病对性征的影响性染色体异常对性征的影响一、性别（sex）第七页，共一百五十七页。◆各年龄(Ling)组疾病谱不同

儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病◆年龄与疾病的预后有关二、年龄（age）第八页，共一百五十七页。二、年(Nian)龄（age）

注意年龄与某些疾病发生与预后的关系第九页，共一百五十七页。

标志生命活动存在与质量的重要征(Zheng)象三、生命体征

(VitalSign)第十页，共一百五十七页。三、生命(Ming)体征（vitalsign）体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)第十一页，共一百五十七页。四(Si)、发育与体型（(developmenthabitus)◆发育◆体型：是身体发育的形体表现，包括骨骼、肌肉、脂肪的成长与分布状态等。第十二页，共一百五十七页。成年人体格发育(Yu)正常的判断标准两上肢展开的长度≈身高胸围＝1/2身高坐高=下肢长四、发育与体型

（developmentandhabitus）

第十三页，共一百五十七页。发育是(Shi)否正常？年龄智力身高体重第二性征体格年龄影响因素遗传内分泌营养代谢体育锻炼第十四页，共一百五十七页。异常发育及其临床意义

巨人症（gigantism）——发育成熟前垂体前叶功能亢进(Jin)

侏儒症（pituitarydwarfism）——发育成熟前垂体前叶功能减退呆小症（cretinism）——发育成熟前甲状腺功能减退四、发育与体型

（developmentandhabitus）

第十五页，共一百五十七页。巨(Ju)人症第十六页，共一百五十七页。侏儒(Ru)症第十七页，共一百五十七页。体型(Xing)类型(Xing)1.瘦长型2.矮胖型3.均称型第十八页，共一百五十七页。五(Wu)、营养(alimentation)状态营养中等营养不良肥胖

评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，测量体重第十九页，共一百五十七页。临(Lin)床意义：1.营养不良：摄食障碍---食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍---胃、肠、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。恶病质第二十页，共一百五十七页。临床(Chuang)意义：2.营养过度：1)外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）2)内源性肥胖（内分泌疾病）向心性肥胖第二十一页，共一百五十七页。六、意识状(Zhuang)态(consciousness)正常人

意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。意识障碍的类型

嗜睡意识模糊昏睡昏迷（浅昏迷、深昏迷）

谵妄第二十二页，共一百五十七页。七、面容与表(Biao)情

(facialfeaturesandexpression)

急性病容慢性病容甲亢面容粘液性水肿面容贫血面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容面具面容苦笑面容第二十三页，共一百五十七页。慢性面(Mian)容:

面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等

七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第二十四页，共一百五十七页。二尖瓣面容

两颊紫红，口唇紫绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭(Xia)窄病人。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第二十五页，共一百五十七页。甲状腺机能亢进面(Mian)容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第二十六页，共一百五十七页。粘液水肿面(Mian)容:

面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。

七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第二十七页，共一百五十七页。肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及(Ji)两颧隆起，鼻及(Ji)颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第二十八页，共一百五十七页。满月面容:面如满月，皮(Pi)肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮(Pi)质激素者。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第二十九页，共一百五十七页。贫血面容:

面色苍白、唇(Chun)舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第三十页，共一百五十七页。1．自动体位:身体活动自如,不受限制.2．被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失(Shi).3．强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。八、体位第三十一页，共一百五十七页。（1）强迫坐位（端坐呼吸）患者坐于床沿，两手置于膝(Xi)关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。

常见的强迫体位有以下几种：第三十二页，共一百五十七页。（2）强迫停立位：步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻(Ke)战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。常见的强迫体位有以下几种：第三十三页，共一百五十七页。（3）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采(Cai)取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（4）辗转体位：

腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。常见的强迫体位有以下几种：第三十四页，共一百五十七页。（5）强迫仰卧位:

仰卧，双腿蜷(Quan)曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。常见的强迫体位有以下几种：第三十五页，共一百五十七页。（6）强迫侧卧位:

患侧向下以减轻疼痛(Tong)和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等。常见的强迫体位有以下几种：第三十六页，共一百五十七页。(7)强迫俯卧位:

为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取(Qu)的体位.见于脊柱疾病。常见的强迫体位有以下几种：第三十七页，共一百五十七页。（8）角弓反张位:

头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜(Mo)炎。常见的强迫体位有以下几种：第三十八页，共一百五十七页。1.醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒(Du)步态紊乱。2.共济失调步态:见于脊髓疾病。3.偏瘫步态：见于偏瘫患者。九、步态（gait）第三十九页，共一百五十七页。4.跨阈步态:行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。5.剪刀步态：两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪和截瘫患者。6.慌张步态:起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹。7.蹒跚步态:见于佝偻病、大骨(Gu)节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。九、步态（gait）第四十页，共一百五十七页。甲减(Jian)患儿第四十一页，共一百五十七页。思考(Kao)题1．全身状态检查的内容有哪些？2．临床常见的典型面容有哪些？举例说明。3．何谓被动体位和强迫体位？举例说明。4．临床常见的异常步态有哪些？举例说明。第四十二页，共一百五十七页。第(Di)二节

皮肤、浅表淋巴结评估

一、皮肤评估二、浅表淋巴结评估第四十三页，共一百五十七页。皮肤(Fu)的评估1.颜色2.湿度3.温度4.弹性5.皮疹6.压疮7.皮肤粘膜出血

8.蜘蛛痣9.水肿第四十四页，共一百五十七页。颜色：

中国人正常皮肤(Fu)颜色微黄透红。异常皮肤颜色：

1）苍白2）发红

3）发绀4）黄疸

5）色素沉着

6）色素脱失

第四十五页，共一百五十七页。

长期服用(Yong)阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。黄疸:

胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。颜色第四十六页，共一百五十七页。色素沉着

见(Jian)于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。颜色第四十七页，共一百五十七页。色素脱失:由于酪氨酸酶缺(Que)乏见于白癜、白班和白化症。颜色第四十八页，共一百五十七页。弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减(Jian)低，老年人弹性差。

评估方法：

第四十九页，共一百五十七页。皮疹（skineruption）

皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不(Bu)相同。

评估方法：仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。第五十页，共一百五十七页。1）斑疹

局部皮肤发红，界限分明，不(Bu)隆起皮面，见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。常见皮疹第五十一页，共一百五十七页。2）玫(Mei)瑰疹直径2～3mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持3～5天消退，常见于伤寒。常见皮疹第五十二页，共一百五十七页。3）丘疹

局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿(Shi)疹等。

常见皮疹第五十三页，共一百五十七页。4）斑丘疹

隆起的丘疹伴有周围(Wei)皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等。常见皮疹第五十四页，共一百五十七页。5）荨麻疹,又称风疹块

皮肤暂时(Shi)性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。常见皮疹第五十五页，共一百五十七页。(1)瘀点(2)紫癜(Dian)(3)瘀斑(4)血肿皮下、粘膜出血第五十六页，共一百五十七页。皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别要点：压之是否(Fou)褪色第五十七页，共一百五十七页。蜘蛛痣（spiderangioma）

蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状(Zhuang)如蜘蛛而得名，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。第五十八页，共一百五十七页。二、浅表(Biao)淋巴结

健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。第五十九页，共一百五十七页。

◎头颈部

◎腋(Ye)窝

◎滑车上

◎腘窝

◎腹股沟浅表淋巴结的分布：正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。第六十页，共一百五十七页。浅表淋巴结(Jie)检查方法：触诊（单手或双手）

尽量使局部皮肤放松；记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动度；局部皮肤有无红肿破溃。第六十一页，共一百五十七页。检查顺序耳前→耳后→乳突→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝【顶(Ding)部→后壁→内侧→前侧→外侧】→滑车上→腹股沟→腘窝

。第六十二页，共一百五十七页。第六十三页，共一百五十七页。第六十四页，共一百五十七页。淋巴结肿大记录的内(Nei)容：

部位、大小、数目、质地、压痛

活动度、粘连

局部皮肤：红肿、瘢痕、瘘管第六十五页，共一百五十七页。临床(Chuang)意义（一）局限性淋巴结肿大（二）全身性淋巴结肿大第六十六页，共一百五十七页。临(Lin)床意义（一）局限性淋巴结肿大

1．非特异性淋巴结炎

2.淋巴结结核

3．恶性肿瘤的淋巴结转移

第六十七页，共一百五十七页。（二）全身淋巴结肿大

遍及(Ji)全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及(Ji)某些病毒性感染如风疹等。临床意义第六十八页，共一百五十七页。

质地柔软、有压痛、表面光(Guang)滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。临床意义非特异性淋巴结炎第六十九页，共一百五十七页。淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘(Zhan)连性。临床意义第七十页，共一百五十七页。恶性肿瘤(Liu)的淋巴结转移

胃癌—左锁骨上淋巴结

肺癌—右锁骨上淋巴结、腋下

鼻咽癌—颈深上淋巴结

乳腺癌—腋下、锁骨上

转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。临床意义第七十一页，共一百五十七页。面部

眼(Yan)

耳鼻口腮腺颈部

颈部外形与运动颈部血管甲状腺气管头部

头发头皮头颅头部的异常运动第三节

头部、面部和颈部评估第七十二页，共一百五十七页。头发（hair）头皮(Pi)

头颅头部的异常运动头部评估第七十三页，共一百五十七页。1、头发粘液性水肿及抗癌药物---弥漫性脱发脂溢性皮炎---头顶部局限性脱发神经营养障碍---常致斑秃麻风、梅毒---眉毛与(Yu)头发同时脱落内分泌疾病、席汉综合征---眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落

脱发毛发增多头部第七十四页，共一百五十七页。2、头皮观(Guan)察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。头部第七十五页，共一百五十七页。3、头颅（skull）

注意大小、形状、头发、运动异常和小儿(Er)的前囱情况

大脑发育不全的小儿头颅较小脑积水小儿呈大头畸形方形头多见于小儿佝偻病头部第七十六页，共一百五十七页。尖(Jian)颅第七十七页，共一百五十七页。方(Fang)颅第七十八页，共一百五十七页。巨(Ju)颅第七十九页，共一百五十七页。4、头部的异(Yi)常运动

主要通过视诊。头部活动受限：颈椎疾病头部不随意颤动：震颤麻痹与颈动脉搏动一致的点头运动----严重主动脉瓣关闭不全头部第八十页，共一百五十七页。眼耳鼻口(Kou)腮腺面部评估第八十一页，共一百五十七页。㈠眼(Yan)1.眼眉2.眼睑3.结膜4.巩膜5.角膜6.虹膜7.瞳孔8.眼球9.视力10.眼压面部第八十二页，共一百五十七页。第八十三页，共一百五十七页。1.眼眉(Mei)(eyebrow)

眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、粘液水肿等。

眼第八十四页，共一百五十七页。2.眼(Yan)睑（eyelids）睑内翻：见于沙眼上睑下垂眼睑闭合障碍眼睑水肿有无包块、压痛和倒睫眼第八十五页，共一百五十七页。双眼睑下垂见于重症肌无力、先(Xian)天性上睑下垂第八十六页，共一百五十七页。双侧眼(Yan)睑闭合障碍见于甲亢第八十七页，共一百五十七页。眼睑水(Shui)肿第八十八页，共一百五十七页。3.结(Jie)膜发红：见于结膜炎、角膜炎苍白：见于贫血发黄：见于黄疸颗粒与滤泡：见于沙眼出血：见于出血性疾病及严重感染眼第八十九页，共一百五十七页。结(Jie)膜充血第九十页，共一百五十七页。结(Jie)膜出血第九十一页，共一百五十七页。4.巩(Gong)膜不透明，为瓷白色。黄疸时，黄染明显。眼第九十二页，共一百五十七页。5.角(Jiao)膜眼第九十三页，共一百五十七页。第九十四页，共一百五十七页。评估方法：角膜斜方照射内容：光泽透明度有(You)无异常：云翳、白斑、溃疡、软化及新生血管、异常物质沉积眼5.角膜第九十五页，共一百五十七页。角(Jiao)膜白斑第九十六页，共一百五十七页。角膜周围血管增生(Sheng)：见于严重沙眼第九十七页，共一百五十七页。老年(Nian)环：是类脂质沉积的结果第九十八页，共一百五十七页。凯－佛环：见于肝(Gan)豆状核变性（Wilson'sdisease）第九十九页，共一百五十七页。6.虹(Hong)膜眼第一百页，共一百五十七页。视诊内容颜色形状纹理清晰度纹理模糊或消失：炎症(Zheng)、水肿形态异常：虹膜粘连、外伤眼6.虹膜第一百零一页，共一百五十七页。7.瞳(Tong)孔眼第一百零二页，共一百五十七页。瞳(Tong)孔（pupil）的检查大小形状对光反射集合反射眼第一百零三页，共一百五十七页。瞳(Tong)孔的大小正常直径：2～5mm，双侧等大描写常用词：针尖状缩小（<2mm）适中扩大散大（>6mm）眼第一百零四页，共一百五十七页。生理情况年龄因素：婴幼儿和老年人的较小青少年较大(Da)

光线因素：黑暗处较小精神因素：兴奋时较大瞳孔的大小眼第一百零五页，共一百五十七页。瞳孔(Kong)的大小针尖样瞳孔虹膜炎中毒（有机磷农药及毒蕈中毒）药物过量（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱）桥脑出血瞳孔扩大外伤青光眼绝对期药物过量（阿托品、可卡因）视神经萎缩、完全失明眼第一百零六页，共一百五十七页。第一百零七页，共一百五十七页。瞳孔(Kong)的大小双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失

——濒死状态的表现瞳孔不等大，且变化不定——可能为中枢神经和虹膜神经支配障碍瞳孔不等大伴对光反射减弱或消失以及神志不清——中脑损害有关眼第一百零八页，共一百五十七页。瞳孔(Kong)的形状双侧瞳孔正常为圆形椭圆形瞳孔：青光眼或眼内肿瘤瞳孔不规则：见于虹膜粘连眼第一百零九页，共一百五十七页。第一百一十页，共一百五十七页。瞳孔的检查——对(Dui)光反射直接对光反射

间接对光反射

描述词：迅速、迟钝、消失瞳孔对光反射迟钝或消失：昏迷病人

眼第一百一十一页，共一百五十七页。直接对光(Guang)反射第一百一十二页，共一百五十七页。间接对光反(Fan)射第一百一十三页，共一百五十七页。瞳孔的检查(Cha)——集合反射方法正常结果：双眼球内聚，瞳孔缩小集合反射消失：动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹眼第一百一十四页，共一百五十七页。8.眼(Yan)球眼球下陷双侧眼球下陷见于严重脱水单侧眼球下陷见于霍纳综合征眼球突出单侧眼球突出：局部炎症或眶内占位性病变引起双侧眼球突出：见于甲亢眼第一百一十五页，共一百五十七页。眼(Yan)球运动左上左左下右上右右下眼第一百一十六页，共一百五十七页。眼球运(Yun)动检查注意距离：40cm左右动作不要过快，注意适当停顿，观察有无眼球震颤眼球运动障碍眼球外肌损伤动眼、滑车、外展3对脑神经中任何一对病变眼球震颤眼第一百一十七页，共一百五十七页。9.视(Shi)力用视力表评估眼第一百一十八页，共一百五十七页。10.眼(Yan)压

可用指压法和眼压计测量。眼压增高：颅内高压、青光眼等。眼压降低：严重脱水、眼球萎缩眼第一百一十九页，共一百五十七页。㈡耳(Er)1.外耳：耳廓外耳道2.乳突3.听力面部第一百二十页，共一百五十七页。耳(Er)廓方法：视诊、触诊内容外形、大小、对称畸形、肿块、结节、皮肤损害牵拉和触诊外耳道引起疼痛——炎症外耳道：有无畸形、红肿、分泌物和异物

1.外耳耳第一百二十一页，共一百五十七页。痛风病人的外耳(Er)道结节第一百二十二页，共一百五十七页。外耳道闭(Bi)锁第一百二十三页，共一百五十七页。2.乳突(Tu)：乳突炎3.听力：嘀哒表或捻指声法音叉测试法耳第一百二十四页，共一百五十七页。㈢鼻(Bi)1.鼻的外观2.鼻腔3.鼻窦面部第一百二十五页，共一百五十七页。1.鼻的(De)外观蝶形红斑：见于系统性红斑狼疮酒渣鼻蛙状鼻：见于鼻息肉患者鞍鼻：见于鼻骨骨折、先天性梅毒、鼻骨发育不良、麻风鼻第一百二十六页，共一百五十七页。第一百二十七页，共一百五十七页。第一百二十八页，共一百五十七页。鼻粘膜颜色分泌物鼻甲：有无充血、水肿、肥厚或萎缩鼻中隔：有无偏曲、穿孔鼻腔内有无异物、鼻息(Xi)肉或肿瘤鼻第一百二十九页，共一百五十七页。3.鼻(Bi)窦第一百三十页，共一百五十七页。第一百三十一页，共一百五十七页。㈣口(Kou)1.口唇2.口腔内组织和器官3.口腔气味面部第一百三十二页，共一百五十七页。1.口(Kou)唇口唇颜色苍白

见于贫血、虚脱、休克及主动脉瓣关闭不全发绀

见于心、肺功能不全、发绀型先天性心脏病樱桃红：阿司匹林或一氧化碳中毒深红：急性发热性疾病单纯疱疹又称唇疱疹口唇干燥皲裂：严重脱水口角糜烂、皲裂伴疼痛：核黄素缺乏症畸形口第一百三十三页，共一百五十七页。第一百三十四页，共一百五十七页。2.口腔内组织和器(Qi)官口腔粘膜牙齿牙龈舌咽及扁桃体口第一百三十五页，共一百五十七页。口腔粘(Zhan)膜正常人粘膜平滑、潮湿，呈粉红色。斑片状蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能低下者鹅口疮：真菌感染引起麻疹粘膜斑(koplikspots)：第1、2磨牙的颊粘膜上出现针头大小白色斑点粘膜瘀点、瘀斑、血疱：见于损伤、维生素C缺乏及血小板减少症口第一百三十六页，共一百五十七页。牙(Ya)齿牙齿数目、序列有无龋病、缺齿、残根或义齿牙的色泽与形状黄褐色牙齿：服用四环素，或饮食中含氟量过高哈钦森(Hutchinson)齿：先天性梅毒的重要体征口第一百三十七页，共一百五十七页。第一百三十八页，共一百五十七页。牙(Ya)龈正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合。视诊：颜色

有无肿胀、糜烂、溃疡及出血等触诊：压迫有无出血