肛肠科常见疾病中医诊疗规范诊疗指南2023版

肛肠科常见疾病中医诊疗规范痔疮 肛裂 肛门直肠周围脓肿 肛瘘 直肠脱垂 直肠息肉 肛门瘙痒症

痔疮痔疮的发病率很高，女性的发病率高于男性，多由腹泻、便秘、久坐久立、负重远行、嗜食辛辣曲酒等诱发本病。痔疮分为内痔、外痔、混合痔三类。【诊断】详细追查病史，局部均需指诊和肛门镜窥诊。各类痔疮的诊断标准如下：1.内痔分为3期I期内痔：排便时常有出血、滴血或射血。肛镜检查，齿线缘黏膜或肛肠柱隆起充血，病人除发现出血外，常无疼痛、脱出等自觉症状。Ⅱ期内痔：大便时内痔脱出，便后能自行回位，并有间断性的便血，肛门镜检查，可见内痔如球状突出。Ⅲ期内痔：大便时内痔容易脱出，不能自行回位，必须手托或卧位休息以后，才能回纳肛内，严重的三期内痔，病人在步行、体力劳动时，都会自行脱出。2.外痔分为4种(1)炎性外痔：肛门齿线以外的皮肤部分，有大小不等的外痔赘生，常有红、肿、热、痛等表现。(2)血栓性外痔：肛周有淡蓝色的血肿形成，伴有急性炎症，充血水肿，因而疼痛比较严重。都有肛周皮下毛细血管破裂出血，瘀血凝结而成。(3)结缔组织性外痔：肛周有皮赘样大小不同隆起的组织，有炎症时发痒或疼痛，妇女患者最多。(4)静脉扩张性外痔：肛门边缘有团状的静脉丛胀大，大便以后，久蹲或劳累以后，静脉丛的胀大更为明显，严重者也会发炎疼痛。3.混合痔内痔和外痔，在肛门齿状线上下方同一位置上发生，联成一体，括约肌间沟消失，称为混合痔。混合痔外痔部分，以结缔组织性、静脉曲张性为多。【治疗】痔疮的治疗，由于专科的普及和学术的发展，已有了很大变化，除了中国的传统医疗方法正在不断改进和提高以外，在物理疗法方面，又引进了激光、微波、热疗机、液氮冷冻、冷针、磁疗等现代技术。这些新方法，都有控制痔疮临床症状和灼除病灶的作用，但也有引起邻近正常组织产生损伤性反应和医疗费用昂贵等问题。本章将扼要介绍中医传统医疗的主要内容。一、结扎疗法适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔。禁忌证：肛门部有其他急性感染、急慢性肠炎、严重的心血管和其他全身合并病、妇女妊娠期等。结扎方法：结扎治疗，能使痔疮阻断、坏死、脱落，治疗较彻底，远期效果较好，对健康组织没有明显的损害。使用的材料，有7～10号丝线和气门心胶管小圈两种。丝线结扎的方法是，局部常规消毒和常规准备(不易脱出的内痔，需要局麻或腰麻；对容易脱出的内痔，则不需麻醉)，用大弯钳夹持内痔基底部，8字形贯穿缝合结扎。或用吸引套扎器或拉勾套扎器，将内痔吸入或拉入套圈内，将小胶皮圈推向内痔基底部，使内痔血流与体内阻断，以致坏死而脱落。可同时结扎3～4个内痔。术后处理：首先保持大便通畅，必要时给服通便剂。术后肛门有轻度坠胀，可用少量痔疮膏注入肛内。结扎后一般需7～10天才能脱线。在此期间，应避免较重的体力活动和外出旅行，以免内痔脱落时，伤面渗血不止。一旦发生出血，需查找出血的病灶，进行有效的止血措施，如油纱布压迫、局部结扎或缝扎止血，也可用注射液(如5%明矾液、消痔灵、5%苯酚甘油等)，1ml左右，局部注射止血。二、切除结扎疗法适应证：混合痔、三期内痔纤维化、内痔合并乳头瘤等症。禁忌证：同结扎疗法。切除结扎疗法的术前准备：排空大便和小便，皮肤剃毛消毒，局部浸润麻醉或骶管麻醉。切除结扎的手术要点：①将外痔部分或纤维样变的内痔部分，切开分离，至齿线缘或齿线稍上方黏膜部分，而后用大弯钳沿内痔基底部夹紧。②取7号或10号粗丝线在钳子底部贯穿结扎，对被结扎的痔疮组织，注射硬化剂或坏死剂如消痔灵、5%明矾液2～4ml。③然后将坏死的痔组织切除1/2～2/3。④切除和结扎的痔组织既不宜过多过深，又不宜过少过浅。⑤切口的方向，应与肛门纵轴平行，如遇环状混合痔，要做多个切口，切口与切口之间应保留一部分皮肤和黏膜，既有利创面的生长，又可避免因切口过大瘢痕收缩而致肛门狭窄。⑥术毕应仔细止血，修正创面，用生肌散加凡士林纱布填塞，加压固定。术后观察和处理：①术后肛门部有较重的肿胀和疼痛，应给予适量的有效的镇痛剂。②手术当天，如小便潴留，可给予灯心草3g，竹叶10g，泡开水饮服。③小便不畅，也可用针灸的方法，取穴如气海、三阴交等。④如肛部敷料加压较紧，术后3小时以上，可以适当放松。⑤术后24小时以后开始大便，如果大便难解，第二天晚上给服麻仁丸10g，或果导2片。如术后72小时尚未大便，应给温开水低压灌肠通便。⑥术后第6～10天左右，结扎的痔核脱落，应注意创口有无出血，如遇多量紫黑色出血现象，必须在局麻下，及时寻找出血点，缝扎止血。创口慢性渗血，也可注射硬化剂止血，如果出血超过500ml以上、有休克症状者，应补液或输血，严密观察，以防发生意外。⑦术后必须卧床休息2周，避免体力劳动和多走多动，忌吃辛辣刺激食物。⑧排便后温开水坐浴，创口常规消毒、换药。三、消痔疗法适应证：I、Ⅱ、Ⅲ期内痔。禁忌证：同结扎疗法。消痔制剂：①5%枸橼酸液(又名603消痔液);②消痔灵。药液配制：①1:4枸橼酸消痔液：取5%枸橼酸消痔液1ml加入1%普鲁卡因4ml即成。②1:1消痔灵注射液：取消痔灵1ml加入1%普鲁卡因1ml即成。注射方法：术前须排空大小便，用肛门镜插入肛管，暴露内痔，局部清洗消毒，而后将药液注入痔核黏膜下层内，药液浸润之处，内痔黏膜即发生浅灰色变化，注射即可停止。每个痔可注射1～3ml，针刺勿宜过深，一般在痔的黏膜下层内，针头应沿黏膜下平行刺入。术后当天禁止大便，避免重体力劳动2～3天，5～7天后复查。如内痔尚存在，可再用前法进行两次或多次注射。四、切除疗法适应证：各型外痔、乳头瘤和乳头肥大等。禁忌证：与结扎疗法相同。术前准备：与切除结扎疗法同。手术要点：各型外痔，均可采用局部麻醉，而后将痔摘除。病灶要彻底清除，伤口不宜过大，对切除的创面，仔细检查有否出血现象，要做好止血钳止血或压迫局部止血，而后用甲硝唑、雷佛奴尔，外敷纱布，加压固定。术后要保持大便通畅。便后必须清创换药，以利创面的早日愈合。五、对症治疗对症治疗，是以药物的内服与外用及针灸等以治疗痔的出血、肿胀、疼痛、发炎、便秘等临床症状。1.如内痔便血较多，可给凉血地黄汤加减内服。处方：生地黄15g，当归10g，地榆10g，槐花10g，黄芩10g，荆芥10g，赤芍10g，仙鹤草15g，阿胶10g，炒蒲黄10g。如痔出血兼有便秘者，加火麻仁10g，生大黄5g。体虚者根据气虚和血虚的辨证，加党参、黄芪或丹参、鸡血藤。出血而兼有痔疮肿痛难忍，加黄连、泽泻、黄柏、车前草，以清火除湿。肛门局部肿胀的病人，还可给予清热退肿方药，如鱼腥草30g，荔枝草30g，菊花30g，黄柏20g，虎杖20g，煎汤1200ml，坐浴熏洗。2.中成药槐角丸或榆槐脏连丸每次5g，每日2次。治痔出血肿痛。补中益气丸每次5g，每日2次。治脱肛、气虚下坠。十全大补丸每次5g，每日2次。治久痔，气血两虚。十灰丸每次5g，每日2次。主治痔疮出血。麻仁丸每次5g，每日2次。主治大便秘结。洗必泰痔栓、马应龙痔疮膏等，以上外用药，均有消炎退肿、止痛止血的作用。3.针灸体针取二白、承山、长强；耳针取神门、交感，可治痔痛和痔血。艾灸百会，可治肛门或直肠脱垂。肛裂肛裂是肛管部因肠燥血热便秘或肛道有慢性炎症等引起纵形创伤，发病率约占肛门直肠常见病的4.52%。患者常在大便时出现肛门剧痛、出血、便秘等症。【诊断】1.大便时肛门有刀割样疼痛，便后常有小量鲜血流出，病重者疼痛可持续数小时。2.检查时，常在肛管后中线上发现裂创：新鲜创面浅而细，鲜红色；陈旧性肛裂，创面较大较深，边缘发硬，多伴发外痔，创面呈暗红色。3.诊断标准I°肛裂：创面边缘整齐、新鲜。Ⅱ°肛裂：创面较大，边缘增厚变硬欠整齐，有形成外痔的增生组织。Ⅲ°肛裂：创面较深较大，创缘组织增厚潜行，伴发“哨兵痔”或乳头肥大。【治疗】一、对症治疗肛裂主要是由便秘引起，因此通导大便是肛裂对症治疗的重要方法。这里仅例举通导大便的几个方药：黄连上清丸5g，每日2次；麻仁丸5g，每日2次；五仁汤加味内服，处方：郁李仁10g，甜杏仁10g，火麻仁10g，桃仁10g，炒枣仁10g，枳实10g，生川军5g，水煎服。秘结时间较长，积粪较多，可用盐水灌肠、开塞露注入肛内、挖除积粪等方法处理。局部以清创、消炎、止血、生肌药外敷，用黄连膏20g或黄芩膏20g、生肌散5g，混和外涂，或马应龙痔疮膏、洗必泰等也有一定效果。二、切除、扩肛手术适应证：Ⅲ°肛裂，Ⅱ°肛裂后期，肛门有狭窄，外痔已形成，对症治疗未能治愈时，均宜手术治疗。禁忌证：与痔疮结扎疗法同。术前准备与痔疮切除结扎术同。局部或骶管麻醉。手术可分两种形式：①病灶部切除，括约肌部分切开，使肛管扩大；②在肛门左侧截石位5点处，切断部分外括约肌和内括约肌的纤维，使肛管扩大3～4个指头，切口处用1号线缝合1~3针。对肛裂病灶轻者可不予处理，重者可切除部分纤维性变的组织和外痔。术后处理与痔疮切除术同。肛门直肠周围脓肿肛门直肠周围脓肿，中医名为“肛门痈”。由大肠湿毒凝结而成。本病化脓后或切开或自溃，均会形成肛门瘘。【诊断】1.皮下脓肿发生在肛门附近皮下，红肿明显，疼痛剧烈，受压或咳嗽时疼痛加重，行走或下坐时疼痛更甚，全身症状轻微。脓肿自肛门周围皮肤溃破，可形成低位肛瘘。2.直肠黏膜下脓肿肛门坠胀疼痛，排便时尤为严重，虽有恶寒、发热等全身症状，而肛门外尚无明显的红肿现象，指诊时肛内触痛难忍，能触到明显的肿块。3.坐骨直肠窝脓肿有恶寒发热、头痛、白细胞升高等全身症状，肛门胀痛严重，持续多天，彻夜不得安眠，伴有尿频尿涩、大便秘结等症，脓肿块往往由肛后伸向对侧，破溃后则常形成马蹄形高位复杂性肛瘘。【治疗】一、辨证论治肛痈有红、热、肿、痛，大便秘，小便涩，形寒发热，舌苔燥黄，脉洪数，可予清火解毒通腑，仙方活命饮合泻心汤加减。处方：金银花20g，黄连6g，黄柏10g，防风10g、荆芥10g，黄芩10g，当归10g，白芷10g，陈皮6g，穿山甲6g，乳香6g，没药6g，皂角刺10g，浙贝母10g，天花粉15g，甘草节5g。如大便秘结加大黄、芒硝各3～5g，小便涩痛短赤加车前草、泽泻各10g等。二、局部处理病灶部尚未溃脓，可按外科疮疡同法处理。如外敷金黄膏，覆盖于病灶部，每日2次；局部热水坐浴，每日2~3次。一旦渍脓，应及时切开。由于肛门痈都有形成肛瘘的可能，因此脓肿的切开可分一次性手术和分次手术两种：①一次性切开，适用于肛门皮下脓肿和位置较低、脓腔较小的直肠周围脓肿，可在局麻或骶管麻醉下，在红肿的中心点切开排脓，切口向肛内延伸至感染源的肛窦部分，要求引流通畅，病灶部分完全清除，可以达到治愈目的。②如果位置高，范围宽，不可能一次治愈，那么可以先切开排脓，待局部和全身症状解除，肛瘘形成以后，再行手术。③无论一次手术还是分次手术，对切开后的创口，每日均需观察、换药。肛瘘肛瘘，是肛门痈的继发病，由于瘘道内有炎性肉芽组织，肛窦部有原始感染病灶，因此经常化脓，反复发作，经久不愈，必须进行切开、挂线等有效治疗。【诊断】望诊：可见肛周有瘘口，一个或多个；指诊应检查瘘道的长短、粗细、行径及其内口部位，同时作肛门指检、银针探查，看是否能够贯通内口，亚甲蓝染色探测内口是否存在，也可作手术前的病灶染色，必要时可作碘油造影和活检。1.低位单纯瘘位于肛门外括约肌深层以下(即肛门直肠环下方)，内口在肛窦部位(齿状线附近)的单支瘘管。2.低位复杂瘘管道在外括肌深层以下，内口在肛窦部位，外口和管道在两个或两个以上。3.高位单纯瘘仅有一支管道，行径在外括约肌深层以上(瘘管穿越肛门直肠环上方)，内口位于肛窦部位。4.高位复杂痿有两个以上管道或有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。【治疗】一、瘘管切除术适用于低位单纯性或低位复杂性肛瘘，以及高位肛瘘的低位部分。手术方法：局部常规准备，1%普鲁卡因液局麻，而后用银针仔细探查瘘道，贯通瘘道的内外口，用剪刀沿银针将肛瘘剖开，并将管壁剪平成V形。另一手术方式，是将银针二端提起，沿瘘道两侧底部全部剥离。瘘道手术成功的关键，不在管壁清除得彻底与否，而在于有否残存支道和内口是否彻底清除。手术后创面，应仔细止血，外敷生肌散加油布加压固定。术后处理：术后照常或减量饮食，24～48小时开始排便，便后温开水洗创面，而后清除创面污物，消毒换药。如有肉芽组织或创缘皮肤增生，可给腐蚀剂外敷或直接修除，创面约于2周左右愈合。二、肛瘘挂线疗法挂线对各种类型的肛瘘都有效。但由于挂线后的疼痛较切开为重，疗程较切开为长，因而适应证仅限于高位肛瘘的高位部分。挂线技术操作：取银针在探孔上系丝线，而后自瘘孔慢慢探入瘘道，仔细寻找原始内口，拉出探针，丝线已由内口或外口进入瘘道，而后丝线的一端嵌人另端的双股中，握紧前端丝线，用力由瘘口内拉出。这样丝线成为双圈，收紧，打上活结即成。2～3天紧线一次。另一法是在丝线一端，系上一根橡皮筋，由另一端瘘口拉出，而后将橡皮筋用力拉紧、扎住，橡皮筋可将瘘道慢慢剖开。术后处理：挂线后，照常大便，便后温开水坐浴，伤口消毒，生肌散加油布固定。术后要仔细观察创口，预防创面粘连，造成假愈合。如果挂线处疼痛难忍，应给予适量止痛剂，缓解疼痛。直肠脱垂直肠脱垂，俗称“脱肛”，好发于小儿和老年人。多由于小儿先天不足，或急慢性腹泻，病后气虚；老年人长期便秘，慢性咳嗽，中气不足，气虚下陷等因引起。【诊断】直肠脱垂，分为直肠黏膜脱垂和直肠完全脱垂。其诊断标准共分三度：I°:排便或增加腹压时，直肠黏膜脱出肛外，约1～2cm。Ⅱ°:排便或增加腹压时，直肠全层脱出，约4~5cm。Ⅲ°:排便或增加腹压时，直肠全层或部分乙状结肠下脱，长度约8～15cm。在诊断直肠脱垂时，均需注明脱出长度。【治疗】首先必须杜绝各种发病原因，如慢性腹泻、长期便秘、咳喘等增高腹压的疾病，同时还要避免久坐、久蹲厕所，儿童时期，尤需注意。在直肠脱出后，必须迅速复位，以防绞窄坏死。复位时用敷料托住直肠，用力向内加压，脱出的直肠即能回位。小儿不肯合作，医者用手紧握托住臀尖部，向内加压，亦能复位，然后用绷带固定。一、辨证论治补中益气汤加减。处方：黄芪15g，党参15g，白术9g，制升麻5g，柴胡5g，茯苓15g，炙甘草3g，大枣4个。如血虚，加当归、鸡血藤、丹参；气虚者，黄芪改用30g;如脱出端有红肿疼痛，分泌较多者，加黄连3g，泽泻10g。二、中成药补中益气丸每次4g，每日3次。十全大补丸每次4g，每日3次。三、简易方药黄芪50g，红枣500g，同煮，待枣烂熟后，取枣和药汤服。治小儿脱肛，有显效。四、针灸疗法体针长强、承山、百会。耳针直肠下段、臀区。五、注射疗法适应证：三度直肠脱垂，二度直肠脱垂经中药、针灸治疗效果不佳者。禁忌证：同内痔结扎疗法。1.消痔灵注射疗法药物配制：消痔灵10ml，2%利多卡因10ml混合。对I°、Ⅱ°直肠脱垂，可采用直肠黏膜下点状注射硬化剂的方法。术前清洁灌肠，黏膜面充分消毒，而后在直肠的左右前后四条纵行线上，分点注射1:1消痔灵液，每个点注入1ml左右，各点在平行线上，应有一定交叉和间距，点与点之间距离要在3cm以上。直肠前方是前列腺或阴道直肠隔相邻近之处，故对进针的深度和注药量的多少，要高度谨慎。对三度直肠脱垂，可采用1:1消痔灵液直肠周围注射。肛门外碘酒消毒，乙醇脱碘，局部麻醉，直肠内用新洁尔灭液消毒，在距肛门左、右、后各2cm处，分别用封闭长针向直肠壁外方向刺入，左手食指伸入肛内，以明确和引导针头的方向和部位。当针头进入遇到阻力时，已抵达盆膈肌，左右侧的针头应偏向后半方向，用劲刺入，抵达骨盆直肠间隙，手指触及针头，在直肠壁外无误，掀动针头可移动自如，表示未误入腹膜，确定在骨盆直肠间隙内，回吸无血，即可将1:1消痔灵液缓缓扇形状均匀注入，每点用量3～5ml。术后肛门直肠部可能有坠胀感，严密观察体温和血象，如有异常应及时处理，如中药清热消炎、西药抗感染等。如病情较重，注射药量较多，应卧床休息1周，给半流饮食4天。2.50%葡萄糖注射疗法高浓度的葡萄糖对肠黏膜有致炎结瘢的作用，适用于Ⅱ°、Ⅲ°直肠脱垂。禁忌证同内痔结扎疗法。待直肠脱出后，仰卧或侧卧，黏膜消毒，取50%葡萄糖注射液，分别在直肠黏膜下层内左右前后均匀注入，总量视脱垂程度而定，最多可注入100~120ml。注射术后的观察和护理，与注射1:1消痔灵液的相同。直肠患肉直肠息肉，多见于直肠下段，一般以单发为多，好发于儿童。直肠息肉与结肠息肉病应有所鉴别。【诊断】1.大便后见有紫红色黏液血便，偶有腹痛和全身消瘦，肛门口于便后可有绯红色小肉团脱出。2.息肉带