高血压治疗的现代观点

高血压治疗当代观点清华大学医学院陈明哲PrimaryHypertension高血压治疗的现代观点第1页

高血压是最常见心血管疾病，是一组以体循环动脉压增高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功效性或器质性变一组临床综合征.高血压定义高血压治疗的现代观点第2页中国高血压患病率

1959年：5.11%1979年：7.73%1991年：11.8%年：18.8%高血压治疗的现代观点第3页ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>万糖耐量异常1.90%万超重22.80%2亿肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国高血压患病率

高血压治疗的现代观点第4页中国高血压患病率

知晓率治疗率控制率30.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%年公布《中国居民营养与健康现实状况》调查结果显示：ChinJhypervol12No.6487-489高血压治疗的现代观点第5页高血压临床表现高血压治疗的现代观点第6页高血压并发症

靶器官粥样硬化性高血压性

心脏冠心病、心律失常LVH、心力衰竭脑缺血性脑卒中脑病、出血性脑卒中

肾赃肾血管病肾细小动脉硬化动脉周围血管病主动脉夹层高血压治疗的现代观点第7页左心室肥厚冠状动脉病变心律失常心力衰竭高血压心脏并发症高血压治疗的现代观点第8页

定义：因为心肌细胞肥大和心肌间质纤维化所致心脏扩大和左室重量增加。

发生率：20-40%

为独立危险原因左心室肥厚高血压治疗的现代观点第9页向心性左室重构（左室重量正常，相对左室壁厚度增加）

向心性左室肥厚（左室重量和相对左室壁厚度均正常）

离心性左室肥厚（左室重量增加，相对左室壁厚度正常）左室肥厚类型高血压治疗的现代观点第10页血压儿茶酚胺肾素—血管担心素系统其它原因：（胰岛素、甲状腺素神经肽Y、心钠素、遗传、运动、种族、钠盐摄入等）

左室肥厚发生机制高血压治疗的现代观点第11页左室肥厚诊疗方法心电图：敏感性低，特异性均低超声心动图：敏感性及特异性均较高核磁共振：最准确，费用高高血压治疗的现代观点第12页超声心动图判断左室肥厚标准左室舒张末期室间隔厚度（IVST）≥12mm

左室舒张末期后壁厚度(PWT)≥12mm左室舒张末内径(LVID)男≥55mm女≥50mm左室重量（LVM）=1.04[(IVST+PWT+LVID)3-LVID3]

-13.6左室重量指数（LVMI）=LVM/体表面积

男≥125g/M2女≥110g/M高血压治疗的现代观点第13页冠状动脉病变大血管病变→冠状动脉粥样硬化性心脏病有高血压者冠心病患病率是无高血压者2-3倍微血管病变→冠状动脉血流贮备能力下降心肌内分支小动脉和细动脉发生管壁增厚，血管壁腔比增加等结构和功效改变；左室肥厚室壁对血管外在压力增加使其扩张受限造成冠状动脉血流贮备能力下降。高血压治疗的现代观点第14页

定义：

指肌体静息情况下冠状动脉血流量与冠脈系统最大舒张时血流量比值。惯用来衡量冠状循环潜在能力。如冠状动脉正常则显示心肌血管情况。

评价方法：超声心动图、同位素、冠脉内多普勒、磁共振等高血压时冠状动脉血流贮备能力降低30-40%。冠状动脉血流贮备能力高血压治疗的现代观点第15页房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤）室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤）传导阻滞（室内）最常见为房颤，高达30%。高血压心律失常种类高血压治疗的现代观点第16页心肌缺血：心肌肥厚：伴LVH28%心律失常无LVH8%心律失常心功效不全：影响心律失常其它原因：高血压病程：长血压水平：高年纪：大电解质：异常高血压心律失常发生机制高血压治疗的现代观点第17页心力衰竭发生率高：为正常血压6倍死亡率高：充血性心衰5年内死亡率50%高血压治疗的现代观点第18页心力衰竭发生机制血压增高左室肥厚冠状动脉病变神经内分泌系统激活高血压治疗的现代观点第19页高血压心力衰竭特征

早期：左室舒张功效障碍收缩功效正常心室充盈压异常肺或体循环淤血晚期：左室收缩功效不全、全心衰竭高血压治疗的现代观点第20页高血压脑血管并发症70—80％脑卒中病人有高血压病史高血压者发生脑卒中比正常血压者高4—6倍临床试验证实：舒张压平均降低5－6mmHg，脑卒中发生率下降40％。高血压治疗的现代观点第21页脑血管并发症类型短暂性脑缺血发作腔隙性脑梗塞高血压性脑出血血管性痴呆高血压脑病高血压治疗的现代观点第22页高血压肾脏损害良性高血压→良性小动脉肾硬化症恶性高血压→恶性小动脉肾硬化症肾实质疾病也能造成高血压高血压治疗的现代观点第23页良性小动脉肾硬化症临床表现较长久（10—15年）高血压肾小管浓缩功效差尿化验轻度异常晚期出现肾小球功效减退常伴高血压视网膜动脉硬化高血压治疗的现代观点第24页恶性小动脉性肾硬化症临床表现

肾脏表现蛋白尿血尿管型尿肾功效急剧恶化

全身表现血压急剧升高，DBP＞130mmHg眼底Ⅲ期及Ⅳ期出现严重心、脑损害高血压治疗的现代观点第25页高血压动脉损害表现周围血管病：与加速动脉粥样硬化相关主动脉夹层：与高血压相关高血压治疗的现代观点第26页高血压眼底改变反应高血压严重程度，分级Ⅰ级：视网膜动脉变细Ⅱ级：视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫Ⅲ级：眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级：眼底出血或渗物伴视神经乳头水肿高血压治疗的现代观点第27页高血压临床类型高血压治疗的现代观点第28页白大衣性高血压年轻，女性多见，血压波动大约占20％高血压治疗的现代观点第29页高血压急症恶性高血压：发病急，血压显著升高(DBP>130mmHg靶器官损害显著，眼底3－4级，预后差高血压危象：短期内血压急剧升高，心慌、多汗。恶心、呕吐，SBP>260mmHg,DBP>120mmHg高血压脑病：血压突然升高，伴有中枢神经功效障碍。高血压治疗的现代观点第30页老年人高血压血压波动大60岁以上，50％收缩期高血压易发生体位性低血压易发生心力衰竭高血压治疗的现代观点第31页

高血压临床评价高血压治疗的现代观点第32页评价目标确定血压慢性增高寻找高血压可能病因评定存在靶器官损害和合并疾病全方面预计心血管危险原因高血压治疗的现代观点第33页

确诊高血压

非同日、平静状态下、二次肱动脉血压，符合高血压标准。高血压治疗的现代观点第34页病史：

血压升高时间和水平接收治疗疗效和副作用危险原因及伴随疾病继发性高血压线索靶器官损害症状

高血压治疗的现代观点第35页体格检验：

按上述方法测量血压揭示继发性高血压体征靶器官损伤体征高血压治疗的现代观点第36页试验室检验：

常规检验：血常规、尿常规、血K、Na、Glu、Cr、TC、ECG补充检验：24h尿蛋白、尿培养、血TG、LDC-C、HDC-C、胸片、UCG深入：如有并发症高血压：脑、心、肾血管功效检验；

可能继发性高血压：RAAS、CA、皮质醇、肾上腺B超、肾B超、造影高血压治疗的现代观点第37页动态血压监测

通常采取上臂袖带间断自动充气间接测压，依据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理提取信号并统计储存，携带式血压统计仪连接微机系统能够提供血压读数和一些初步参数统计分析。能够补充偶测血压测量次数少等不足，能够反应血压平均水平、血压波动和活动状态下情况。高血压治疗的现代观点第38页测量频度：白天两次临近测量间隔不易＜15min夜间两次临近测量间隔不易＜30－60min注意事项：袖带固定适当上臂尽可能保持静止部分数据可信度差，分析时应舍弃

舍弃标准：

SBP>260mmHg<70mmHgDBP>150mmHg<40mmHg脉压>150mmHg<20mmHg高血压治疗的现代观点第39页动态血压参数－1血压水平：

24小时血压平均值白昼血压平均值夜间血压平均值最高血压值最低血压值血压负荷值：监测过程中SBP或DBP大于某个阈值水平次数比。正常<5%高血压治疗的现代观点第40页血压变异性：表示一定时间内血压波动程度标准差/均值血压昼夜节律：显著昼夜波动性谷2AM－3AM双峰6AM－9AM和5PM－8PM

夜间血压下降百分率（白昼均值－夜间均值）/白昼均值

正常≥10％动态血压参数－2高血压治疗的现代观点第41页动态血压正常值24小时均值：<130/80mmHg白昼均值：<135/85mmHg夜间均值：<125/75mmHg高血压治疗的现代观点第42页动态血压监测临床意义诊疗白大衣性高血压判断高血压严重程度指导和评价高血压治疗

监测降压疗效T/P>50%选择治疗方案降低不良反应和过分降压高血压治疗的现代观点第43页谷峰比率(T/P)1988年美国FDA推出对降压疗效评价临床新指标用以衡量药品两次剂量之间降压作用平稳程度。它指降压药前一剂量作用终末，下一剂量使用前血压降低值（谷）与药品峰作用时测得血压降低值（峰）比值，以百分数表示。比值应不低于50－66％，才能每日使用一次。

谷峰比率(T/P)＝谷值/峰值X100％高血压治疗的现代观点第44页高血压分级和危险分层高血压治疗的现代观点第45页年中国高血压防治指南一、血压定义与分类

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压１级高血压（“轻度”）２级高血压（“中度”）３级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-486高血压治疗的现代观点第46页年中国高血压防治指南收缩压和舒张压水平（1－3级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂紊乱（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史一级亲属，发病年纪<50岁腹型肥胖或肥胖(腹围男>85cm,女>80cm,BMI≥28kg/m2C反应蛋白1mg/dlChinJhypervol12No.6483-486心血管危险原因高血压治疗的现代观点第47页年中国高血压防治指南左心室肥厚心电图：超声心动图：LVMI男125，女110g/m2）动脉壁增厚（超声显示颈动脉IMT0.9mm或动脉粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男2.5女31mg/mmol）ChinJhypervol12No.6483-486靶器官损害高血压治疗的现代观点第48页年中国高血压防治指南空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/LChinJhypervol12No.6483-486糖尿病：高血压治疗的现代观点第49页年中国高血压防治指南脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；TIA心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾病；肾损害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H肾功效衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿ChinJhypervol12No.6483-486并存临床情况高血压治疗的现代观点第50页年中国高血压防治指南血压（mmHg）1级2级3级SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I无其它危险原因低危中危高危II1-2个危险原因中危中危很高危III≥3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危其它危险原因和病史ChinJhypervol12No.6483-486高血压危险分层高血压治疗的现代观点第51页高血压治疗高血压治疗的现代观点第52页降压治疗对心血管病危险影响绝对危险降压治疗绝对效益危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层10/5mmHg20/10mmHg低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

很高危>30%>10>17临床试验表明，SBP降低10－14mmHg和DBP降低5－6mmHg可使脑卒中降低2/5,冠心病降低1/6。高血压治疗的现代观点第53页年中国高血压防治指南治疗高血压主要目标:

最大程度地降低心血管病死亡和病残总危险。ChinJhypervol12No.6483-486高血压治疗的现代观点第54页治疗标准

全方面评定，危险分层后制订治疗方针，全部病人均要生活方式调整、控制危险因素、监测血压、长久至终生治疗高血压治疗的现代观点第55页年中国高血压防治指南治疗目标普通人群:<140/90mmHg老年人:SBP<150mmHg糖尿病或肾病者:<130/80mmHg

ChinJhypervol12No.6483-486高血压治疗的现代观点第56页年中国高血压防治指南

治疗策略－高危病人：必须马上开始对高血压及并存危险原因和临床情况进行药品治疗。－中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药品治疗。－低危病人：观察数月，然后决定是否开始药品治疗。

ChinJhypervol12No.6483-486高血压治疗的现代观点第57页非药品治疗办法方法大约收缩压降低范围减轻体重(BMI:18.5-24.9)5-20mmHg/10kg↓采取合理膳8-14mmHg限制钠盐（每人每日<6克）2-8mmHg增加体力活动和运动4-9mmHg戒酒乙醇量<25g/d2-4mmHg

-JNC7高血压治疗的现代观点第58页降压药品治疗标准从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长期有效降压药，每日给药一次采取两种或两种以上合理联合治疗方案要求药品副作用小、耐受性好高血压治疗的现代观点第59页年中国高血压防治指南四、高血压治疗--降压药种类利尿药、β阻滞剂、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂（CCB）

α受体阻滞剂。ChinJhypervol12No.6483-486高血压治疗的现代观点第60页利尿药类别适应症禁忌症噻嗪类:充血性心力衰竭，痛风、妊娠老年高血压单纯收缩期高血压袢利尿药：肾功效不全，充血性心力衰竭抗醛固酮药：充血性心力衰竭肾功效衰竭心梗后高血钾

高血压治疗的现代观点第61页种类：

氢氯噻嗪12.5-25mgqd

速尿40-100mgqd安体舒通20-100mgqd

氨苯喋啶25-100mgqd利尿剂高血压治疗的现代观点第62页β肾上腺素能受体阻滞剂适应症：心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠禁忌症：Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞、哮喘、COPD

周围血管病、糖耐量减低、运动员种类：心得安10-30mgtid

氨酰心安12.5-50mgBid

倍他乐克25-50mgBid

比索洛尔（康可、博苏）2.5-10mgqd高血压治疗的现代观点第63页钙拮抗剂类别适应症禁忌症二氢吡啶类:老年高血压快速型心律失常周围血管病充血性心力衰竭妊娠心绞痛单纯收缩期高血压颈动脉粥样硬化非二氢吡啶类：室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞颈动脉粥样硬化充血性心力衰竭心绞痛高血压治疗的现代观点第64页钙拮抗剂二氢吡啶类

尼非地平15-20mgtid

缓释片:10-20mgBid

控释片:30-60mgqd

尼群地平20-40mgBid

尼卡地平10-20mgBid

尼索地平20-60mgqd

尼莫地平20－40mgBid

非洛地平(缓释、波依定)2.5-20mgqd

氨氯地平(缓释、络活喜)2.5-10mgqd

拉西地平(缓释、乐息平)4-6mgqd

非二氢吡啶类

地尔硫卓（合心霜30-60mgtid

维拉帕米(缓释)120-240mgqd高血压治疗的现代观点第65页血管担心素转换酶抑制剂激肽原血管担心素原血管舒缓素肾素缓激肽AngⅠACEI无活性多肽AngⅡ与氨基酸

缓激肽积聚AngⅡ降低PGI2PGE2↑醛固酮↓

血压↓高血压治疗的现代观点第66页血管担心素转换酶抑制剂特点：逆转LVH、

肾脏保护作用改进胰岛素抵抗降低心力衰竭病人死亡率适应症：充血性心力衰竭，心梗后，左室功效不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄

高血压治疗的现代观点第67页血管担心素转换酶抑制剂（种类）

卡托普利（开搏通）12.5-50mgtid

依那普利（悦宁定）2.5-20mgBid

苯那普利（洛丁新）10-40mgBid

赖诺普利5-40mgqd

雷米普利1.25-20mgqd福辛普利（蒙诺）10-40mgqd

西拉普利（一平苏）2.5-5mgqd

培哚普利（雅施达）4-8mgqd

喹那普利10-40mgqd

地拉普利15-30mgBid

咪哒普利2.5-10mgqd

群多普利0.5-2mgqd高血压治疗的现代观点第68页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂AngⅡ产生二条路径AngⅠ→AngⅡ仅占10%（经典路径）

AngⅠ→AngⅡ占80%多AngⅡ受体分二型

AT1发挥生理、药理作用

AT2高血压治疗的现代观点第69页血管担心素Ⅱ受体拮抗剂适应症：糖尿病肾病微量白蛋白尿，蛋白尿、2型糖尿病肾病，左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄种类：氯沙坦（科素亚）50-100mgqd

缬沙坦（代文）80-160mgqd

依贝沙坦150mgqd

高血压治疗的现代观点第70页α受体阻滞剂

特点：对血糖、脂代谢有良好作用改进前列腺肥大患者排尿困难适应症：前列腺增生、高血脂禁忌症：体位性低血压种类：哌唑嗪：2-30mgBidd

特拉唑嗪（高特灵）：1-20mgqd多沙唑嗪

乌拉地尔（压宁定）：30-60mgBid高血压治疗的现代观点第71页影响降压药品选择主要原因详细患者心脑血管危险原因情况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用临床情况是否与其它必须使用药品有相互作用临床试验取得证据强度降压药品供给情况和价格及患者支付能力高血压治疗的现代观点第72页

高龄老年人：中期治疗目标：SBP<160mmHg最终治疗目标：SBP<150mmHg药品选择：首选利尿剂、钙拮抗剂次选ACEI、β阻断剂70－80岁有效降压，CVD事件降低>80岁？特殊人群高血压治疗高血压治疗的现代观点第73页生育期：避孕药可致血压升高更年期：激素替换可致血压升高妊娠期：血压>140/90mmHg或较妊娠前三月时增高(SBP≥25mmHg和