视网膜病医学知识培训专家讲座

视网膜病Retinaldisease视网膜病医学知识培训第1页视网膜组织结构内界膜神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层外界膜视杆、视锥细胞层色素上皮层脉络膜神经节细胞双极细胞感光细胞视网膜病医学知识培训第2页视网膜组织解剖特点两层神经上皮色素上皮两个屏障血-视网膜屏障脉络膜-视网膜屏障两个血管系统视网膜中央动脉内核层以内脉络膜毛细血管内核层以外视网膜病医学知识培训第3页正常眼底外观视盘血管视网膜黄斑视网膜病医学知识培训第4页病理改变与基本体征

（一）血-视网膜屏障破坏表现视网膜水肿

细胞性细胞外视网膜渗出硬性渗出棉绒斑(软性渗出）渗出性视网膜脱离

视网膜出血

深层出血浅层出血前出血玻璃体积血视网膜下出血视网膜病医学知识培训第5页（二）视网膜血管改变1.管径改变2.视网膜动脉硬化改变3.血管白鞘和白线状4.异常血管（三）视网膜色素改变（四）视网膜增生性病变

1.视网膜新生血管膜2.视网膜增生膜（五）视网膜变性性改变

1.视网膜色素变性2.周围视网膜变性视网膜病医学知识培训第6页视网膜水肿细胞性水肿细胞外水肿黄斑囊样水肿视网膜病医学知识培训第7页视网膜渗出硬性渗出棉绒斑(软性渗出)视网膜病医学知识培训第8页视网膜出血层出血浅层出血视网膜前出血玻璃体积血深视网膜病医学知识培训第9页视网膜血管改变动脉改变静脉改变毛细血管改变视网膜病医学知识培训第10页视网膜新生血管视网膜病医学知识培训第11页视网膜色素改变视网膜病医学知识培训第12页视网膜病常见症状视力下降眼前飞蚊眼前闪光视野缺损视物变形小视症夜盲色觉异常视网膜病医学知识培训第13页视网膜病检验方法眼底检验电生理荧光血管造影OCT视网膜病医学知识培训第14页视网膜动脉阻塞中央动脉阻塞分支动脉阻塞睫状视网膜动脉阻塞毛细血管前微动脉阻塞眼缺血综合征视网膜病医学知识培训第15页视网膜中央动脉阻塞(CRAO)

CentralRetinalArteryOcclusion病因1.动脉粥样硬化2.视网膜中央动脉痉挛3.视网膜中央动脉周围炎4.CRA外部压迫5.凝血病6.栓子栓塞视网膜病医学知识培训第16页临床表现症状无痛性视力突然丧失先兆症状一过性黑朦体征相对性瞳孔传入障碍(MG瞳孔）视网膜乳白色混浊水肿黄斑区樱桃红斑动脉管径狭窄或粗细不均视盘色淡边界含糊视网膜病医学知识培训第17页诊疗与预后诊疗症状+体征+FFA预后普通较差视力64%-73%<0.1与阻塞原因程度和连续时间相关视网膜病医学知识培训第18页治疗90min后出现不可逆性损害，治疗要及时降眼压：压迫眼球前房穿刺球后麻醉口服降眼压药扩血管：吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含服吸入含5%CO2O2：10min/hr视网膜病医学知识培训第19页视网膜分支动脉阻塞

branchretinalarteryocclusion病因与CRAO相同,以血栓形成或栓塞为主临床表现症状阻塞部位视野缺损体征阻塞支动脉狭窄;阻塞区视网膜灰白色混浊水肿视网膜病医学知识培训第20页视网膜分支动脉阻塞治疗同CRAO预后遗留不一样程度视野缺损视网膜病医学知识培训第21页睫状视网膜动脉阻塞

Cilioretinalarteryocclusion病因：与CRAO相同临床表现：视力一过性损害，但大多可望较快恢复，若同时伴有缺血性视神经病损，将严重损害视力眼底：沿血管走行区浅层视网膜呈乳白色混浊视网膜病医学知识培训第22页睫状视网膜动脉阻塞

Cilioretinalarteryocclusion视网膜病医学知识培训第23页视网膜毛细血管前微动脉阻塞病因：糖尿病性视网膜病变、高血压、SLE肾病性视网膜病变临床表现：眼底可见黄白色斑点状棉絮斑治疗：查找系统性病因，针对病因治疗

视网膜病医学知识培训第24页眼缺血综合征

ocularischemicsyndrome病因---慢性严重颈动脉阻塞/眼动脉阻塞引发临床表现---一过性黑蒙，间歇性眼痛，视力下降眼底：视网膜动脉变细，静脉扩张、出血、微动脉瘤、新生血管检验---FFA脉络膜充盈延迟，动静脉期延长、血管着色

视网膜病医学知识培训第25页2/3出现虹膜新生血管，1/2眼压升高，1/2睫状体灌注不良眼压下降治疗---颈动脉内膜切除术虹膜新生血管伴眼压升高，行广泛视网膜光凝视网膜病医学知识培训第26页视网膜静脉阻塞中央静脉阻塞分支静脉阻塞视网膜病医学知识培训第27页视网膜中央静脉阻塞（CRVO）

centralretinalveinocclusion病因视网膜中央动脉硬化压迫静脉静脉炎症远视、小视盘影响凝血机制原因视网膜病医学知识培训第28页临床表现多为单眼发病视力不一样程度下降视网膜静脉迂曲扩张视网膜出血呈火焰状视盘、视网膜水肿黄斑囊样水肿视网膜病医学知识培训第29页判别关键点非缺血型缺血型视力轻中度下降常严重受损，多在0.1以下眼底出血少而稀疏，且棉絮状斑少轻度视网膜水肿大量视网膜出血，视网膜

和视盘水肿，棉絮斑瞳孔常无相对性传入瞳孔反应缺点（RAPD）常有RAPD存在ERGb波振幅正常，b/a比值正常或轻度改变b波振幅显著降低，a、b波潜伏期延长，b/a值显著下降视野无中心暗点或有相对暗点，周围视野正常常有大而浓密中心或旁中心暗点，周围视野缩小FFA早期血管管壁渗漏不显著，晚期无或有少许无灌注区，无新生血管早期血管管壁大量渗漏，晚期有大量无灌注区，有新生血管

非缺血型和缺血型判别视网膜病医学知识培训第30页诊疗眼底特征+FFA+电生理+瞳孔反应视网膜病医学知识培训第31页治疗非缺血型缓解黄斑水肿—糖皮质激素乙酰唑胺随诊—注意转化为缺血型缺血型严密观察，必要时行全视网膜光凝,防治新生血管性并发症出现青光眼时—药品或手术控制眼压

视网膜病医学知识培训第32页视网膜分支静脉阻塞

branchretinalveinocclusion病因动静脉交叉处静脉支受压其它原因与CRVO相同临床表现视力下降与黄斑水肿出血程度相关受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑缺血型可引发视网膜新生血管和连续黄斑水肿视网膜病医学知识培训第33页视网膜病医学知识培训第34页分型---非缺血型和缺血型预后---广泛缺血引发视网膜新生血管及黄斑水肿治疗---寻找病因，治疗原发病。如有血管炎症---糖皮质激素黄斑连续水肿/无灌注区/新生血管---光凝玻璃体积血/视网膜脱离---玻璃体手术/眼内光凝视网膜病医学知识培训第35页视网膜血管炎

(retinalvasculitis)病因不明者——特发性视网膜静脉周围炎,即Eales病其它伴有视网膜血管炎疾病中间葡萄膜炎病毒性视网膜炎Behcet病系统性红斑狼等视网膜病医学知识培训第36页特发性视网膜炎又称视网膜静脉周围炎原因不明，病情重复20~40男性多发.视网膜病医学知识培训第37页早期周围小静脉少许出血无症状出血增多进入玻璃体飞蚊症视力下降病程重复持久广泛血管闭塞视网膜新生血管大量玻璃体出血PVRTRD视网膜病医学知识培训第38页视网膜静脉周围炎白鞘视网膜病医学知识培训第39页特发性视网膜炎治疗激素——控制炎症光凝——封闭血管手术——去除积血网膜复位

视网膜病医学知识培训第40页Coats病Costs病:又名视网膜毛细血管扩张症1.病因:为特发性疾病，病因不明2.流行病学：多在20岁前诊疗，高峰在近10岁时，主要累及男性3.眼底检验：（1）毛细血管迂曲扩张，以灯泡样血管最为经典，即局部血管呈瘤样扩张。（2）早期在视盘、黄斑附近出现黄白色渗出，逐步融合成片，排列成边界不清半环状或环状，渗出附近可见胆固醇结晶及出血。（3）晚期大块渗出占据整个眼底，引发视网膜脱离。（4）视网膜血管大出血，使玻璃体混浊，如渗出量多，使视网膜高度隆起至晶体后囊，出现白瞳症，酷似视网膜母细胞瘤。视网膜病医学知识培训第41页Coats病

1.毛细血管扩张，网状毛细血管床以及增宽毛细血管间隙（这是coat's病经典血管形态）

2.图片还显示了Coat‘s病引发渗出性视网膜全脱离，脱离隆起非常高，视网膜已经几乎紧贴在晶体后面。所以造影时已经无法后部成像了，只能将焦点拉到眼前部，所以才会出现视网膜血管与眼部外观同时成像诡异效果。

黄斑附近出现黄白色渗出视网膜病医学知识培训第42页治疗：毛细血管扩张---光凝网脱---复位术判别：视网膜母细胞瘤、家族性渗出性视网膜病变、早产儿视网膜病变等。视网膜病医学知识培训第43页糖尿病性视网膜病变（DRP）

Diabeticretinopathy定义：糖尿病视网膜病变包含了糖尿病各种眼底表现，这是一临床术语，包含渗出、出血、缺血、增生和牵引等视网膜血管表现。分类：非增生性和增生性眼底表现：非增生性：硬性渗出、棉絮斑、静脉扩张和串珠、IRMA、微血管瘤、深层和浅层出血增生性：新生血管形成、出血、牵拉性视网膜脱离视网膜病医学知识培训第44页非增殖性DRP眼底表现：⑴视网膜微动脉瘤是临床上最早出现、DRP体征⑵视网膜内出血（斑点状、火焰状）⑶硬性渗出（呈蜡黄色点、片状，常见于后极部）⑷视网膜水肿。视网膜病医学知识培训第45页增殖性糖尿病视网膜病变主要标志是新生血管形成。新生血管位于视网膜表面，多数与玻璃体相粘连并长入玻璃体，这种粘连和新生血管膜收缩，能引发牵引性视网膜脱离。新生血管还是引发出血主要原因，包含视网膜前出血和玻璃体出血。视网膜病医学知识培训第46页DRP国际临床分类法

提议疾病严重程度散瞳检眼镜可观察发觉

1期

无显著视网膜病变

无异常

2期

轻度非增生性DRP

仅有微动脉瘤

3期中度非增生性DRP

比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻

4期重度非增生性DRP

有以下任一，但无增生性病变体征①4个象限每个都有20以上视网膜内出血②2个以上象限有确定静脉串珠状

③1个以上象限有显著IRMA；5期

增生性DRP

以下一个或更多：

新生血管，玻璃体积血，视网膜前出血视网膜病医学知识培训第47页糖尿病性视网膜病变

Diabeticretinopathy

糖尿病视网膜病变II期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少许微血管瘤。视网膜病医学知识培训第48页糖尿病性视网膜病变

Diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧表现糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生血管视网膜病医学知识培训第49页糖尿病性视网膜病变

Diabeticretinopathy糖尿病视网膜病变V期。新生血管引发玻璃体出血

糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引发视网膜牵引性脱离视网膜病医学知识培训第50页糖尿病性视网膜病变

Diabeticretinopathy治疗：应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，定时检验眼底及荧光血管造影。1.光凝治疗：用于增生期，预防新生血管形成.2.玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性网脱.3.药品治疗：为辅助治疗.视网膜病医学知识培训第51页糖尿病性视网膜病变

Diabeticretinopathy视网膜光凝术后视网膜病医学知识培训第52页高血压性视网膜病变

hypertensiveretinopathy分为Ⅳ级Ⅰ级：血管收缩、变窄，在动静脉交叉处透过动脉看不到其下静脉血柱Ⅱ级：主要为动脉硬化，动脉反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉有压迹Ⅲ级：主要为渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变Ⅳ级：Ⅲ级改变加视盘水肿视网膜病医学知识培训第53页高血压眼底病变视网膜病医学知识培训第54页高血压性视网膜病变治疗标准去除病因，控制高血压视网膜病医学知识培训第55页中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）

centralserouschorioretinopathy定义：是一个不足视网膜神经上皮浆液性脱离，常局限在后极部。可伴有视网膜色素上皮浆液性脱离病因1.脉络膜毛细血管病变2.色素上皮“泵功效”不足屏障损害3.内源性糖皮质激素水平增高视网膜病医学知识培训第56页临床表现视物变暗变形变小变远视力轻至中度下降眼底：（1）在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或椭圆形渗出性病灶，大小为1/2～1PD，微微隆起，境界欠清。渗出病灶周围有锯齿形环状或眉月状出血。视网膜病医学知识培训第57页临床表现（2）FFA可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已显荧光，呈喷射状或者墨渍样并快速扩大增强成强荧光斑直至造影晚期仍连续不退，提醒视网膜神经上皮层下有新生血管存在。病灶周围出血处荧光遮蔽视网膜病医学知识培训第58页治疗及预后自限性疾病无特殊药品治疗禁用激素激光有利于缩短病程重复发作或迁延不愈可造成永久损害视网膜病医学知识培训第59页年纪相关性黄斑变性(AMD)

age-relatedmaculardegeneration病因

慢性光损伤遗传代谢营养视网膜病医学知识培训第60页临床表现干性

玻璃膜疣色素脱失紊乱地图状萎缩感光细胞丢失降低视力减退视网膜病医学知识培训第61页湿性(渗出性新生血管性)

视网膜下出血渗出

纤维化及瘢痕形成FFA/ICG可发觉CNV

严重视力丧失视网膜病医学知识培训第62页年纪相关性黄斑变性

age-relatedmaculardegeneration视网膜病医学知识培训第63页年纪相关性黄斑变性

age-relatedmaculardegeneration视网膜病医学知识培训第64页年纪相关性黄斑变性

age-relatedmaculardegeneration视网膜病医学知识培训第65页治疗激光治疗光动力疗法（PDT）经瞳孔温热疗法（PDT)手术治疗抗新生血管药品视网膜病医学知识培训第66页黄斑囊样水肿（CME)

Cystoidmacularedema黄斑囊样水肿并不是一个独立病，而是指液体积存在黄斑区外网状层Henle纤维间一个病变。是引发视力减退主要原因之一。机制：当前认为血液视网膜屏障(内屏障)和／或色素上皮屏障(外屏障)受损均可引发黄斑囊样水肿。病因：常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、Coats病、白内障和视网膜脱离手术后、视网膜血管炎、脉络膜炎；视网膜下新生血管膜、脉络膜肿瘤等视网膜病医学知识培训第67页黄斑囊样水肿

Cystoidmacularedema（CME)临床表现:症状：中心视力迟缓减退,可有相对或难解难分对中心暗点眼底:黄斑区水肿呈蜂窝状或囊样外观,甚至形成裂孔.治疗:大多数手术后CME患者能在6个月自行消退。当前最惯用治疗是局部或者眼周使用糖皮质激素。视网膜病医学知识培训第68页黄斑囊样水肿

Cystoidmacularedema（CME)视网膜病医学知识培训第69页黄斑裂孔

Macularhole定义：黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上皮层全层组织缺损病因:外伤,变性,高度近视,玻璃体牵引等Gass依据临床表现分为四期I期:孔前期,中心凹脱离,呈黄色点或环II期:黄斑裂孔形成小于400umIII期:裂孔变大.大于400um,玻璃体皮质仍与黄斑粘连IV期:玻璃体后皮质完全脱离,伴较大全层孔视网膜病医学知识培训第70页黄斑裂孔

Macularhole临床表现：症状：视力下降，Amsler表格检验可发觉视物变形或中心暗点眼底：视网膜病医学知识培训第71页黄斑裂孔

Macularhole治疗（1）I期黄斑裂孔不需处理，50%会自行消失（2）进展期黄斑裂孔可行玻璃体切除术，术后患者应保持面朝下体位视网膜病医学知识培训第72页黄斑前膜

Epiretinalmembrance定义：位于视网膜内界膜和玻璃体膜两个临界面之间，以纤维增生为主要病变疾病病因:因为视网膜胶质细胞及RPE移行,增生而形成纤维化膜(常见于玻璃体手术)眼底改变：见图治疗:主要是经过玻璃体手术治疗,缓解视网膜牵引.视网膜病医学知识培训第73页黄斑前膜

Epiretinalmembrance视网膜病医学知识培训第74页视网膜脱离

retinaldetachment（RD）定义：视网膜神经上层皮层(前九层)和色素上皮层之间脱离.分类:孔源性(原发性)RD,牵拉性RD,渗出性(继发性)RD.临床表现:眼前闪光感对应部位视野缺损视力下降(尤其是累及黄斑部时)眼底改变:1孔源性视网膜脱离2.渗出性视网膜脱离3.牵拉性视网膜脱离视网膜病医学知识培训第75页

孔源性视网膜脱离临床表现眼前黑影视力减退视网膜青灰色隆起可见到视网膜裂孔视网膜病医学知识培训第76页渗出性视网膜脱离渗出性视网膜脱离是因为视网膜色素上皮或脉络膜病变，引发液体集聚在视网膜神经上皮下造成。包含浆液性和出血性临床表现同孔源性视网膜脱离但普通无视网膜裂孔视网膜病医学知识培训第77页牵拉性视网膜脱离病因：眼外伤、玻璃体积血、眼内手术等可发生玻璃体或视网膜下机化条带直接牵拉视网膜引发脱离，或者机化牵拉处造成牵拉性视网膜裂孔形成牵拉裂孔性视网膜脱离。糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引发视网膜牵引性脱离视网膜病医学知识培训第78页治疗标准手术封闭裂孔手术方法外路巩膜扣带法内路玻璃体手术预后大约90％单纯性MD可手术成功视力恢复取决于黄斑脱离是否及脱离时间长短。所以、应及早手术治疗。—眼RD常规散瞳检验对恻眼，方便防治，如有格子状变性，可做预防性光凝约有10％RRD可能发生PVR，若有较大范围RPE暴露和显著血视网膜屏障损害，发生机会增加。

视网膜病医学知识培训第79页视网膜手术（巩膜外环扎）视网膜病医学知识培训第80页视网膜手术（巩膜外加压）视网膜病医学知识培训第81页玻璃体切割手术视网膜病医学知识培训第82页视网膜色素变性

Retinitispigmentosa病因：遗传性疾病临床表现：症状：1.夜盲:早期症状2.视力下降3.视野缩