健康影响评估技术应用研究

健康影响评估技术应用研究

一背景健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。健康的影响因素众多，经济、社会、环境、交通、农业、教育、文化、就业等规划的制定、政策的改变以及项目的建设都会对人民健康产生深远影响。要提升居民健康水平，就必须对各项可能对健康产生影响的规划、政策、项目进行健康影响评估（HealthImpactAssessment，HIA），以提高其对人民健康产生的积极影响，减少或消除其对健康的不利影响。健康影响评估的探索与实践始于20世纪60年代。美国于1969年通过的《国家环境政策法案》要求，所有可能影响人类环境的联邦法律和行动计划都应完成环境影响报告书，且报告书中应包括对人体健康的影响评估。[1]自此，健康影响评估在欧洲、北美、澳大利亚、新西兰等多个国家和地区得到广泛应用，对居民健康水平提升做出了积极贡献，也使开展健康影响评估日益成为国际共识。1999年世界卫生组织在《哥德堡共同议定书》中提出，健康影响评估是“评估政策、规划或项目对特定人群的健康影响及影响在人群中分布状况的程序、方法和工具”。[2]2016年1月1日，联合国启动《2030年可持续发展议程》，提出了社会、经济和环境方面的17项可持续发展目标，以促成所有人的福祉，意味着国际社会向宏观领域的健康危险因素全面宣战。改革开放以来，中国经济保持持续高速增长，人民生活水平和社会发展水平大幅度提高，卫生与健康事业快速发展，医疗卫生服务体系不断完善，2016年中国人均国内生产总值超过8000美元，婴儿死亡率下降到7.5‰，人均预期寿命增长到76.3岁。但是，也应该看到，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境破坏及生活方式变化等，带来了一系列新的健康挑战，使中国面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织损害健康的复杂局面。宏观经济、环境、交通、农业、教育、就业等部门的政策、规划、项目等，正在对人民健康产生深刻的影响。如果决策前缺乏充分的健康影响评估，造成对健康的不利影响，就会给经济和社会造成极大的损失。推行健康影响评价评估制度，是完善国民健康政策、改善和提高民生水平、促进社会公平和可持续发展的内在要求与必然选择。2011年北京市卫生局发布的《健康北京“十二五”发展建设规划》提出“建立健康评估机制”，这是国内政府在公共政策层面首次提出健康影响评估。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出：“要全面建立健康影响评价评估制度，系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响。”[3]2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出“共建共享、全民健康”的战略主题，强调把健康融入所有政策。党的十九大报告进一步提出：“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”[4]2017年初国家卫生计生委颁布的《“十三五”全国健康促进与教育工作规划》提出要“开展健康影响评价评估专项行动。积极协助各部门建立并实施健康影响评价评估制度，开发健康影响评价评估工具，组织开展相关人员培训，配合各部门系统评估各项经济社会发展规划和政策对健康的影响”，并提出“到‘十三五’末期实现健康影响评价评估制度以省为单位全覆盖，加强健康危险因素监测与评价”[5]的具体目标，使健康影响评估的推进要求进一步具体化。二健康影响评估国内外现状健康影响评估制度最早由欧美国家创立并经一些国际组织倡议铺开。早期的健康影响评估主要是在环境影响评估（EnvironmentalImpactAssessment，EIA）基础上展开的。20世纪90年代，健康影响评估在全球范围内得到快速发展，英国、美国、新西兰、澳大利亚、欧盟等国家和组织先后开启了健康影响评估之路。（一）国外现状英国第一次正式记录在案的健康影响评估是1994年对曼彻斯特机场第二跑道的公众调查报告，它使用一个基于环境影响评估的前瞻性方法对机场跑道项目进行了健康影响评估。[6]尽管这项研究因缺乏定量数据而受到重重限制，但其评估结果在后来的实践中被证明是一种强大的游说工具。同样，这个评估案例也使政府改变了对机场跑道的规划，改善了机场周围整体环境质量，其内容包括增加公共交通和减少噪声计划等。[7]1996年，利物浦公共健康观察站发布了众多默西塞德地区的健康影响评估研究案例，这些评估案例所运用的方法是建立在曼彻斯特机场评估方法和环境影响评估基础上的，结合系统过程来鉴定潜在的健康影响。这一系列研究案例受到了严格的审查，并最终发展成新的健康影响评估方法《默西塞德健康影响评估指南》。[8]1998年，英国卫生部开始支持制定健康影响评估方法和地方研究[9]，但是评估执行方面的国家政策进展则一直很慢[10]，直到1999年英国政府才将健康影响评估纳入健康政策制定的国家政策框架，并在公共卫生白皮书中对国家和地方政策（项目）提出进行健康影响评估的要求。2000年开始，英国卫生部在全国范围内资助了各种不同的能力建设项目，这些项目集中在健康影响评估的不同方面，如评估能力训练、案例研究、方法和工具等。2004年，英格兰政府通过立法建立起健康影响评估制度，将健康影响评估作为立法强制事项。[11]随着健康影响评估研究的不断深入，英国的健康影响评估研究类型更加多样化，试点范围更加广泛，工具也日趋完善。20世纪90年代，美国健康影响评估伴随着环境影响评估的发展开始启动。1999年，洛杉矶健康部门完成了美国第一个关于增加洛杉矶最低工资政策的健康影响评估项目[12]，标志着美国健康影响评估的诞生。近20年来，健康影响工具在美国已得到广泛关注与实践。2002年，美国联邦疾病防治中心（CDC）第一次建立讨论组讨论健康影响评估问题；2011年，美国计划组织调查发现，在实践计划中有27%的综合计划解决公众健康问题，但只有4%的行动计划将健康影响评估运用到计划进程中；2012年，第一届国家健康影响评估大会在美国华盛顿召开。在此阶段，各类会议、实际项目层出不穷，截至2014年底，美国已完成240个健康影响评估项目。2000年，新西兰政府提出“新西兰健康战略”，旨在促使卫生系统能够更好地满足居民的健康需求。该战略以改善人群的健康状况和减少健康不平等为重点，提出了13个人口健康优先领域。同年，新西兰将健康影响评估确定为主要的国家卫生战略目标之一。[13]2004年，新西兰公共健康咨询委员会发布了对政策决策者的指导意见，支持承担健康影响评估的机构进行能力建设。结合这些年新西兰健康影响评估的发展实践，虽然新西兰在环境影响评估方面的专业知识水平很高，但在政策层面的健康影响评估方面经验和能力相对较低。[14]公共健康咨询委员会制定的健康影响评估指导方针已在新西兰的各项政策中得到应用，健康影响评估在新西兰各地发展势头良好，公共卫生服务机构与地方政府共同合作，就城市发展战略和规划、区域陆路交通战略和城市设计模式的健康影响评估展开了卓有成效的实践。澳大利亚的健康影响评估制度建立分为三条主线。第一条是试图将健康影响评估纳入环境影响评估，然而，这仍然是一个理想的目标。第二条旨在扩大健康影响评估的使用范围，将健康影响评估纳入政府的政策和计划。这种方法采取更广泛的社会健康的观点，并使用大量证据来评估影响。第三条也是最新的一条，增加了对影响的分布（公平）的关注。欧盟的健康影响评估制度始于欧洲委员会健康与消费者保护总局2001年的C147/06号合同，其目的是探索一种可用于欧盟政策制定过程的通用健康影响评估方法，以确保欧盟政策在制定和执行过程中保护人类健康。最终，该合同授予了一个由英格兰、德国、爱尔兰及荷兰的公共卫生研究人员及从业者组建的团队。2004年，以四方五家为主体，欧共体及其下属机构共同编制的《欧洲政策健康影响评估指南》发布，成为指导或委托第三方对欧盟及其成员国进行政策健康影响评估的权威性指导文件。2006年，欧盟通过一项理事会决议，明确要求立法和所有部门政策的制定都要进行健康影响评估。自此，欧盟的健康影响评估逐步得以发展和完善。（二）国内现状相比于欧美等发达国家和地区，中国的健康影响评估工作起步较晚。环境与健康问题一直息息相关。中国早在1973年即引入了环境影响评价的概念，并于1979年颁布了《环境保护法（试行）》，从而正式确立了环境影响评价制度。北京市卫生局在2011年发布的《健康北京“十二五”发展建设规划》中提出要建立健康评估机制，要求“在城市规划、产业结构调整、公共设施建设等方面坚持健康优先的原则，建立健康风险评估机制。在地方立法、重大公共政策制定过程中科学分析对公众健康造成的潜在影响，积极采取措施将影响控制到最低限度”。这是国内政府在公共政策层面首次提出健康影响评估。习近平总书记在2016的全国卫生与健康大会上指出：“要全面建立健康影响评价评估制度，系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响。”[15]同时他还指出：“没有全民健康，就没有全面小康。”“要将健康融入所有政策。”[16]近两年，国内北京、上海、江苏、浙江、广东等省市均在尝试建立健康影响评价评估制度，并已将健康影响评估纳入当地健康规划中。2017年，国家卫生计生委将开展健康影响评估的方法和实施路径研究作为重点调研课题，并委托清华大学、北京师范大学、卫生发展研究中心等机构开展了相关研究。2017年，中国健康教育中心在全国选择了8个健康促进县区，每个县区选择两个部门进行健康影响评估预试验，开展公共政策制定的健康影响评估工作，对探索并开发出适合中国国情的健康影响评估方法和实施路径是一次很好的尝试。（三）优势与不足经过几十年的发展，健康影响评估已在全世界范围内得到广泛应用，其优势显而易见。一是健康影响评估理论体系发展已比较完善，对于其概念、类型、评估步骤等全世界已基本达成一致，通过不同学科知识的交叉使评估结果更为科学可靠；二是健康影响评估在众多案例中得到应用，评估结果对于政府、评估发起者、决策制定者等具有重要的参考价值，是影响最终决策的重要依据；三是健康影响评估更加关注健康公平问题，对于促进人类社会健康水平的发展具有益处，同时具有可持续性。但是，健康影响评估发展至今，仍存在一些尚未解决的问题，最突出的问题是健康影响评估具体技术存在一定的局限性。由于健康影响评估的时间较短，且经常发生在政策或项目实施之前，所以收集的资料通常以定性资料为主，数据收集的可靠性和说服力需要提升。国内由于起步较晚，尚未开发出一套实用的、经得住考验的评估工具包。国际组织、典型国家和地区以及中国环境影响评价、交通影响评价的经验显示，健康影响评估的顺利推开必须依赖于立法的支撑与支持。目前中国健康影响评估从国家层面和地方层面均缺少立法支持，导致该项工作推动缓慢。三健康影响评估案例分析本文分别选取国外和国内的一个典型案例，分析其健康影响评估的背景、过程及取得的效果，以便为国内推广健康影响评估工作提供借鉴。（一）美国洪堡县总体规划的健康影响评估2000年，美国洪堡县开始进行了新一轮的总体规划。[17]洪堡县监事会要求县公共健康部门参与到城市未来的总体规划中，负责执行总体规划修编的健康影响评估工作。健康部门分别对三个城市未来发展的备选方案进行了健康影响评估，分析了各个备选方案可能产生的健康影响。其最终目的是减少土地利用开发模式带来的健康不公现象，使公众参与到决策过程中，改善洪堡县居民的健康状况，并确定到2025年承载人口增长的空间发展方向。美国洪堡县总体规划的健康影响评估经过筛选、界定范围、评估、报告、评价步骤进行，充分考虑了城市规划过程中可能对健康产生的影响，并尽最大可能规避了健康风险，增进了健康。洪堡县总体规划健康影响评估为将来在总体规划编制过程中纳入健康影响评估程序做出了有益的尝试，提供了值得借鉴的经验。首先，在整个评估程序中实现了多方利益相关者的参与。健康影响评估的基本目标之一是保证评估结果被决策者采纳，最终从健康角度影响规划结果。因此，决策者全程参与评估工作，使评估结果最终有效地纳入规划方案。其次，为了让评估结果具有实用性和科学性，评估小组在确定筛选范围阶段组织不同背景的居民共同参与筛选健康影响因子，使评估内容符合洪堡县的地区特点。在评估阶段，工作组在理论依据的基础上对每个影响因子进行了定性定量分析，有效地预测了总体规划的三个替代方案对健康影响的差异，确定了最佳的方案，为未来城市发展规划做了铺垫。此次评估工作虽然是针对洪堡县的总体规划进行的，但从工作组选取的健康影响因子以及评价过程中的具体建议来看，同样涵盖了对社区层面规划布局的考虑。这也为总体规划以及其他不同尺度的规划方案进行健康影响评估提供了可能性。此次评估的目的是确定洪堡县未来发展的空间方向，通过对比三个备选方案的影响结果，最终选择其一。这为在总体规划编制过程中融入健康影响评估提供了基本思路，总体规划中的功能布局、交通系统、生态环境、基础设施等核心要素的决策都会对居民健康产生直接或间接的影响，健康影响评估的意义在于科学地分析这些影响，为决策者提供基于健康角度的最优方案。（二）北京奥运会对北京城市健康环境和人群健康影响的评价奥运会作为举世瞩目的大规模体育赛事，对举办国所产生的影响远远超过了体育竞赛本身。为了延续和发扬奥运遗产，国际奥委会倡议举办国能够系统、综合地评估奥运会产生的整体影响。[18]北京奥组委于2002年11月在由国际奥委会主办的“奥运会遗产研讨会”上提出了健康遗产的概念，并将其定义为：奥运会对举办城市乃至整个国家人群健康所产生的具有延续效应的影响。国际奥委会于2004年同意使用“健康遗产”的概念，即奥运会对举办城市乃至整个国家健康所产生的积极的影响。主办城市和国家通过更新卫生政策、改善健康环境、提高健康服务等提高公众的健康水平（见图1）。图1奥运健康遗产形成过程为科学评价奥运会对北京城市健康环境和人群健康所产生的影响和持续作用，笔者制定了“奥运健康遗产”评估指标体系，该系统由三级指标构成，包含一级指标3个，二级指标6个，三级指标17个（见图2）。在使用该指标体系评估北京城市健康环境和人群健康状况后发现，北京奥运会健康影响关键指标全部达到或超过预期，改善了居民的健康行为，进而促进了居民健康状况的改善（见表1）。北京奥运会健康影响评价是国内开展较早的健康影响评估实践活动，尽管该健康影响评估并非严格意义上的健康影响评估，且仅对赛事产生的积极影响做了评价，但是对国内健康影响评估推进工作具有很好的借鉴意义。图2奥运健康遗产评价指标体系表1奥运健康影响评价关键指标完成情况序号指标名称完成情况1环保投资2001～2007年共投入1437.56亿元，超出预期目标2体育设施2007年全民健身活动体育场馆数是1995年的4.45倍，全民健身工程数量自2001年起逐年增加3残疾人服务能力残疾人综合服务设施建设面积与1999年相比增长了近10倍4公共卫生保证能力公共卫生保证能力增强，并在奥会后结束后较长时间内保持在较高水平5烟草控制居民吸烟率由1995年的34.5%下降到2007年的23.0%6体育锻炼情况2003年以来参加体育锻炼的人数显著增长|Excel下载表1奥运健康影响评价关键指标完成情况四健康影响评估技术应用前景世界卫生组织认为，就全世界范围来说，健康影响评估仍然做得很不够。事实上，一条高速公路的修建、一家超市的建设、一项活动的启动、一个卫生项目的实施等所有社会活动，都应事先进行健康影响评估。尽管国内的研究滞后，但未来健康影响评估在中国的应用必将具有广阔的前景。（一）健康影响评估的应用范围“将健康融入所有政策”是世界卫生组织最早提出并倡导的理念，该理念的提出意味着在制定各项公共政策的过程中，必须精确考量其对健康的潜在影响并将其作为重要的决策制定依据。[19]2016年8月召开的全国卫生与健康大会，提出把“将健康融入所有政策”作为新时期卫生与健康工作的六项方针之一。按照该工作方针，健康影响评估的范围应囊括各项规划、政策以及工程项目等。（二）健康影响评估的实施主体为推动健康影响评估工作顺利落实，国家应指定某一政府部门或第三方社会机构作为健康影响评估工作的实施主体。（三）健康影响评估的实施路径健康影响评估工作的全面铺开是一个循序渐进的过程。在落实过程中，必须充分了解国内外研究进展，借鉴国内外先进经验，制定符合中国国情的实施路径。健康影