危重病人抢救配合

关于危重病人抢救配合第1页，共31页，2023年，2月20日，星期三呕血心梗休克酮症酸中毒昏迷致命性哮喘左心衰大咯血颅脑损伤从哪下手？多发伤主要内容第2页，共31页，2023年，2月20日，星期三病例介绍：刘某，女，45岁，表现为烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg休克的抢救配合第3页，共31页，2023年，2月20日，星期三卧床，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿记每小时尿量镇静：地西泮5～10mg肌注或静脉注射如果有明显的出血尽早直接压迫止血休克的抢救配合第4页，共31页，2023年，2月20日，星期三休克的抢救配合第5页，共31页，2023年，2月20日，星期三心源性休克：纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：2.5mg静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气休克的抢救配合第6页，共31页，2023年，2月20日，星期三脓毒性休克：积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血正性肌力药：血压低则去甲肾8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒休克的抢救配合第7页，共31页，2023年，2月20日，星期三神经源性休克：保持气道通畅静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器请相关专科会诊休克的抢救配合第8页，共31页，2023年，2月20日，星期三

患者，陈先生，男，54岁，主诉“突然胸痛，胸闷１天，加重3小时”，于２014年12月2日由120急诊推车送入我院。入院时患者神清，痛苦面容，查体：T:36.8℃，P:56次/分，R:19次/分，BP:150/90MMHG,入院诊断：冠心病，急性ST段抬高性心肌梗死。立即入住CCU病房。给予绝对卧床、心电监护、吸氧、抗血小板聚集治疗及PCI术前准备。急性心肌梗死抢救配合第9页，共31页，2023年，2月20日，星期三高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上波立维和阿司匹林各300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸遵医嘱用药、抽血、溶栓或急诊PCI术前准备急性心肌梗死抢救配合第10页，共31页，2023年，2月20日，星期三取坐位，双腿下垂高流量吸氧（内加30%乙醇除泡），保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导急性左心衰的抢救配合第11页，共31页，2023年，2月20日，星期三镇静：吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射利尿剂：呋塞米扩血管药物，泵维持：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明

正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、西地兰

急性左心衰的抢救配合第12页，共31页，2023年，2月20日，星期三致命性哮喘发作：发作性伴有哮鸣音的呼气性困难，胸闷或咳嗽，端坐呼吸，心率>120次/分、呼吸>25次/分、SaO2<92%，哮鸣音响亮、弥散、大汗淋漓、烦躁不安、端坐呼吸、单字发音致命性哮喘的抢救配合第13页，共31页，2023年，2月20日，星期三哮喘发作配合：高流量吸氧，用面罩，保持血氧饱和度95%以上吸入快速β-受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂，15～20分钟重复使用糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠40～80mg静滴注意通畅气道建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化监护心电、血压、脉搏和呼吸，记出入量立即进行血气分析、血电解质检测必要时行胸部X线检查排出气胸，发现气胸穿刺或闭式引流脱离可疑过敏源呼吸支持（多用于危重患者）尽快请相关专家会诊致命性哮喘的抢救配合第14页，共31页，2023年，2月20日，星期三

一般护理：绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视

1、高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

2、建立静脉通道，紧急配血和备血

3、心电监护、血压、脉搏和呼吸

4、一般不镇咳，剧咳妨碍止血时，可待因大咯血的抢救配合第15页，共31页，2023年，2月20日，星期三大咯血：（一般认为24小时500ml以上或一次咯血100ml以上）

1、镇静

2、药物止血：垂体后叶素：3~10U加入生理盐水20ml中10分钟缓慢注射（无效可重复），也可直接加入250ml生理盐水中以0.2~0.4U/min静滴；酚妥拉明

3、补充血容量：早期、快速、足量补液三原则

大咯血的抢救配合第16页，共31页，2023年，2月20日，星期三绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸大出血者置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且不宜放置过久，口服或胃管注入凝血酶和稀释的去甲肾上腺素镇静：地西泮5～10mg肌肉或静脉注射内镜下止血

置双囊三腔管压迫止血呕血的抢救配合第17页，共31页，2023年，2月20日，星期三快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉）补充血容量紧急配血备血出血过度，血红蛋白<100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）呕血的抢救配合第18页，共31页，2023年，2月20日，星期三脑水肿：

1、脱水（20%甘露醇快速静滴）、利尿（速尿60~80mg静推）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、胶体液等

2、促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.25~0.75）

3、苏醒剂应用（纳络酮0.4~1.2mg静滴）抽搐：

1、吸氧

2、地西泮10mg静推，1~2mg/min；

3、呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息），甲氧氯普胺：10mg肌注监护：1、测T、P、R、BP、心电图2、观察瞳孔、神志、肢体运动3、头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg肌注4、安全护理5、留置尿管，记24小时出入量昏迷病人的抢救配合第19页，共31页，2023年，2月20日，星期三静脉补液：根据脱水情况及血钠高低补充不同浓度是生理盐水，当血糖达到16.7mmol/L时改用5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量

胰岛素治疗：测血糖每小时一次。如果头1小时血糖下降≤2.8mmol/L，那么胰岛素剂量加倍，直至血糖平稳下降2.8~3.9mmol/L补钾：根据血钾情况进行，保持血钾在4~5mmol/L糖尿病酮症酸中毒的抢救配合第20页，共31页，2023年，2月20日，星期三伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重保持呼吸道通畅

1、清除呼吸道异物

2、建立人工气道

3、应用呼吸兴奋剂

4、实施人工呼吸控制继续出血

判断是否有脑疝的形成伤口的处理监护与护理：密切监测生命体征、密切观察伤员的意识与瞳孔变化、记24小时出入量、保护重要脏器功能的治疗

颅脑创伤的抢救配合第21页，共31页，2023年，2月20日，星期三

急救1、现场急救：现场急救的关键是气道开放，心肺复苏，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地运送到医院。2、生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员进行生命支持，首先对伤员进行迅速全面的粗略检查，迅速判断伤员有无威胁生命的征象，注意伤员是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏，神志昏迷者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志，瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。3．多发伤的再估计与进一步处理：在伤员的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必须进行进一步检查与处理，重点查明：腹膜后脏器损伤，继发颅内、胸内腹内出血等。严重多发伤抢救配合第22页，共31页，2023年，2月20日，星期三多发伤的护理观察要点１、颅脑损伤为主的护理观察要点：①保持呼吸道通畅，充分给氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护。③严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录④观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝发生。⑤注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。⑥准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。严重多发伤抢救配合第23页，共31页，2023年，2月20日，星期三2、胸部创伤为主的护理观察要点：①由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。②失血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，输液，纠正休克。③对有张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，置管后一次引出1000-1500ml以上的血量或每小时血性引流液超过200ml连续3小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。严重多发伤抢救配合第24页，共31页，2023年，2月20日，星期三2、胸部创伤为主的护理观察要点：④有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度监测。⑤如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创(较大缺损者须先行气管插管）修复缺损，遇有心脏挫伤及心功能不全者及严重肺挫伤者，最好用SwanGanz导管进行床旁血流动力学监测。严重多发伤抢救配合第25页，共31页，2023年，2月20日，星期三3、腹部外伤为主的护理观察要点：①吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、CVP、SPO2监测。②判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血压监测，采用床边B超、床边摄片，减少搬动。③应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术。④给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况。⑤尽快补充血容量，手术准备。严重多发伤抢救配合第26页，共31页，2023年，2月20日，星期三4、合并四肢骨盆、脊柱损伤的护理要点：①监测生命体征变化，有腹膜后血肿伴休克者抗休克。②注意有无脊髓损伤、休克情况及有无肢体截瘫情况。③凡疑有脊柱、脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持颈、胸、腰一直线，防止扭曲。④有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道、泌尿道、压疮等三大并发症。⑤四肢骨折及时牵引或固定，并注意伤肢血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征，抬高患肢，保持功能位，并多做伤肢