中国特困人群妇幼卫生保健医疗救助-世界银行贷款卫生Ⅵ和Ⅸ项目的理念与效果

2003～2004年中国特困人群妇幼卫生保健医疗救助世界银行贷款卫生Ⅵ和Ⅸ项目的理念与效果

随着社会经济和卫生事业的发展，我国妇女儿童健康状况已经得到了明显的改善。但是，在不同地区之间人群的健康状况和卫生服务的质量存在巨大的差异。尤其是农村贫困地区的婴儿死亡率和孕产妇死亡率远远高于全国平均水平，已经成为各级政府和卫生部门所关注的重点。一项目背景根据1990～1995国际合作项目中的有关调查，我国部分贫困县孕产妇死亡率超过200/10万，婴儿死亡率超过100‰。农村地区孕产妇死亡的主要原因是产科出血、妊娠高血压综合症、内科合并症和产褥感染，其中产科出血几乎占死亡原因的一半。5岁以下儿童死亡的主要原因是肺炎、出生窒息、早产和腹泻，占全部死亡的60%以上。贫困地区婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率高的重要原因之一是基本的妇幼卫生服务利用不足。据有关监测资料表明，1991～1993年城市5岁以下死亡儿童死前接受治疗均在80%以上，而农村儿童仅波动在26.2%～28.8%之间，未经任何治疗的死亡儿童占33.0%～33.9%。四川省世界银行贷款卫生Ⅵ项目县基础调查表明，1992年项目县平均49%的死亡婴儿在死前24小时内未得到任何治疗，最高比例达86%；平均44%的1～4岁死亡儿童在死前24小时内未就诊，其中9个县未就诊的比例高于60%。因此，在提高贫困地区妇幼卫生服务提供能力的同时，必须促进贫困人口对所提供服务的利用。贫困地区妇幼卫生服务利用不足的重要原因之一是贫困人口支付能力低下。据有关调查表明，在部分贫困地区，90%以上的农民是自费医疗，16%的家庭是借钱看病；在因病未就诊和未住院者中，有73%和89%是由于经济困难而无力支付。支付能力低下导致卫生服务利用不足，所以，提高贫困家庭对基本妇幼卫生服务的支付能力十分重要，而提高贫困家庭支付能力的一项重要措施是政府提供补贴。世界银行卫生贷款《综合性妇幼卫生保健项目》（卫Ⅵ）是中国政府利用世界银行贷款开展的综合性妇幼保健项目，其总目标旨在支持中国政府降低最贫困地区的孕产妇和5岁以下儿童的死亡率和发病率，具体目标是：①改善妇幼卫生保健服务的质量和效果，尤其是由村、乡、转诊级的初级卫生保健服务；②提高基本的妇幼卫生保健的可及性、可承受性和利用性；③改善妇幼卫生保健服务的计划、资源分配、协调和管理。特困人群医疗救助，是卫Ⅵ项目的一个子项目，是在项目县对一定数量的贫困家庭中的孕产妇和5岁以下儿童，提供免费或部分补助的基本妇幼临床和保健服务。其目的是使贫困孕产妇和儿童能公平地享受到基本的妇幼保健服务，改善其因贫困而不能利用已有的卫生保健服务的状况，提高最贫困家庭享受基本妇幼卫生临床服务的经济可及性，体现妇幼卫生服务的公平性，以期达到降低孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率的目标。卫Ⅵ项目的特困人群医疗救助计划是在提高卫生服务能力的同时，设立了一项扶贫专款基金，该基金制度在项目地区利用政府资金直接支持需方对妇幼卫生服务的利用，这对国家资金用于卫生服务供方的传统做法来讲，是一项富有开创性的工作。该基金在一定程度上改善了贫困家庭享受基本卫生服务的筹资问题，并将产生持续的影响，为改善全国贫困人口的健康状况提供了经验。卫Ⅵ项目实施共涉及广西、陕西、四川、云南、甘肃、青海、江西、内蒙古和重庆9个省（自治区、直辖市）（简称9省），282个项目县，自1995年到2001年共有190个项目县开展了特困医疗救助工作，共救助贫困孕产妇32887人，占项目地区孕产妇总数的3.7%；救助5岁以下儿童91778人，占当地5岁以下儿童数的2.0%。贫困孕产妇和5岁以下儿童医疗救助工作的开展，对于提高项目地区贫困孕产妇和5岁以下儿童的卫生服务利用能力，降低孕产妇和5岁以下儿童的死亡率产生了积极的影响；同时，也为改善卫生服务利用的公平性，消除或减少贫困导致的健康不公平提供了可参考的途径。在卫Ⅵ成功实施的基础上，世界银行继续资助中国农村的妇幼卫生保健项目，即“世界银行贷款卫生Ⅸ项目妇幼卫生子项目”（简称卫Ⅸ），利用卫Ⅵ的项目理念，延续卫Ⅵ的项目内容，对项目地区的贫困孕产妇和5岁以下儿童实施医疗救助，并在其基础上有所发展和改进。卫Ⅸ项目涉及吉林、湖南、海南、新疆、贵州5个省（自治区）（简称5省），107个项目县，项目的实施时间是1999～2004年。到2002年底，利用特困人群救助基金，共救助贫困孕产妇4.96万人，5岁以下儿童14.09万人。二项目实施效果1.救助对象妇幼人群的特困医疗救助对象是项目地区最贫困的5%的孕产妇和5岁以下儿童。期望通过项目实施，能够使项目县中5%的最贫困孕产妇和5岁以下儿童受益，提高贫困孕产妇和5岁以下儿童的医疗服务利用程度，减少由于贫困带来的健康不公平性。在贫困对象的选择方面，各项目县在基线调查的基础上，根据5%的原则，首先确定贫困线以下的贫困家庭，将这些家庭中有孕产妇和/或5岁以下儿童的家庭确定为扶贫户，填写“扶贫基金申请表”，经村扶贫领导小组审批盖章后上报乡扶贫领导小组，经复核审批后上报县项目办，由项目办向扶贫对象发放医疗救助医疗证，这些家庭中的孕产妇和5岁以下儿童可以享受有关的医疗卫生服务，并每年对救助对象进行调整。两项目实施以来，共有31.52万的贫困孕产妇和5岁以下儿童得到了不同程度的医疗救助。2.医疗救助的范围和补偿医疗救助的补偿主要用于针对导致孕产妇和5岁以下儿童死亡的主要疾病的治疗及预防保健服务，包括：孕产妇保健、高危住院分娩、产科急症，以及5岁以下儿童的腹泻和肺炎的门诊、住院治疗，卫Ⅸ项目对于儿童疾病的治疗没有同卫Ⅵ那样只包括腹泻和肺炎，而是以疾病的严重程度确定，这样对于提高5岁以下儿童医疗服务利用具有积极的作用。对于每项医疗服务救助补偿的比例，项目计划书中提出了指导性的规定：孕产妇保健补偿100%，常规住院分娩补偿40%，高危住院分娩补偿70%，产科急症补偿70%，儿童门诊补偿40%，住院补偿70%。卫Ⅵ项目地区实施医疗救助期间，用于支付贫困孕产妇和5岁以下儿童的医疗保健费用共计1328.53万元，占实际筹集资金数的65%。孕产妇保健的补偿比例是53.26%，人均补偿13.52元；高危住院分娩补偿比例为33.16%，人均补偿106.47元；产科急症补偿比例为49.60%，人均补偿416.25元；儿童中重度门诊补偿比例为54.35%，人均补偿13.45元；儿童中重度住院补偿比例为30.76%，人均补偿83.59元。卫Ⅸ项目2002年5省共补偿281.84万元，总的补偿比例为42.3%。3.基金筹集医疗救助基金是实施医疗救助的关键，按照项目计划书的要求，卫Ⅵ项目的医疗救助资金由县财政配套，各省项目县医疗救助资金的筹集基本上是按照全县总人口人均0.1元的标准进行总数的筹集，由于各省开展特困医疗救助的项目县数不一，持续时间不同，在资金筹集数目上差距也较大，项目实施6年中，项目地区共筹集医疗救助资金2047万元，占总计划筹集资金的45.76%，由于项目地区人口数量和经济状况的差异，各省筹集资金的数量差异较大。由于项目县财政困难等原因，调查中发现，各地医疗救助资金的来源不尽相同，归纳起来，有以下几种筹资形式：①县政府财政投入，②政府与卫生行政部门共同负担，③医务人员集资，④卫生局或乡镇卫生院垫付，⑤民政部门与扶贫办出资，⑥乡、村筹集，等。卫Ⅸ项目的医疗救助资金筹集则是在卫Ⅵ的筹集方式上进行了改进，医疗救助资金主要是省、地（市）、县的项目配套，资金，即把项目配套资金的一部分作为医疗救助资金。从资金筹集的方式上看，减少了卫Ⅵ项目实施过程中的医疗救助资金完全由当地财政投入而出现的筹集资金困难，拓宽了筹资渠道，为医疗救助资金筹集到位提供了政策上的保证，为开展贫困孕产妇和5岁以下儿童的医疗救助奠定了基础。到2002年底，卫Ⅸ项目实施到中期，5个项目省的107个项目县中有94个项目县开展了妇幼人群的特困医疗救助工作，5省共筹集医疗救助资金826万元，已完成计划总筹集资金的43.7%。4.补偿机制医疗救助的补偿机制有两种主要方式：直接减免和个人垫付后报销。调查中发现，各项目地区的主要补偿方式是直接减免，也有部分地区采取个人先垫付后报销的形式。补偿方式是影响救助对象利用救助资金的重要原因之一，补偿方式如果采取自己先垫付，后到县项目办报销，由于报销比例少，有的贫困户会因交通等原因，而不去报销。在卫Ⅸ项目中，绝大多数项目县是采取直接减免的方式对救助对象进行补偿，即使是因为到县级医疗机构就医而自己先垫付的地区，救助对象也可到当地卫生院报销，由卫生院与项目办报总账，而不是救助对象个人与项目办进行直接报账，这也是项目实施管理的一个重要改进。5.管理机制按照项目计划书的要求，妇幼人群的特困医疗救助要通过对基层管理人员和实施人员的培训，使得他们了解扶贫对象的确定、医疗救助范围、报账程序等有关内容，各项目县必须制定医疗救助计划，成立领导小组和项目办公室，并有专人负责，建立专用账户，加强监督。通过调查发现，各省、项目县都制定了特困人群医疗救助计划，成立了以县主要负责人为组长的领导小组，项目办公室设在卫生局或妇幼保健机构，大部分县有医疗救助基金的专用账户，各级主管人员都接受了相应的培训，提高了项目管理的能力。通过上级对基层工作的定期监督指导，及时发现问题，及时纠正。各县年平均接受上级监督1～3次不等，年均对下级监督4次左右。乡对村的监督每月一次。卫生局对项目的管理主要是加强监督、检查和培训，保证专款专用。卫Ⅸ项目由于医疗救助资金是地方配套经费的一部分，多数地区没有规定用于医疗救助的资金比例，有的县没有设立专门的资金账户。6.取得的效果①卫生服务的利用程度提高。第一，产前检查率和产后访视率提高。由于项目提供了基本妇幼卫生保健补偿，项目地区的产前检查率和产后访视率在项目实施期间逐步提高。2001年卫Ⅵ9省的产前检查率平均为84.2%，较1995年的47.4%提高了36.8个百分点。2001年的2次产后访视率9省平均为84.7%，较1995年的50.2%提高了34.5个百分点。卫Ⅸ5省项目地区总的孕产妇系统管理率从2000年的64.5%提高到2002年的70.7%。第二，新法接生率提高。2001年卫Ⅵ9省项目地区的新法接生率在77.3%～98.7%之间，项目地区平均为91.8%，与1995年相比，提高了51.9个百分点。卫Ⅸ5省项目地区新法接生率从2000年的90.9%上升到2002年的94.7%。第三，住院分娩率提高。2001年卫Ⅵ9省的住院分娩率在40.1%～74.9%之间，平均为59.6%，与1995年相比提高了26.4个百分点。2002年卫Ⅸ5省项目地区平均住院分娩率从2000年的53.2%升至2002年的63.6%，高危住院分娩率达到94.8%。②目标人群的健康状况得到了改善。尽管健康状况的改善不能完全归结于特困医疗救助工作，但是，它对于目标人群健康状况的改善仍起到了不可忽视的作用。第一，孕产妇死亡率降低。从项目初期的1995年到2001年项目终期，卫Ⅵ9省项目县孕产妇死亡率总体上均呈下降趋势。9省项目县平均孕产妇死亡率由1995年的149.4/10万下降到2001年的69.6/10万（活产数1029683，孕产妇死亡717），平均下降53.4%。卫Ⅸ5省项目县平均孕产妇死亡率从2000年的105.9/10万降到2002年的75.5/10万。第二，5岁以下儿童死亡率降低。卫Ⅵ9省项目县平均5岁以下儿童死亡率由1995年的65.3‰下降到2001年的34.5‰（活产数920170，5岁以下儿童死亡31728），平均下降47.2%。卫Ⅸ5省项目县平均5岁以下儿童死亡率由2000年的57.7‰下降到2002年的29.3‰。第三，婴儿死亡率降低。卫Ⅵ9省项目县平均婴儿死亡率由1995年的50.7‰下降到2001年的26.5‰（活产数920170，婴儿死亡24356），平均下降47.7%。卫Ⅵ5省项目县平均婴儿死亡率由2000年的35.1‰下降到2002年的22.6‰。三项目理念与影响1.项目理念①关注贫困、关注脆弱人群是当今社会追求社会公平的具体体现。世界银行贷款卫生Ⅵ项目在中国首次实施特困人群医疗救助，首次由地方政府筹集资金，并将有限的资金用于最贫困地区、最贫困家庭中的脆弱人群——妇女和儿童，开创了对贫困人群进行医疗救助的先河。②特困人群医疗救助在卫生投资方向上，首次由资助供方，转向同时资助供需双方（以人群为基本资助单位）。特困人群医疗救助基金制度是在项目地区利用政府资金直接支持需方对妇幼卫生服务的利用，这对国家资金用于卫生服务供方的传统做法来讲，是一项富有开创性的工作。尽管扶贫医疗救助在实施的过程中遇到了不少困难，但在寻求解决医疗公平问题的办法上进行了有益的探索，也给其他卫生项目和今后的妇幼卫生及基层卫生工作提供了新的思路。2.项目效果①政府重视，增加投入。特困人群医疗救助基金制度的实施，进一步强化了各级领导和有关部门对妇幼卫生及贫困人群医疗保健工作的重视，增强了地方政府对妇幼卫生工作的投入。同时引起了全社会对妇幼卫生及贫困人群健康状况的关注。两个项目地区均为贫困地区，当地政府在财力非常困难的情况下，克服重重困难，筹集到了部分资金。尽管与项目要求相比，还有一定距离，但毕竟在关于贫困人群医疗服务利用的筹资方面，进行了有益的尝试。②体现了社会公平，促进了社会稳定。项目实施期间，卫Ⅵ9省筹集了2047万元人民币，卫Ⅸ5省筹集了826万元人民币，用于项目地区贫困人群的医疗救助；两项目地区有8.2万贫困孕产妇和23.3万5岁以下儿童享受到了医疗救助。医疗救助资金制度为减少贫困家庭因贫致病、因病返贫的风险提供了政策上、经济上的保证。医疗救助工作的开展，使项目地区贫困人口中因贫致病、因病返贫的现象得到了改善，保障了贫困地区妇女儿童享受初级卫生保健医疗服务的基本权益，在一定程度上体现了卫生服务的公平性，促进了社会的稳定。③培训人员，积累经验。项目的实施过程造就了一批熟悉特困人群医疗救助的管理人员、管理队伍，并在项目的实施过程中探索、积累了一定的管理经验。3.项目影响调查发现：项目在实施期间，深受当地老百姓的欢迎。同时，由于卫Ⅵ项目在中国实施特困人群医疗救助方面进行了开创性的探索，其项目的理念、项目设计及项目的管理已被广泛应用于国内妇幼保健乃至其他卫生项目。例如：世界银行贷款卫生Ⅷ项目、秦巴项目、卫生Ⅸ项目以及国务院妇儿工委“降低孕产妇死亡率，消灭新生儿破伤风”项目均采用了卫Ⅵ项目实施特困医疗救助的经验。四项目存在的主要困难和问题1.资金筹集困难无论是从年报还是从现场考察均可以看出，筹资不足是制约特困人群医疗救助实施的“瓶颈”。即使在未开展特困人群医疗救助的约1/3县，也都完成了特困人群医疗救助的实施计划和贫困人群的摸底调查，但均因筹资困难而影响了项目的开展。而大多数项目县没有坚持到底的主要原因依然是筹资困难，筹资困难主要有如下原因：①经济落后、财政拮据是筹资不足的主要原因。项目县均为贫困县，且大多为国家级贫困县，自身财力有限，大多数县不能及时给职工发工资。同时，配套资金是项目筹资的主要压力，很多县配套资金都不能足额解决，就更没有余力解决特困救助基金了。②项目实施周期较长，政府换届，原承诺项目的政府官员更换，对新一届政府需要做新的动员。③特困人群医疗救助基金当初虽由政府承诺，但具体实施却多由卫生部门直接动员财政部门，难度可想而知。而卫生部门在其中并无直接利益，故无较高积极性。配套资金是世界银行贷款项目执行中一个非常重要的因素，也是项目执行之前各级政府必须承诺的。作为项目单位，特别是执行过贷款项目的单位，由于熟知项目的申请和管理，认为申请到项目是目的，只要得到项目就能够得到资金资助，特别是对于受益单位而言，即使没有配套经费也是增加了资金投入，因此不重视执行过程中的问题，特别是配套资金往往不能够按照原定计划来完成。通过访谈我们认为，当地财政困难不是配套资金不能到位的惟一理由，关键是主管领导的重视程度和对项目本身意义的认识。2.目标人群的覆盖率低从总的目标人群覆盖情况看，项目省、项目县没有达到5%的目标人群覆盖率，原因是：①资金不到位，这是目标人群覆盖率低的根本原因。由于需筹措的资金不到位，项目县不敢启动救助对象的筛选。因为确定了扶贫对象在某种程度上就意味着启动了救助方案的实施。②部分项目县在选择贫困救助对象时，是以行政村中5%的贫困家庭为单位来筛选，而以此确定的5%的扶贫家庭却不一定每户都有孕产妇和5岁以下儿童，使目标人群覆盖率降低。3.项目的社会动员、宣传力度不够主要表现在3个方面：①对领导层的开发宣传力度不够，部分领导对扶贫的意义认识不够，致使扶贫基金不能及时到位。②部门协调不够，特别是卫生部门主动与民政、财政部门沟通不够。③对老百姓的宣传不够，在对非扶贫户的访谈中发现，有45.95%的村民没有听说过此事，这样会影响其监督，村干部对此的解释是资金太少，每村只有几户人家可以享受，像政府扶贫要求那样宣传不值得。此外，在很多地方特困人群医疗救助并没有持续6年，也是影响老百姓知情的主要原因。4.信息管理有待于提高项目实施过程中的信息管理有待于完善。尽管在项目开始时，管理机