内镜粘膜下剥离术(ESD)

内镜黏膜下(Xia)剥离术消化内科

第一页，共二十九页。内镜黏膜(Mo)下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜(Mo)切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜(Mo)下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜(Mo)剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。第二页，共二十九页。ESD历史及现(Xian)状为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志第三页，共二十九页。适应(Ying)症食管病变：1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等第四页，共二十九页。适(Shi)应症胃病变：1）早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层¹癌。2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。第五页，共二十九页。适应(Ying)症大肠病变：1）巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。第六页，共二十九页。ESD禁(Jin)忌症严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗第七页，共二十九页。操作者必须能熟练进(Jin)行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时接受过ESD的全面培训教育；内外科配合良好，能协同处理术后并发症；临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况第八页，共二十九页。相关(Guan)器械1）针状刀2）IT刀3）Hook刀4）Flex刀5）TT刀6）海博刀第九页，共二十九页。粘膜下注射(She)液根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特点：1）提供厚的粘膜下液体垫2）在粘膜下可维持较长时间3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测4）价格便宜，容易获得，便于保存5）对组织无毒性，无损伤6）容易注射第十页，共二十九页。粘膜下注射(She)液1）生理盐水2）高渗盐水或高渗葡萄糖3）甘油果糖4）透明质酸钠5)纤维蛋白原第十一页，共二十九页。ESD基(Ji)本操作要点标记粘膜下注射边缘切开剥离创面处理第十二页，共二十九页。标记：对于边界较为清(Qing)晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。第十三页，共二十九页。粘膜下注射：于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐(Yan)水。加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。第十四页，共二十九页。边缘切开：延标记(Ji)点或标记(Ji)点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。第十五页，共二十九页。剥离：用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。根据病变不同部位和术者操作习惯(Guan)，选择不同的剥离器械。剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。第十六页，共二十九页。创面处理：对ESD术后人工溃疡创面上可(Ke)见血管进行预防性止血处理较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。第十七页，共二十九页。ESD术(Shu)中并发症（出血）胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%。操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。第十八页，共二十九页。止血专(Zhuan)用器械止血钳热活检钳氩离子血浆凝固术（APC）金属止血夹特殊内镜第十九页，共二十九页。ESD术中出血的止(Zhi)血策略粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。第二十页，共二十九页。ESD术(Shu)中穿孔主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。第二十一页，共二十九页。穿孔(Kong)后的管理首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。第二十二页，共二十九页。病例直肠(Chang)早期癌ESD治疗第二十三页，共二十九页。胃底平滑肌(Ji)瘤ESD治疗第二十四页，共二十九页。直肠绒毛管状腺瘤(Liu)ESD治疗第二十五页，共二十九页。结肠管状(Zhuang)腺瘤ESD治疗第二十六页，共二十九页。总(Zong)结ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。第二十七页，共二十九页。总