痛风的诊断与治疗

痛风的诊断与治疗中南大学湘雅医院风湿免疫科

左晓霞痛风■是嚓吟代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病■临床特点:■临床特点:痛风性急性关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病流行病学■见于世界各地区、各民族■我国的患病率0.15%〜0.67%o

痛风患病年龄与性别■男性■女性中年以上占患病率的95%■男性■女性约占患病率的5%约占患病率的5%左右痛风的自然病程■急性发作期■间歇发作期■慢性病变期痛风急性发作期■起病急骤，突发于夜间■发展快,24-48h达高峰■关节明显红、肿、热、痛，疼痛剧烈■初发单关节（85%）,70%首发于足第一跖趾关节■3-10天自行缓解■部分患者可有发热、寒战等全身症状痛风发作间歇期■急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状。■多数患者在初次发作后出现1〜2年的间歇期。■如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多。

左足痛风性关节炎

痛风性关节炎首发与再发的间隔芝发后（年）再发频率（％）〈1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%>107%（立痛风慢性病变期■痛风石形成■典型部位在耳廓，也见于足趾、手指、踝、肘等关节周围■痛风石性慢性关节炎：痛风石发生于关节内，致关节软骨及骨质侵蚀破坏、关节周围组织纤维化,出现持续关节肿痛、强直、畸形。

痛风与肾脏病变■尿酸盐肾病:■尿酸盐肾病:慢性间质性肾炎■尿酸性尿路结石:■尿酸性尿路结石:20%以上的痛风患者X线常不显影■急性尿酸性肾病:■急性尿酸性肾病:肿瘤放化疗后继发性高尿酸血症急性肾功能衰竭

血尿酸水平正常值范围umol/L(mg/dl)umol/L(mg/dl)男性 210〜416(3.5〜7.0)女性更年期前150女性更年期前150〜357(2.5〜6.0)女性更年期后 同男性H20诚)1/L痛风的实验室检查■24h尿尿酸：正常人低噪吟饮食5天＜600mg常规饮食＜1000mg■关节滑液尿酸盐结晶■痛风结节抽吸物尿酸盐结晶尿酸盐晶体痛风的X线检查■软组织肿胀■软组织内不规则团块状致密影■关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄■关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损

诊断标准（1977年美国ACR）符合以下三项中之一项中可确诊:关节液中有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶有以下12条中的6条者:1.2.3.4.5.6.>1次发作的急性关节炎最大炎症在1.2.3.4.5.6.>1次发作的急性关节炎最大炎症在1天内单关节炎关节发红第一跖趾关节痛或肿单侧第一跖趾发作7.单侧附骨关节炎发作.可疑痛风石9・血尿酸高一个关节非对称性肿无破坏的皮质下囊肿12.关节炎发作时滑液培养阴性

诊断标准（1985年HoImes标准）滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象;关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶;有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者O

鉴别诊断创伤性关节炎其它晶体性关节炎创伤性关节炎其它晶体性关节炎蜂窝织炎，丹毒化脓性关节炎反应性关节炎骨关节炎类风湿关节炎银屑病关节炎骨肿瘤（假性痛风）

一迅速控制炎症反应—预防急性关节炎的再次复发纠正高尿酸血症—预防尿酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值：297-357Umol/L(5-6mg/dl)

一般治疗■低噪吟饮食■避免诱因：外你受凉、劳累、精神紧张■避免诱因：外你受凉、劳累、精神紧张■避免使用影响尿酸排泄的药物■防止合并症：高脂血症、糖尿病、高血压等

控制急性发作・尽早使用抗炎镇痛药物治疗-一秋水仙碱-一激素—-镇痛药■早治疗比具体选择哪一类药更重要■越早治疗，病人缓解越快越彻底■不要改变降尿酸药物治疗方案,“不加不停”■不要改变降尿酸药物治疗方案,“不加不停”厂乙、秋水仙碱■首次lmg,以后每2~3小时0.5mg,直至疼痛缓解出现恶心、呕吐或腹泻③24h总量达6mg以后改0.5mg,Tid维持，目前观点：0.5mgBid■肝肾功能不全及老年人慎用

■肝肾功能不全及老年人慎用非宙体抗炎药(NSAIDs)首选、足量症状缓解后减量副作用：胃肠道症状活动性消化道溃疡者禁用副反应明显小于秋水仙碱非宙体抗炎药(NSAIDs)■传统NSAID:卩引嗥美辛、荼普生、布洛芬、双氯芬酸、荼丁美酮等■C0X-2抑制剂:塞来昔布、依托考昔糖皮质激素■通常用于秋水仙碱和NSAIDs无效或不耐受者■口服：强的松10mgqcTtid■肌注：得宝松■关节腔内注射

长期激素治疗的痛风病人降尿酸治疗痛风长期治疗的目标是“治愈”即要将血尿酸水平控制在357Pmpl/L（6mg/dl）以下降尿酸药物的■小剂量开始，逐渐加大剂量■根据血尿酸水平调整剂量■开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs■药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素降尿酸药物的分类痛风血尿酸增高1•促进尿酸排泄药物尿酸排泄障碍尿酸产生过多(90%)抑制尿酸生成药物新型降尿酸药促尿酸排泄的药物■丙磺舒■苯磺哇酮■苯漠马隆：50mgQD胃肠道反应，如腹泻偶有皮疹、粒细胞减少等抑制尿酸生成的药物别嚓醇:■1OOmg，QD渐增至100〜200mg/次，每日3次■副反应：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等,■对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。降尿酸治疗■为防止尿酸在肾脏大量排出引起肾脏损害及肾结石的副作用，尿酸排泄药物应小剂量开始并考虑碱化尿液■非诺贝特或氯沙坦与降尿酸药物联合使用时，有助于尿酸的排泄。新型降尿酸药物■奥昔瞟醇:适用于部分对别瞟醇过敏的患者■非布索坦:适用于别嚓醇过敏的患者■尿酸酶:用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。相关疾病的治疗■降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀、降脂酰胺■降压药：氯沙坦、氨氯地平■降糖药：醋磺己服等病例分析病例分析■患者48岁，男性■因反复发作性关节红肿痛3年，再发2天就诊■现病史：患者2009年中秋节饮酒后，夜间突然出现右足第一跖趾关节肿胀、疼痛，局部皮温高、皮肤红，当时未予重视，关节肿痛5天后逐渐缓解。近2年来，每次大量饮酒或天气剧变时易出现单侧足趾小关节或踝关节或膝关节肿胀、疼痛，自服止痛药可缓解。■2天前患者大量饮酒后再次出现右踝关节肿胀、疼痛，局部发红，活动明显受限。■既往：25年饮酒史，有高血压病史■体查：Bp150/90mmHg肥胖体质，双侧耳廓可见数个痛风石心肺(-)右踝关节S(+)T(+),局部皮温高，皮肤红■辅助检查:BR：WBC11.0*109/L肾功能：UA507umol/L;CRP