老年科护理查房护理病历临床病案

老年科护理查房目录/Contents01020304病例介绍疾病相关知识护理诊断与措施健康教育01病例介绍病例介绍现病史患者20余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量多，难咳出，无盗汗、咳血、咳粉红色泡沫痰，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，每年发作时间累计超过3个月，曾在我院完善相关检查，诊断为：慢性阻塞性肺疾病肺功能不全中度，发作时予抗感染、止咳、祛痰、解痉等对症支持治疗后可好转。3年前开始患者出现气促、喘息，活动后加重，间断出现双下肢水肿，偶感胸闷、胸痛，无大汗淋漓、心前区压榨感，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，予利尿、消肿、减轻心脏负荷等对症治疗后上述症状可好转。1周前患者受凉后咳嗽、咳痰症状较前加重，晨起时咳嗽较剧烈，咳少量黄白色粘痰，不易咳出，无发热、畏寒、寒战，感活动后喘息、气促加重，无咯粉红色泡沫痰，曾自服“阿莫西林胶囊”及止咳药治疗，但上述症状无缓解，今为求进一步系统诊治，门诊以“慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染”收住入院。病程中患者偶感眩晕、耳鸣，无恶心、呕吐，时有颈肩部、腰背部及膝关节疼痛不适，无明显活动受限。自发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大、小便外观正常，体重无明显变化病例介绍既往史患者30年前体检时发现血压升高，在云大医院多次监测血压均高于正常，最高达190/130mmHg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg/次1次/天、沙库巴曲缬沙坦片200mg/次1次/天”控制血压治疗，自诉近日血压有波动，最高达170/110mmHg；3年前患者活动后出现阵发性心悸、胸闷、气促不适，在我科住院期间完善相关检查诊断“高血压性心脏病心功能IV级”；2003年在我院经腹部B超诊断为“前列腺增生症”。2005年确诊为“2型糖尿病”，现口服“阿卡波糖片、瑞格列奈片、卡格列净片”及“甘精胰岛素早10U皮下注射”联合降糖治疗，近期血糖有偏高（具体不详）。2009年在我院确诊“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“腰椎退行性病变”。2012年诊断“慢性肾功能不全氮质血症期”、“肾性贫血”；经骨密度测定诊断“重度骨质疏松症”，腹部超声诊断“双肾囊肿、前列腺增生症”。2014年4月17日因不慎摔伤致“左桡骨远端粉碎性骨折”，已愈合。诊断“甲状腺功能减退症”3年，目前已停用“左甲状腺素钠片”；2020年在我院行甲状腺超声提示甲状腺多发囊肿。2015年5月曾发生“上消化道出血”，未行胃肠镜检查明确出血部位及性质。曾行CT检查诊断为“脑萎缩”、“腔隙性脑梗死”。“双下肢动脉闭塞症”2年。2017年11月患“带状疱疹”经治疗后现遗留神经痛。2018年在我院诊断：2型糖尿病性周围神经病。2020年在我院消化科确诊：反流性食管炎。2022年6月29日01：00养老院值班人员发现患者在走廊里反复行走，呼之不理睬，06：00发现其解大小便在床上，患者对上述情况完全不知，醒后有头昏不适，无肢体无力、肢体麻木、言语不清，无口角歪斜、饮水呛咳等不适，为进一步诊治家属于6月30日送至我院神经内科门诊就诊，神经内科以“精神行为异常查因”收住院，完善相关检查后诊断为“短暂性大脑缺血性发作”，予吸氧、抗血小板聚集、改善微循环、他汀抗动脉硬化、监测控制血压、血糖等对症支持治疗，并请临床心理科会诊后考虑“焦虑障碍”，予相关药物治疗后病情好转出院，后未再出现精神行为异常；同期诊断“右侧锁骨下动脉斑块”、“低钾血症”，现口服“氯化钾缓释片0.5gqd”补钾治疗。2012年因“病态窦房结综合征”于我院行“心脏永久起搏器植入术”。2014年前于我院曾行双侧“疝修补术”。有输血史，无输血反应，血型A型。对“青霉素”药物过敏，否认食物过敏史，否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史，预防接种史不详。病例介绍入院查体T：36.1℃，R：20次/分，P：90次/分，BP：135/80mmHg，体重：50kg。【一般情况】：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，检查合作，简单对答，步入病房。【皮肤、黏膜】：皮肤粘膜色泽正常，口唇发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性减退。温度及湿度正常。【全身浅表淋巴结】：双侧耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。病例介绍入院诊断1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染2.肺功能不全（中度）3.高血压心脏病伴心力衰竭4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.稳定型心绞痛6.心功能III级（NYHA分级）7.高血压3级很高危组8.2型糖尿病性周围神经病9.2型糖尿病10.甲状腺功能减退症11.腔隙性脑梗死12.病态窦房结综合征13.颈动脉斑块14.锁骨下动脉斑块（右侧）15.反流性食管炎16.焦虑障碍17.骨质疏松（重度）18.前列腺增生19.腰椎退行性病变20.带状疱疹后遗症21.具有心脏起搏器病例介绍治疗1、教育和劝导患者戒烟2、支气管舒张药应用3、祛痰药的应用4、糖皮质激素的应用5、长期家庭氧疗02疾病知识介绍支气管扩张疾病知识介绍概念是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。疾病知识介绍病因病理和发病机制（一）病因:1、个体因素:某些遗传因素可增加CoPD发病的危险2、环境因素:①、吸烟(为CoPD重要发病因素)②职业性粉尘和化学物质③.空气污染④感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素(二)发病机制:CoPD的发病机制尚未完全明了,①炎症机制②蛋白酶---抗蛋白酶失衡(三)、病理:COPD特征性的病理学改变存在于中央气道,外周气道,肺实质和肺的血管系统。疾病知识介绍临床表现1、典型症状：慢性咳嗽、咳大量脓痰：为主要症状，痰量与体位变化有关，晨起或夜间卧床变换体位时分泌物刺激支气管黏膜，咳嗽加剧痰量增多。感染急性发作时，痰量明显增多，为黄绿色脓痰，每天可达数百毫升，合并厌氧菌感染时痰有恶臭味。体温升高。2、不典型症状：食欲不振、厌食、倦怠不适、活动能力下降、急性意识障碍、贫血、体重减轻，尿便失禁甚至精神错乱等。或仅表现为原有基础疾病的恶化或恢复缓慢，如老年人最早出现的症状常为慢性的咳嗽和咳吐大量的浓痰，有的病人可以出现反复的咯血。疾病知识介绍并发症1.呼吸衰竭（居首）；2.自发性气胸3.慢性肺源性心脏病疾病知识介绍后果1.加重患者的病情，甚至导致患者死亡；2.增加患者的痛苦；3.不利于患者的病情恢复；4.住院时间的延长；5.增加患者的经济负担等。03护理诊断、护理措施护理诊断1234清理呼吸道无效：清理呼吸道无效，与痰液粘稠大量脓痰滞留呼吸道和无效咳嗽有关。营养失调：低于机体需要量，消耗增多与慢性感染导致机体消耗并摄入不足有关焦虑、烦躁不安、恐惧：与疾病迁延、个体健康受到威胁有关活动无耐力：与营养不良、贫血等有关1、一般护理休息与体位

急性感染时应卧床休息，如发生咯血大咯血应绝对卧床休息。缓释期患者可适当进行户外活动，避免过度劳累。病室内保持空气流通，维持适宜的温、湿度，注意保暖。护理措施饮食护理

提供高热量、高蛋白、高维生素丰富饮食，以补充消耗。发热患者给予高热量流质或半流质饮食，避免冰冷、油腻、辛辣的食物。鼓励患者多饮水，每日1500ml以上，稀释痰液有利于排痰。保持口腔清洁，勤漱口，以减少感染并增进食欲。2、病情观察加强病情观察，防止并发症的发生。密切观察痰液量、颜色、性质、气味及与体位的关系，记录24小时痰液排出量；定期检测生命体征，及时发现并及时处理窒息等并发症。3、对症护理:指导患者有效咳嗽和正确排痰方法，对痰量多或痰液粘稠者，进行体位引流。5、心理护理护士应多与患者和患者家属交谈，介绍支气管扩张反复发作的原因及治疗进展，以帮助患者树立战胜疾病的信心，缓解焦虑不安的情绪，保持其情绪稳定，避免因情绪波动加重出血、诱发窒息。4、用药护理遵医嘱使用抗生素、祛痰剂、支气管舒张药，指导患者家属掌握药的剂量，观察疗效及不良反应。护理措施04健康教育1、协助患者戒烟,制订戒烟计划,避免和减少有害粉尘的吸入,防止呼吸道感染。2协助患者制订呼吸运动再训练计划,指导患者呼吸功能锻炼方法,如缩唇腹式呼吸,呼吸体操训练等,改善呼吸功能。指导患者和家属了解.适应慢性病,坚持康复治