以咽喉肌炎为表现的系统性红斑狼疮

以咽喉肌炎为首发表现的系统性红斑狼疮一例并文献复习郑州大学第一附属医院付振强卢宏

病例报告一般资料患者女，16岁，汉族，在校学生，于2013年03月06日收入我科主诉鼻音重、吞咽困难、呛咳2月余

病例报告现病史2月余前无诱因出现言语不清，鼻音重，吞咽无力，饮水呛咳，咀嚼稍无力，四肢乏力，双下肢近端明显，伴咽痛，症状波动性不明显，无发热流涕、咳嗽咳痰等，无上睑下垂、复视、胸闷、四肢感觉障碍等。头颅MRI（–），曾按“软腭麻痹”应用强的松10mgtid后症状稍好转，用药2周后自行停药症状加重如前。

病例报告现病史外院行胸部CT示胸部（–），四肢肌电图示“肌源性改变”，考虑“重症肌无力可能性大，需排除多发性肌炎”。为求继续诊治来我院。

病例报告既往史平素体健，无特殊病史，无食物药物过敏史个人史出生时无产伤、窒息等病史，生长发育与同龄儿同。生活规律，无不良嗜好。月经史无特殊家族史父母体健，无兄弟姐妹，无与患者类似疾病，无家族性遗传性疾病史。

病例报告体格检查一般查体：神志清，精神可，发育正常，营养良好，体型匀称。双手食指桡侧对称分布一面积约1×1.5cm大小皮损，皮色偏红，局部有脱屑、轻度瘙痒，余部位皮肤及浅表淋巴结未见异常。心肺腹查体未见明显异常。

病例报告体格检查神经系统查体：言语稍不清，鼻音重，高级智能活动查体正常，双眼睑无下垂，双眼各向运动充分，咀嚼力量可，张口充分，下颌无偏斜，悬雍垂位置居中，双侧软腭上抬稍无力，咽反射存在，伸舌充分，舌尖位置居中，无舌肌萎缩及肌束震颤，转颈耸肩有力。四肢肌肉无萎缩及假性肌肥大，四肢张力正常，肌力5级。共济运动及步态正常。四肢腱反射（++），双侧病理征阴性。脑膜刺激征、神经干牵拉试验阴性，余神经系统查体阴性。

病例报告辅助检查头颅MRI（本院，2012-12-27）：未见明显异常。胸部CT（外院，2013-03-04）：胸部未见明显异常，前上纵膈多个小淋巴结影，左腋窝淋巴结肿大。四肢肌电图（外院，2013-03-04）:肌源性改变，双上肢F波未见异常，四肢重复电刺激均阴性。

病例报告初步诊断鼻音、吞咽困难查因：重症肌无力？肌炎？

病例报告诊疗经过肌酶谱：ALT202U/L,AST414U/L,CK8179U/L,CKMB419.7U/L,LDH1380U/L,LDH-1113U/L，HBDH1155U/L。CRP2.58mg/L,ESR44mm/h。血尿常规、肾功能、电解质、甲功、重症肌无力抗体谱均正常。

病例报告诊疗经过免疫抗体谱：ANA1:3200（颗粒+均质型），抗His抗体（+），抗Nuc抗体（+-）,抗nRNP抗体（+）。抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、GPI、CCP、抗心磷脂抗体阴性。RF因子阴性。肌炎抗体谱：抗Ku(+++),抗SRP（+），抗Ro-52(++)，抗Mi-2、抗PM、抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12阴性。

病例报告诊疗经过双侧胸锁乳突肌EMG及双眼轮匝肌重复衰减试验低高频均阴性。ECG正常。修正诊断：鼻音、吞咽困难原因待查：多发性肌炎可能性大。

病例报告诊疗经过治疗上给予连续5天丙种球蛋白0.4mg/kg/d冲击治疗。冲击结束后继续给予静脉应用甲泼尼龙80mg2周。患者吞咽困难、饮水呛咳症状有所减轻，仍有轻度鼻音。复查肌酶谱有所下降，但免疫指标仍持续异常。反复沟通后，家属仍拒绝进一步行肌肉活检。四肢近端MRI显示肌肉多发水肿，支持炎性病变。

病例报告诊疗经过肌酶谱示ALT148U/L,AST173U/L,CK2736U/L,CKMB206.4U/L,LDH700U/L,LDH-181U/L。免疫指标仍有异常，抗核抗体1:3200（颗粒+均质型），抗组蛋白抗体（+），抗核小体抗体（+-）,抗nRNP抗体（+）。C30.74g/L,C40.13g/L,ESR22mm/h。

图1入院后双侧大腿、双上臂MRI平扫（T2STIR序列）：图A、B示左侧肱三头肌水肿，图C示左侧胸大肌、肱三头肌水肿，图D、E示右侧肱三头肌水肿，图F示右侧胸大肌水肿；图G、H、I分别示双侧股直肌、股外侧肌、双侧大收肌水肿。

病例报告诊疗经过患者病情好转，肌酶谱下降，但距离完全恢复尚有差距，继续给予静脉应用甲泼尼龙60mg。患者持续多项免疫指标异常，且伴有双手食指对称性皮损，经风湿免疫科及皮肤科会诊后，考虑双手皮疹系血管炎性表现，依据系统性红斑狼疮最新SLICC分类标准（2010）[1]，确诊为系统性红斑狼疮。

病例报告诊疗经过继续给予激素应用甲泼尼龙片20mgtid（逐渐减量）、羟氯喹、吗替麦考酚酯等治疗，皮疹给予他克莫司软膏应用。并定期复查肌酶谱、免疫指标等。患者病情逐渐好转。

病例报告出院情况鼻音明显减轻，未出现吞咽困难及饮水呛咳，无明显肢体活动障碍，仍遗留有双手食指指端皮疹。肌酶谱轻度异常，ALT63U/L，AST45U/L,CK438U/L,CKMB50.8U/L,LDH404U/L,LDH-174U/L。免疫指标部分抗体转阴。抗核抗体1:3200（颗粒+均质型），抗nRNP抗体（+）。CRP、ESR、C3、C4均正常。

病例报告院外随访出院1月余后，肌酶谱正常，免疫指标降低：抗核抗体1:1000（颗粒型），抗nRNP抗体（+）。ESR、C3、C4均正常。现出院1年余，患者无吞咽困难、饮水呛咳、四肢无力等不适，双手皮疹消退，复查肌酶谱、ESR、CRP等均在正常范围，余血尿常规、肝肾功、眼底及视野检查、胸部CT等均无明显异常。

病例报告

图2出院4月余复查大腿MRI（T2Trim序列）肌肉水肿较前明显减轻。

图3诊疗过程IVIG，静注免疫球蛋白mPSL,甲泼尼龙HCQ，羟氯喹MMF，吗替麦考酚酯

病例报告抗体类型诊疗时间（天）120336272（出院）115（出院33天）抗核抗体1:3200颗粒+均质型1:3200颗粒+均质型1:3200颗粒+均质型1:3200颗粒+均质型1:3200颗粒+均质型1:1000颗粒型抗组蛋白抗体＋＋＋＋－－抗核小体抗体＋－＋－－－－－抗nRNP抗体＋＋＋＋＋＋－抗ds-DNA、抗Sm抗体－－－－－－GPI、CCP、RF、抗心磷脂抗体－－－－－－抗SRP抗体＋

＋

抗Jo-1、－－－－－－抗Mi-2抗体－

－

抗Ku抗体＋＋＋

＋＋＋

抗Ro-52抗体＋＋

＋

抗PM、抗PL-12抗体、抗PL-7－

－

表1诊疗过程中各免疫抗体变化

讨论诊断依据根据患者双手食指桡侧对称性血管炎性损害、咽喉肌无力疼痛症状，结合免疫学检查结果----血沉快、C3、C4降低,抗核抗体1:3200（均质型+颗粒型）、抗组蛋白抗体持续阳性、抗nRNP抗体阳性、抗核小体抗体弱阳性、抗Ku(+++)，抗Ro-52(++)、抗PM、抗Jo-1阴性等检查结果，依据SLE最新SLICC分类标准[1]，该患者系以咽喉肌炎为首发表现的SLE。

讨论鉴别诊断特发性炎性肌病重叠综合征（SLE+PM）混合性结缔组织病（MCTD）重症肌无力甲状腺相关性肌病代谢性肌病

讨论特发性炎性肌病该诊断的成立缺乏肌炎特异性抗体如抗Mi-2、抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等，特别是近来有研究表明单纯性多发性肌炎患者出现ANA荧光模型的以及肌肉活检病理分析结果的支持[2]。另一方面，本例患者患者双手食指对称性血管炎性皮肤损害，经多学科会诊并不符合皮肌炎皮疹表现。患者实验室检查多项免疫指标持续异常，以上用特发性炎性肌病均不能解释[3]，故不考虑该诊断。

讨论重叠综合征（SLE+PM）在肌炎重叠综合征中，系统性硬化是最常见，可占42.6%。在SLE与肌炎重叠时，绝大多数患者最终诊断的肌炎类型为皮肌炎，以SLE与PM重叠者尚属少见。在SLE+PM中，可有显著的肺部受累，与肌炎重叠综合征患者总体肺部受累明显的结果一致。常有抗Jo-1抗体等阳性,皮肤黏膜损害、口咽部溃疡、侵蚀性关节炎发生率亦较单纯SLE患者发生率明显增高[3-6]。该患者并不能同时全部满足特发性炎性肌病与系统性红斑狼疮的诊断标准，不支持该诊断。

文献复习SLE是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，累计多系统及血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体是SLE的两个主要临床特征。但以肌炎表现特别是咽喉肌炎为首发症状就诊者少见。Font等[7]研究中3%SLE患者肌炎是其首发表现。国内研究中SLE患者以肌炎首发者占2.3%-3.3%不等[8-12]。Foote等报道中仅有3例出现吞咽困难症状，而国内尚无类似报道[13-14]。

文献复习肌肉受累多表现为肌无力、肌痛、压痛、肌萎缩等肌炎症状，以下肢及近端受累为主。亦有远端肌肉受累者，累及颅神经支配肌者更少。雷诺现象、贫血已被统计学证实与SLE肌肉受累密切相关[7]。肌活检结果有总体上间质病变明显而肌纤维病变轻微,坏死、断裂和萎缩少见等特点，缺失一些PM或DM病理诊断所具备的特征[15]，以血管周围炎性反应、间质性及束周炎性反应等表现为主。

文献复习多数SLE累及肌肉的患者均有一项以上肌酶谱升高，与有潜在肌炎的SLE患者具有一致性。SLE伴发肌炎患者多呈现一较温和过程。几乎全部肌肉受累的SLE患者有高滴度的抗核抗体，有较多斑点型出现，且更易出现抗RNP抗体阳性。

文献复习肌电图结果中肌肉受累患者多出现呈肌源性损害表现。亦有表现为神经源性损害的报道。在症状轻微的患者可正常。与特发性炎性肌病无明显区别。

文献复习治疗上，尚无针对性的指南和专家推荐方案。既往研究中多给予皮质激素应用，以强的松为主，大多数患者对激素治疗反应较好，少有对激素抵抗需要应用细胞毒性药物者。绝大多数患者在应用激素或增加激素用量后，疗效较好，其预后甚至可能与单纯性肌炎类似，较PM+SSc、RA等患者有更好的预后。

结论以肌肉受累尤其是咽喉肌受累为首发表现的SLE在临床较为少见，且本例患者症状不典型，曾被误诊为“喉炎”、“重症肌无力”等，未能早期、及时给予针对性治疗。在临床工作中，踏实做好病史采集，认真分析检查结果，确保不留任何疑问，方能减少此类误诊的发生。

参考文献[1]石连杰,李春,朱佳鑫等.系统性红斑狼疮最新分类标准诞生[J].中华风湿病学杂志,2012,16(10):713-714.[2]中华医学会风湿病学分会.多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(12):828-831.[3]TroyanovY,TargoffIN,TremblayJL，etal.NovelClassificationofIdiopathicInflammatoryMyopathiesBasedonOverlapSyndromeFeaturesandAutoantibodies:analysisof100FrenchCanadianpatients[J].Medicine(Baltimore),2005Jul;84(4):231-49.[4]张源潮,付敏,王冬等.重叠综合征基础研究概述[J].山东医药,2010,50(47):106-107.[5]DayalNA,IsenbergDA，etal.SLE/myositisoverlap:arethemanifestationsofSLEdifferentinoverlapdisease?[J]Lupus.2002;11(5):293-8.[6]MaazounF,FrikhaF,SnoussiM,etal.Systemiclupuserythematosusmyositisoverlapsyndrome:reportof6cases.ClinPract.2011Nov2;1(4):e89.[7]FontJ,CerveraR,Ramos-CasalsM，etal.ClustersofClinicalandImmunologicFeaturesinSystemicLupusErythematosus:Analysisof600PatientsFromaSingleCenter[J].SeminArthritisRheum.2004