实验诊断学概论

第一页，共七十六页，2022年，8月28日一、实验诊断学的基本概念分析综合推理判断得出结论（疾病诊断）获取人体资料诊断：第二页，共七十六页，2022年，8月28日搜集临床资料医学知识临床经验分析、评价、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断第三页，共七十六页，2022年，8月28日搜集临床资料：☆病史采集☆体格检查☆实验室及其他检查第四页，共七十六页，2022年，8月28日诊断疾病的步骤：搜集资料（datacollection）

(包括实验室检查)分析综合资料、形成印象（dataprocessing）

(包括对实验室检查的分析评价)验证或修正诊断（diagnosiscorrecting）

(如实验室诊断项目的复查)第五页，共七十六页，2022年，8月28日实验诊断学的基本概念：实验诊断（laboratorydiagnosis）主要是运用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过感官、试剂反映、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，以获得反映机体功能状态、病理变化和病因等的客观资料.

第六页，共七十六页，2022年，8月28日

实验诊断学与检验医学的关系实验诊断学与检验医学虽然同属临床医学检验的范围但两者的研究和教学的目的各有所侧重。

第七页，共七十六页，2022年，8月28日临床检验：

通过试剂、仪器、技术等进行检测，并对检测的过程进行全面的质量控制，最终得到可靠的检测结果或数据。以方法的研究和改进为目的。第八页，共七十六页，2022年，8月28日

实验诊断：

根据临床检验所得结果或数据，结合临床相关资料和其他辅助检查，进行逻辑的分析和科学的思维，最后为诊断疾病、科学研究和人群保健提供客观依据。以检验的临床应用为目的。第九页，共七十六页，2022年，8月28日

二、实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容○临床检验（LaboratoryTechnology）○临床血液学检验（ClinicalHematology）○临床生物化学检验（ClinicalBiochemistry）○临床病原体检查（ClinicalMicrobiology）○临床免疫学检验（ClinicalImmunology）第十页，共七十六页，2022年，8月28日

实验诊断学的重要性及应用范围：

应用范围：

临床医疗:提供依据

○疾病的诊断和鉴别诊断○疗效观察和预后判断

疾病预防：进行防病调查，发现传染源社会普查：了解群体的卫生状况和健康水平健康咨询：保证健康，减少疾病科学研究第十一页，共七十六页，2022年，8月28日三、实验诊断学的现状及进展：

实验医学现状：设备的更新技术的发展人员素质的提高管理的逐步完善地位的改善（形成一门现代医学中新兴的独立学科）第十二页，共七十六页，2022年，8月28日第十三页，共七十六页，2022年，8月28日

实验诊断学发展状况简介：

现代实验室的三大目标：提供可靠数据提供充分的检测项目提供临床咨询

第十四页，共七十六页，2022年，8月28日实验诊断学的发展：（1）实验设施等最优化如全实验室自动（TLA)第十五页，共七十六页，2022年，8月28日（2）方法和仪器的改善

如床旁检测（Pointofcaretesting，POCT)（3）诊断实验的改进

如提供更多更灵敏更实用的实验第十六页，共七十六页，2022年，8月28日（4）实验室管理的完善

实验室的认可

（Lab.Accreditation）

循证实验医学

（Evidence-BasedLab.Med.）

质量管理和质量改进

（TotalIQCSystem＆EQASystem）

第十七页，共七十六页，2022年，8月28日循证医学循证医学是遵循证据的医学，是指导临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题（诊断，治疗，预后，康复……），应用最佳，最新的科学证据作出对患者的诊治决策。因此，这种决策是建立在科学证据基础之上的，同时在患者的合作下，接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的取得最好的临床效果。这种临床的医疗实践，就称为循证医学。第十八页，共七十六页，2022年，8月28日四、实验诊断的临床应用与评价

实验的选择：

选择灵敏度高和特异性强的检验项目明确选择实验的目的根据实验的特性选择适合的实验第十九页，共七十六页，2022年，8月28日灵敏度

一项试验所能检测出疾病的能力称为灵敏度，可从患有某种疾病病人的检测结果计算出来：

灵敏度=病人总数结果异常人数第二十页，共七十六页，2022年，8月28日灵敏度结果异常认为是“阳性”，结果正常就认为是“阴性”。当结果可以确认该病人是否患有该病时考虑为真，可导致分析错误的结果就认为是假，病人就有了真阳性和假阴性的结果：灵敏度=真阳性结果人数+假阴性结果人数真阳性结果人数第二十一页，共七十六页，2022年，8月28日特异性是指某试验能够确认非病人的正常结果的能力。特异性=受测非病人总数非病人结果正常人数第二十二页，共七十六页，2022年，8月28日特异性非病人可表现为真阴性结果或假阳性结果，故又可如此计算：

特异性=真阴性+假阳性结果真阴性结果第二十三页，共七十六页，2022年，8月28日⑴诊断目的的实验选择：为了排除某种疾病的诊断选灵敏度高的实验。为了确诊某种疾病的诊断选特异性高的实验。⑵监测目的的实验选择：精密度和准确度比实验的灵敏度、特异性和预示值更重要。第二十四页，共七十六页，2022年，8月28日

⑶筛选目的的实验选择：

以发现某种疾病的病例为目的—灵敏度高的实验不希望出现假阳性结果为目的—特异性高的实验筛选实验无固定不变的原则可循，关键是你的病人能否从早期诊断中受益。第二十五页，共七十六页，2022年，8月28日实验的评价和分析：（1）诊断性实验的常用评价指标诊断灵敏度诊断特异性诊断准确度预示值临床应用性能分析评价（ROC曲线）

第二十六页，共七十六页，2022年，8月28日预示值：

诊断性试验检测的全部阳性例数中“有病”患者所占的比例为阳性预示值（positivepredictivevalue）。

诊断性试验检测的全部阴性例数中“无病”患者所占的比例为阴性预示值（negativepredictivevalue）。第二十七页，共七十六页，2022年，8月28日阳性结果的评价——预测值

特异度和灵敏度是对已知患病或非病人检测获得的。通常医生选择化验项目是因为不知道病人是否患有该病。在这种情况下，结果的了解就优先于诊断了。一旦结果出来，医生就必须知道结果表示病人患病的可能性。常用的回答该问题的统计学工具是阳性预测值。阳性预测值=阳性结果（TP+FP）真阳性结果（TP）第二十八页，共七十六页，2022年，8月28日阳性结果的评价——预测值总阳性结果依赖于检测的两个特征（灵敏度和特异度）以及相关发病率（患病率）。总的真阳性数等于灵敏度患病率，假阳性人数为（1-特异度）（1-患病率），这样上述公式可以写成：

阳性预测值=灵敏度患病率+（1-特异度）（1-患病率）灵敏度患病率第二十九页，共七十六页，2022年，8月28日相关运算特征曲线

预测值只是简单地将某一个值分为正常和异常。相关运算特征曲线（ROC曲线）描画一个特征曲线，通过不同的截断值将正常人和病人区分开，这样就有可能选择最大灵敏度，最大特异度，以及最高的诊断正确率。ROC曲线也可用以比较两个或两个以上的诊断试验。第三十页，共七十六页，2022年，8月28日AB特异度灵敏度C100%0%100%0%相关运算特征（ROC）曲线第三十一页，共七十六页，2022年，8月28日

特异性高、阳性预示值高的试验，得到阳性试验结果可以肯定有病，但阴性结果不能排除有病的可能。灵敏度高、阴性预示值高的试验，得到阳性试验结果不能肯定有病的诊断，但阴性结果可以排除有病的诊断。第三十二页，共七十六页，2022年，8月28日（2）参考值的确定：

○参考人群的确定○参考值的范围及标准的确定正常人病人假阳性假阴性第三十三页，共七十六页，2022年，8月28日参考值和参考范围的确定参考值和参考范围都是应用统计学方法产生的，参考值是指对抽样个体进行某项检测所得到的值，所有抽样组测得的平均值加减其标准差即为参考范围。某项目检测时，各医疗单位因使用的方法和仪器不同，又可有不尽一致的参考值，故各实验室对某项检验项目应建立自己的参考范围，供临床参考使用。第三十四页，共七十六页，2022年，8月28日结果的解释绝大多数检验项目高于或低于参考值均有临床意义，而有些仅高或低才有意义。临床上还可遇到检验结果比参考值稍高或低的称为临界值，解释检验结果时必须结合其他临床资料全面考虑，以便能发现早期或潜伏期病人，必要时要进行动态观察，才有利于作出较为正确的判断。

第三十五页，共七十六页，2022年，8月28日实验选择和结果分析应考虑的问题：（1）检查的目的是什么？哪些项目最适合？（2）实验的特性（敏感性、特异性、准确性等）和参考范围？（3）各种疾病中实验结果的频率分布？（4）阳性结果确定诊断和阴性结果排除诊断的概率是多少？（5）检查对患者的利弊及安全性如何？（6）成本效应分析？第三十六页，共七十六页，2022年，8月28日

质量保证体系：

分析前质量控制分析中质量控制

分析后质量控制

实验结果的分析：

影响因素:误差的来源:试验数据的变异及允许误差：

第三十七页，共七十六页，2022年，8月28日五，关于真空采血系统1、符合卫生要求。2、采血量准确。3、血液与抗凝剂容易混匀，抗凝完全。4、血液成份稳定，血清中水分不易蒸发。5、各种采血管色标清楚，不易搞错。6、有利于标本的储存和运输。7、减少有形成份的破坏，不易溶血。第三十八页，共七十六页，2022年，8月28日黄色（含分离胶）生化、免疫指标

红色（含促凝剂）生化、免疫指标蓝色（含枸橼酸钠）凝血象绿色（含肝素）生化、血流变黑色（含枸橼酸钠）血沉紫色（含EDTA）全血细胞计数灰色（含氟化钠）血糖测定第三十九页，共七十六页，2022年，8月28日抗凝剂对常规试验的影响

试验红色淡紫色淡蓝色钠mmol/L142137194钾mmol/L4.224.83.7氯mmol/L10610267碳酸氢盐mmol/L25227钙mg/dL9.806.7镁mg/dL1.901.7AKPU/L97045CKU/L2050155第四十页，共七十六页，2022年，8月28日标本采集后的变化标本收集后，各种细胞在数小时内仍然是活的，并且继续其代谢过程。这将导致血中葡萄糖和氧的浓度下降，酸性产物及二氧化碳增多。在葡萄糖消耗完之后，细胞不能再产生能量，因此就将其内容物溢出：如钾离子，镁离子，及磷酸盐等，最终细胞开始破裂，释放出包括血红蛋白，酶，铁等许多物质。第四十一页，共七十六页，2022年，8月28日标本采集后的变化要阻止这种变化，标本在收集后要尽快送往实验室，这些标本被分离出液体（血浆或血清），一旦同细胞分离，血清和血浆相当稳定。由于代谢导致异常结果的主要因素是延迟标本抵达实验室。在血气和葡萄糖的检测尤其值得注意。在血气分析中，甚至是稍微耽搁一下就可导致明显的改变，而葡萄糖则在室温下每小时下降3%。

第四十二页，共七十六页，2022年，8月28日酶的影响血浆和血清中含有大量的可分解蛋白的蛋白分解酶，包括多肽激素及各类酶。许多激素的测定标本应该收集在紫色顶管，因为许多蛋白水解酶要求与结合在EDTA上的离子作用。酶和激素的检测标本必须冰冻以防止其浓度的变化。如果未按要求操作可能因结果不准确导致诊断错误。第四十三页，共七十六页，2022年，8月28日血液病的影响在正常血中，绝大多数的代谢活动是由红细胞进行的，而红细胞与白细胞比较，其活动简单，代谢活动性较低。那些白细胞数升高的病人，尤其是白血病其代谢率明显加大，而且，上面讨论的代谢率不是经过几个小时，而是仅仅几分钟。mmol/L。第四十四页，共七十六页，2022年，8月28日血液病的影响在那些血小板升高的病人中，血小板数每增加100000/mm3mmol/L。那些白细胞数升高明显的病人检查血清标本时可能表现为高钾血症。任何血小板和白细胞数明显异常的病人，其标本应当收集于绿塞试管中，这种试管可产生肝素化血浆而不是血清，而且标本应当及时送往化验室，以便迅速分离血浆。

第四十五页，共七十六页，2022年，8月28日

临床医生与实验室的联系：

临床医生：了解实验检测方法，利于结果评价提高实验可利用性接受实验室咨询实验工作人员:了解临床进行实验目的选择最佳检测方法和检测项目提供实验室咨询第四十六页，共七十六页，2022年，8月28日六、学习实验诊断学的要求：

掌握：检验项目的选择，常用检验的临床意义

学会：临床思维，进行实验的评价及结果分析

熟悉：标本的采集和处理以及实验的影响因素

了解：检验项目的方法、原理

注意：全面分析、动态观察第四十七页，共七十六页，2022年，8月28日学习方法与要求

（1）当实验室检查结果与临床不符时，必须结合病史和体格检查作系统全面的分析，必要时作动态化验检查实验诊断虽然具有重要地位，但由于标本的采集、保存、运输的问题，试剂和仪器的稳定性问题，技术人员操作的水平问题，以及机体的个体差异等问题，往往会使检验结果出现差异。第四十八页，共七十六页，2022年，8月28日学习方法与要求（2）了解检验方法的原理，掌握各个检验项目的适应证，重点掌握其正常参考值和临床意义，并能运用这些检验结果结合临床资料进行分析和诊断。第四十九页，共七十六页，2022年，8月28日

七、标本的采集与处理

血液标本：采血部位及采血时间标本采集后的处理

第五十页，共七十六页，2022年，8月28日血液标本采集前病人的准备大部分的试验要求在采血前禁食12小时避免进食后消化吸收的营养物质对化验结果的影响。但禁食时间太长，在饥饿状态下采血可使部分测定值降低。测定血肌酐，特别是测定内生肌酐清除率前必须禁肉食3天，且不能饮咖啡和茶等病人应在安静状态下采血，避免剧烈运动，过度劳累和情绪激动等第五十一页，共七十六页，2022年，8月28日采血的时间为了减少由于采血时间而造成的检验结果波动，每次采血最好固定在同一时间进行血液内的许多成分在1天之内会出现周期性的变化，皮质醇早上高、晚上低，生长激素入睡后增高，血浆蛋白夜间降低，白细胞上午比下午低。血钙中午最低。女性激素与月经的关系。第五十二页，共七十六页，2022年，8月28日采血的体位从卧位到直立位，所采血液标本的测定值有升高的趋势（红细胞、白细胞、血红蛋白、总蛋白、白蛋白、免疫球蛋白、胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白、甲状腺素、醛固酮、肾上腺素、肾素、总钙、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶等）直立位时静脉渗透压增加，部分水分转移到间质，血浆总量较卧位少12%左右，使血液浓缩。第五十三页，共七十六页，2022年，8月28日采血部位常用的采血部位是前臂肘窝的头静脉、正中静脉处此处穿刺比较方便，疼痛也少。对正在进行静脉输液的病人应在另一侧手臂采血。若双臂都在输液，则不能在静脉输液装置的近端采血，否则所测结果易受输液成分的影响。第五十四页，共七十六页，2022年，8月28日止血带的使用采血时尽可能缩短止血带压迫上臂静脉的时间系止血带3分钟后，白蛋白、钙、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆固醇、血钾、铁等浓度都可升高5%-10%，特别是AST最明显第五十五页，共七十六页，2022年，8月28日抗凝剂的正确使用常用的抗凝剂肝素是一种较常用的抗凝剂，常用于血气分析和部分生化项目测定1g/L的肝素溶液0.5ml可使5ml血液不会发生凝固。第五十六页，共七十六页，2022年，8月28日抗凝剂的正确使用Na2或EDTA·K2用于血液细胞分析和血细胞比容测定mgEDTA可阻止1ml血液凝固第五十七页，共七十六页，2022年，8月28日抗凝剂的正确使用草酸钾-氟化钠主要用于测定血糖时使用因氟化钠可抑制红细胞无氧酵解，使血标本中萄葡糖水平在2-3天内保持不变第五十八页，共七十六页，2022年，8月28日抗凝剂的正确使用

枸橼酸钠枸椽酸钠溶液常用于凝血因子（PT，APTT）检查抗凝剂与血液比为1:9。如果红细胞压积偏离正常很多，抗凝剂需要重新配置。用于血沉试验为0.4ml枸橼酸钠溶液加1.6ml血液第五十九页，共七十六页，2022年，8月28日血液标本的保存和运输血液标本采集后应尽快地送到实验室，及时分离出血清或血浆进行测定，耽误时间越少，检验结果越可靠因为血清中K+、Cl-含量随放置时间延长而增高，但酶活性则相反。若条件限制不可能及时测定，则要注意标本的运输和保存第六十页，共七十六页，2022年，8月28日血液标本的保存和运输①防止蒸发和外溅，血样应贮存在密闭的试管中②避免光线照射，因有些成分如胆红素在光线照射下会分解第六十一页，共七十六页，2022年，8月28日血液标本的保存和运输③不能当天测定的标本最好将标本离心，取血清或血浆置4℃冰箱低温保存（淀粉酶测定除外）某些特殊项目如促肾上腺皮质激素（ACTH），浆胰高糖素（PG）等在室温下运输和保血存不稳定，应置冰浴中送检，然后低温离心，分离血浆冰冻保存待测第六十二页，共七十六页，2022年，8月28日八，影响检验结果的因素（一）生理因素年龄从胎儿出生到儿童、成年和老年的各个时期检验的正常参考值都不完全相同，不能用同一个标准来衡量。新生儿出生的头几天红细胞计数和血红蛋白含量比成人高。儿童血液中碱性磷酸酶含量较成人高。老年人胆固醇含量较高所以易患动脉粥样硬化症。第六十三页，共七十六页，2022年，8月28日性别许多检验结果男女有较大的差别男性肌肉比较发达，所以血液中肌酐，肌酸激酶含量较女性高。其他男性较女性高的指标有甘油三酯，γ-谷胺酰转移酶，胆红素，转氨酶，尿素，红细胞，血红蛋白等。女性比男性高的指标有高密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白A，女性激素和网织红细胞等第六十四页，共七十六页，2022年，8月28日妊娠随着孕期的延长，孕妇各系统将发生一系列的生理性变化，如甲状腺素分泌增加，总蛋白，白蛋白含量减少，肾小球滤过率增加，尿量增多，红细胞沉降率加快，凝血因子活性增强，纤维蛋原增多，甲胎蛋白升高等第六十五页，共七十六页，2022年，8月28日饮食

饮食对血液生化检验指标的影响取决于饮食的成分和进食时间。餐后抽血检查对血脂、血糖、转氨酶、胆红素、无机磷、尿酸、尿素、总蛋白、钾、钠、钙等都有较大的影响，因此在测定这些指标时应禁食12小时。饮酒可使糖异生受到抑制，从而导致血糖降低，血乳酸，尿酸升高。长期酗酒可引起肝脏损害，γ-谷氨酰转移酶升高。第六十六页，共七十六页，2022年，8月28日运动由于呼吸加快，出汗较多，体液分布发生改变导致血液生化指标的明显变化。如马拉松运动员跑完全程后45分钟抽血检查与赛前相比，钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、血糖、无机磷、转氨酶、尿素、尿酸、胆红素等将升高1倍以上。因此采集标本前应注意休息，避免剧烈运动。第六十七页，共七十六页，2022年，8月28日药物和毒品药物和毒品对生化检验可带来复杂的影响，它们不仅可改变某些物质在体内的代谢过程，同时也可干扰实验过程中的化学反应，如维生素C，它是一种还原剂，可干扰萄葡糖氧化酶法测定血糖，使之降低而误认为低血糖。长期口服避孕药和雌激素类药物可使转铁蛋白、甘油三酯升高，因此在采血前应停用这药物。第六十八页，共七十六页，2022年，8月28日药物和毒品吗啡可使血淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等升高；使胰岛素、去甲肾上腺素等降低。大麻可使血钾、钠、氯、尿素和胰岛素等升高而使肌肝、尿酸、血糖降低。因此在评价检验结果时要了解病人是否有服药和吸毒的历史第六十九页，共七十六页