肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案

湖北省中医院优势病种诊疗方案一、中医病名：肺胀二、西医病名：慢性堵塞性肺疾病〔COPD〕三、诊断〔一〕疾病诊断〔编，中国中医药出版社〕〔ZYYXH/T5-2023〕。有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁担忧。胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，证。久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严峻者可消灭喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。关心检查：胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。2•西医诊断标准：参照《慢性堵塞性肺疾病诊治指南〔2023年〕》〔中华医学会呼吸病分会慢性堵塞性肺疾病学组，2023年〕。COPD的诊断应依据临床表现、危急因素接触史、体征及试验室检查等资料综合分析确定。病史特征：患病过程应有以下特征：史。③家族史：COPD有家族聚拢倾向。呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。⑤慢性肺原性心脏病史：COPD后期消灭低氧血症和〔或〕高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。病症：有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有局部病例虽有明显气流受限但无咳嗽病症。多，常有脓性痰。③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性病症，是使患者焦虑担忧的主要缘由，早期仅于劳力时消灭，后渐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。④喘息和胸闷：不是COPD的特异性病症。局部患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。⑤全身性病症：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性病症，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。体征：COPD早期体征可不明显。随疾病展，常有以征 ：

〔或〕〔腹上角〕突肌参与呼运动，重症可见胸腹冲突运动；患者不时承受缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常实行前倾位；低氧血症者可消灭黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。②叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。③听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长安静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻及湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清楚洪亮肺功能：是诊断COPD的金标准。的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1.0占估量值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的根本工程。吸人支气管舒张剂后FEV1.0/FVC%<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速 〔PEF〕及最大呼气流量一容积曲线〔MEFV〕也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1.0的相关性不够强，PEF有可能低估气流堵塞的程度。〔二〕疾病分期COPD病程可分为急性加重期与稳定期。急性加重期：是指患者消灭超越日常状况的持续恶化，并需转变根底COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或病症稍微。〔三〕严峻程度分级I级〔轻度COPD〕:其特征为轻度气流受限〔FEV1.0/FVC<70%但FEV1.0>80%估量值〕能是特别的。U级〔中度COPD〕:其特征为气流受限进一步恶化〔50%<FEV1.0<80%预计值〕并有病症进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。川级〔重度COPD〕:其特征为气流受限进一步恶化〔30FEV1.0<50值〕，气短加剧，并且反复消灭急性加重，影响患者的生活质量。W级〔极重度COPD〕:为严峻的气流受限〔FEV1.0<30%估量值〕〔四〕证候诊断参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》〔周仲瑛主编，中国中医药出版社〕痰浊壅肺证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。痰热郁肺证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。痰瘀阻肺证：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。痰蒙神窍证：神志恍惚，表情冷淡，谵妄，躁烦担忧，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。阳虚水泛证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。6•白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长。舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。四、治疗方案〔一〕辩证选择口服中药汤剂、中成药痰浊壅肺证治法：化痰降气，健脾益肺。苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。假设属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。留意事项：中医祛痰治疗辩证加减时，要留意在祛痰药的根底上，适当配伍健脾药〔“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”〕和理气药〔“气行则痰消”，留意依据寒热选择凉性或温性化痰药〕，提高效果。痰热郁肺证治法：清肺化痰，降逆平喘。肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大；前方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰粘白稠厚者。蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。中成药：痰热清胶囊、金养麦片等。留意事项：此型患者一般病情相对较重，喘息明显，治疗不当简洁进展为痰蒙神窍。在清热化痰的根底上酌情加用疏风解痉之品，使息道畅通有利于防止向痰蒙神窍证转化。痰瘀阻肺证治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。代表方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。还可加用三子养亲汤化痰下气平喘。加减：如腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。痰蒙神窍证代表方：涤痰汤加减。加减：假设痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。留意事项：本证相当于肺性脑病，病情危重，假设不准时治疗或用药不当，注。阳虚水泛证病症：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。治法：温肾健脾，化饮利水。代表方：真武汤合五苓散加减。或选用参附注射液。也可选用芪苈强心胶囊口服治疗。目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。中成药：芪苈强心胶囊等。留意事项：本型相当于慢性肺源性心脏病心衰，病情危重。肺肾气虚证治法：补肺纳肾，降气平喘代表方：平喘固本汤、补肺汤加减。或益肺U号方。中成药：百令胶囊、金水宝、补金片，气虚血瘀可选用补肺活血胶囊。〔二〕静脉滴注中药注射液痰热证可选取清开灵注射液、痰热清注射液。气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液、参麦注射液。阳虚证明显者可选用参附注射液。痰蒙神窍者可选用清开灵注射液、醒脑静注射液等。痰瘀阻肺者可协作疏血通注射液、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。〔三〕非药物治疗1•针灸治疗肓、太渊。肺气虚配气海，肾气虚配太溪，喘肾配定喘、天突。寻常宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交等穴。2.穴位注射0.5ml。每天2-4个穴位，10天为1疗程。也可选用西药卡介菌多糖核酸注射液进展学•推拿治疗降气平喘化痰。发热加清天河水；畏寒加推三关，揉外劳；久病体虚，肾不纳气者加推三关、补脾经、补肾经、揉丹田、补肺经。•熏洗治疗可将各期各证的辨证方药，加清水1000〜1500毫升煮沸，取药液倒入有嘴壶中，盖住壶口。用时承受蒸汽吸入法，趁热将壶嘴对准患者口鼻熏蒸，并令患者深吸之。凉后1115分钟，至愈为度。中医诊疗设备的应用承受激光治疗仪氦氖激光固定照耀定喘、天突、肺俞、膻中等。可协作电磁波治疗仪、中药离子导入仪、超声雾化器等。痰液粘稠不易排出者可承受排痰机关心排痰。(四)特色疗法夏治法：三伏天灸敷贴疗法。是结合慢性堵塞性肺疾病的临床特点，在《张氏医通》 “白芥子涂法”的基础上继承进展而成的一种特色疗法。按比例取敷贴组方药物，如麻黄、甘遂、细辛、白芷、桂枝等，研磨成微粉和匀。在每年夏日三伏天，用生姜汁调敷大杼、风门、肺腧等穴位，并依据病人的病症辩证加敷定喘、天突、内关、丰隆、肾腧等学位。一伏一敷，连续三年以上。每次敷贴以中午为宜，敷贴不敏感者可适当延长，但不宜超过6小时。冬治法：补肺膏。

2〜4小时。反应总结，摸索出了治疗肺脾两虚证的保金1号膏和治疗肺肾两虚证的保金2号膏，由淫羊藿、补骨脂、黄芪、白术、茯苓、党参等组成，效可补肺健脾益肾，使肺复布散、脾复输布、肾复蒸化。通过补肺健脾益肾，还可使得机体御邪力量大大提高，从而削减感邪发病的时机。针对不同的证型，选择适应的成方膏剂，对慢性堵塞性肺疾病患者施行冬季进补治疗， 可以增加患者的免疫力，预防疾病评。1号膏〔脾肺两虚型〕适应症：慢性堵塞性肺病〔轻度〕，支气管哮喘患者缓解期，易感冒、乏力、口干。舌淡红苔微白或白或白腻、脉濡。30g15g10g15g15g15g12g15g15g15g15g15g15g15g10g15g2号膏〔肺肾两虚型〕适应症：慢性堵塞性肺病缓解期、支气管哮喘患者，喘息、畏寒、怕冷、舌20g15g15g15g15g15g10g10g15g20g15g12g15g15g20g15g淡黄或偏暗，苔白或微黄，脉沉。〔五〕内科根底治疗参照《慢性堵塞性肺疾病诊治指南〔2023年〕》〔中华医学会呼吸病淡黄或偏暗，苔白或微黄，脉沉。〔五〕内科根底治疗参照《慢性堵塞性肺疾病诊治指南〔2023年〕》〔中华医学会呼吸病急性加重期：依据病症、血气、胸部x线片等评估病情的严峻程度掌握性氧疗、结合既往治疗经受和痰培育+药敏结果选择适宜的抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素。机械通气：可通过无创或有创方式赐予机械通气。依据病情需要，选择无创、有创或无创-有创序贯机械通气。把握无创通气和有创通气的适应症以及禁忌症。使用最广泛的3种通气模式包括关心掌握通气〔A-CMV〕，压力支持通气〔PSV〕或同步间歇强制通气〔SIMV〕与PSV〔SIMV+PSV〕PSV〔+PEEP〕;假设呼吸弱且不稳定，常采用PSV+SIMV〔+PEEP〕；假设呼吸极度微弱甚至停顿，则需要承受〔+PEEP〕模式进展通气。

A/CMV其他治疗措施：维持液体和电解质平衡；补充养分；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；〔〕及合并症。缓解期：药物治疗：支气管舒张剂〔包括有B2受体感动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌〔黏液溶解剂〕1.0-2.0L/min，吸氧持续时间>15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和〔或〕使SaQ90组织的氧供。康复治疗：包括呼吸生理治疗，肌肉训练，养分支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物去除；使患者放松，进展缩唇呼吸以及避开快速浅表的呼吸以帮助抑制急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌熬炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸熬炼等。在养分支持方面，应要求到达抱负的体重；同时避开过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。〔六〕预防与护理1.起居护理：留意保暖，避风寒。为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓舞病人缓慢的深呼吸。保持病室的安静和干净，削减对患者的不良刺激。帮助病人排痰，指导病人翻身，咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓舞其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水，保证每日肯定的水量。还可协作雾化吸入。2•给药护理：对于痰蒙神窍的患者，可承受鼻饲灌药或承受静脉用药。饮食护理：饮食宜清淡，忌食肥甘油腻、生冷、辛辣和海鲜发物。不宜过饱、过饥或过咸。保持大便通畅。戒烟戒酒。喘憋多汗者嘱多饮水。发作时指导病人勿讲话及进水。有水肿者应低盐饮食或无盐饮食。情志护理：叮嘱患者保持心情舒服，避开不良心情的刺激，解除患者思想顾虑，消退紧急心理；满足患者的心理需求，乐观协作治疗与护理。安康教育：教育与催促患者戒烟。通过急躁、细致的交谈，评估病人对疾病学问的了解程度，确认阻碍治疗的因素。帮助病人理解COPD发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人把握峰流速仪的使用方法，自我检测病症，预防发作，通过定期肺功能检测，客观评价COPDg作的程度。了解去医院就诊的时机。帮助病人学会在疾病发作时能简洁、准时的处理，把握正确的药物吸入技术，如MD、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期治理、防止复发的打算。乐观参与体育熬炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动力量，并预防疾病进展为不行逆气道堵塞，防止发生猝死。帮助病人学会自我掌握病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸熬炼等。五、难点分析〔一〕当前难点和问题分析肺功能，延缓病情进展，降低死亡率，提高患者的生活治疗。具有西药难以替代的优势，主要表现在：〔1〕辨证论治，个体化调摄。〔2〕〔3〕替代激素。〔4〕经济实惠。〔5〕副作用少。但目前也存在很一些难点问题：对于长期使用激素导致激素依靠或抵抗的患者， 如何从形成机制上更加明确，从而制定有效的解决措施。肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作后期转归而成，本虚标实，虚实夹杂，一般患者都承受急性期治疗标实，但不重视或者无视缓解期治本的重要性，不留意寻常调整脏腑〔补肺、健脾、益肾等〕 ，导致疾病反复发作，缠绵日久。此外，冬病夏治虽然在我科已经开展近40余年，但始终以来没有进展大规模的临床医学争论，相关的动物试验进展得也比较少，从而缺乏具有说服力的循证医学证据。〔二〕解决思路和措施开展一些相关的动物试验，探讨长期使用激素导致激素依靠或抵抗患者的病理特点，并进而开展一些相关临床争论。重视安康教育，加强患者缓解期治疗的乐观性，让患者生疏到调整脏腑的重要性，