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文档简介

xxxxxxx2022年春季学期学生返校健康状况和行程轨迹调查表,,,,,,,,,,,,,,

姓名,,,学院,,,班级,,,辅导员,,,学生电话,,

当前居住地,省（自治区、直辖市）市（区、州）县（区、市）镇（乡、街道）,,,,,,,,,,,,风险等级,

出发日期,,,"到校日期

（具体到上下午）",,,回校路线,飞机航班信息,,,,,,,

,,,,,,,火车班次信息,,,,,,,

,,,,,,,自驾信息,,,,,,,

,,,,,,,汽车班次信息,,,,,,,

"之前活动史和“四

类重点人群”排查",本人或共同居住的家庭成员现为确诊病例、疑似病例、无症状感染者，或与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触的;,,,,当前位于中、高风险地区，或本人或共同居住的家庭成员近14天有中、高风险地区旅居史的;,,,,14日内有发热、咳嗽、腹泻等症状未康复或有以上症状未进行核算检测的；,,,本人居住社区（村居）21天内发生疫情；,,

,,,,,,,,,,,,,,,

日期,2月11日,2月12日,2月13日,2月14日,2月15日,2月16日,2月17日,2月18日,2月19日,2月20日,2月21日,2月22日,2月23日,2月24日

当日体温,,,,,,,,,,,,,,

"当日身体

健康情况",,,,,,,,,,,,,,

当日活动情况,,,,,,,,,,,,,,

"其他需要

说明事项",,,,,,,,,,,,,,

,,,,

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