医学影像学：消化器常见病变影像诊断

1消化器常见病变影像诊断病例分析：思考患者，女，41岁。B超体检发现肝内占位病变，CT增强三期扫描如下图所示。请思考：病变位于肝脏哪个叶、段？病变的CT强化有何特点？诊断何病？需与哪些疾病鉴别？2023/2/222内容提要了解腹部实质脏器的影像检查技术掌握腹部实质脏器正常影像学表现熟悉腹部实质脏器基本病变影像学表现掌握腹部实质脏器常见病变的影像诊断2023/2/223检查技术

（ExaminationTechniques）常规X线（CommonX-ray）检查超声（Ultrasonography）检查CT（ComputedTomography）检查MRI（MagneticResonanceImaging）检查血管造影（Angiography）检查2023/2/2245腹部CT检查技术扫描前准备：禁食，口服对比剂CT平扫（plainscan）:层厚、层间距增强扫描（enhancementscanning）：螺旋扫描（HelicalScanning，HCT，SCT）延迟扫描（delayedscan）：6腹部正常影像表现X线表现血管造影表现超声表现MRI表现CT表现肝脏胰腺脾脏胆囊肾脏及肾上腺7腹部正常CT表现肝脏胰腺脾脏胆囊肾脏及肾上腺肝脏解剖2023/2/228肝脏解剖2023/2/229胰腺和胆道解剖2023/2/2210正常腹部CT2023/2/2211正常腹部CT2023/2/2212正常腹部CT2023/2/2213正常腹部CT2023/2/2214正常腹部CT2023/2/2215肝脏的分叶分段2023/2/2216肝脏的分叶分段2023/2/2217腹部正常CT表现2023/2/22182023/2/22192023/2/2220基本病变影像学表现大小与形态异常边缘与轮廓异常密度/信号/回声异常血管异常周边结构改变空腔器官的狭窄或扩张2023/2/2221肝脏常见病的CT诊断肝脓肿（abscessofliver）肝囊肿（livercyst）肝脏海绵状血管瘤（angiocavernomaofliver）原发性肝癌（primarycarcinomaofliver）转移性肝癌（secondarytumorsofliver）脂肪肝（fattyliver）肝硬化（hepatocirrhosis）2023/2/2222232023/2/22肝脓肿（abscessofliver）感染途径：胆源性、血源性、直接感染分类细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿霉菌性肝脓肿临床表现：畏寒、发热、疼痛、血象升高242023/2/22肝脓肿的CT表现平扫（PlainScan）圆形低密度区，CT值20~40Hu脓肿壁呈环形，密度高于脓腔但低于正常肝实质外周可见低密度水肿带如腔内出现气体或液平可明确诊断增强扫描（EnhancementScan）脓腔不强化，脓肿壁呈环状强化，轮廓清楚，厚度均匀鉴别诊断：肝囊肿肝转移瘤肝癌肝脓肿的CT表现2023/2/2225典型肝脓肿：环形强化的脓肿壁与其外侧低密度水肿带构成双环征。肝脓肿的CT表现2023/2/2226肝脓肿MRI表现

平扫（PlainScan）T1WI：圆形、边界清楚的低信号，周围有一圈稍低信号环T2WI：明显高信号，周围仍有一圈低信号环围绕增强扫描（EnhancementScan）脓肿壁明显强化，厚薄均匀，轮廓清楚光滑，脓腔不强化2023/2/2227肝脓肿USG表现典型肝脓肿病灶呈圆形或类圆形，脓肿区无回声，并伴后方回声增强效应，内部可见细小光点回声病灶边界清楚2023/2/2228病理与临床是在胚胎期胆管发育异常形成小胆管丛，以后逐渐扩大融合而形成的囊性兵变。分单纯性肝囊肿和多囊肝，前者包括单发、多发肝囊肿，后者为常染色体显性遗传性病变，常合并多囊肾。囊肿内衬上皮细胞，囊内充满澄清液体。常无临床症状。CT表现为肝实质内大小和数量不等的圆形低密度区，边缘锐利光滑。2023/2/2229肝囊肿（livercyst）302023/2/22肝囊肿312023/2/22肝脏肿瘤分类原发肿瘤良性：肝脏海绵状血管瘤恶性：原发性肝癌继发性：肝脏转移瘤肝海绵状血管瘤

(hemangiomaofliver)病理与临床血管瘤由含血液的扩张血管腔隙构成，依据血管腔壁厚薄不同，又分为厚壁型和薄璧型。组织学上根据纤维组织多少分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤和硬化性血管瘤。肝血管瘤是肝内最常见的良性肿瘤，尸解发现率为4%~7%。临床上女性稍多于男性。绝大多数无症状，极少数因肿瘤较大而出现肝区不适。2023/2/2232肝海绵状血管瘤CT表现平扫（PlainScan）类圆形均匀低密度区，边界清楚较大血管瘤中心部位密度可更低增强扫描（EnhancementScan）增强早期血管瘤边缘出现结节状强化，强化程度与肝内血管相近随之增强范围由周边向中心逐渐扩展，密度则逐渐减低，最后整个血管瘤被对比剂填充，密度与正常肝组织相同对比剂在瘤内呈“快进慢出”特点2023/2/2233肝脏海绵状血管瘤2023/2/2234肝脏小血管瘤，病理证实2023/2/2235肝左叶巨大海绵状血管瘤2023/2/2236肝海绵状血管瘤USG（Ultrasonography）病灶呈圆形、椭圆形、分叶状、结节状致密强回声或筛网状结构。边界清晰锐利。巨大血管瘤内部呈混合型回声，可见由扩张血窦构成的无回声区，病灶边缘不清。后方常可出现轻度回声增强效应。彩色多普勒示病灶内及周边彩色血流不丰富，且血流速率低。2023/2/2237肝海绵状血管瘤MRI表现T1WI（T1WeightedImaging）均匀稍低信号T2WI（T2WeightedImaging）随回波时间延长血管瘤信号强度递增，直至达到甚至超过胆囊信号重T2WI（T2HeavyWeightedImaging）病灶信号强度更高，称为“灯泡征”2023/2/2238T1WIC+2023/2/2239海绵状血管瘤MRI2023/2/2240原发性肝癌

（primarycarcinomaofliver）概述肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，多见于中青年男性（30~50岁）。纳差、消瘦、乏力，甚至腹部包块、黄胆和腹水，多属中、晚期。早期缺乏特征性临床表现，多靠AFP普查和US、CT、MRI检查而发现。2023/2/2241原发性肝癌大体病理分型按肿块大小分型：巨块型（＞5CM）结节型（＜5CM）单发结节型多发结节型巨块结节型弥漫型小肝癌（＜3CM）微小肝癌（＜1CM）按生长方式分型：膨胀性浸润性弥漫性外生性2023/2/2242原发性肝癌大体病理分型巨块型癌灶大，由单个或多个肿块融合而成，直径>5m，边界可清楚或模糊，大多有完整或不完整包膜，为本瘤特征。结节型瘤灶小而呈结节状，直径<5cm。可分为单结节、多结节或弥漫结节。弥漫型癌结节弥漫分布于整个肝脏，标本肉眼难以与单纯肝硬化区别，肿瘤无边界和包膜。2023/2/2243肝癌的组织类型肝细胞型肝癌（HepatocellularCarcinoma）胆管细胞型纤维板层型混合型2023/2/2244肝癌的CT表现平扫（PlainScan）形态不规则低密度肿块，瘤内可见坏死和囊变，也可出血。病灶边界不清占位效应门静脉瘤栓形成淋巴结转移肝硬化表现增强扫描（EnhancementScan）动脉期肿瘤明显不均匀强化并高于周围正常肝组织，门静脉期病灶密度迅速下降直至低于周围正常肝组织延迟期低于正常肝组织对比剂表现为“快进快出”特点2023/2/2245462023/2/22巨块型肝癌472023/2/22结节型肝癌482023/2/22弥漫型肝癌伴门脉癌栓弥漫型肝癌伴门脉癌栓2023/2/2249弥漫型肝癌伴门脉癌栓2023/2/2250小肝癌2023/2/2251肝硬化伴小肝癌2023/2/2252肝右叶巨块结节型肝癌，包膜完整2023/2/2253巨块型肝癌，包膜不完整处肿瘤外侵2023/2/2254浸润型肝癌伴门脉癌栓2023/2/2255浸润生长的肝癌，伴腹膜后和网膜囊淋巴结转移2023/2/2256肝癌伴IVP、门静脉及右心房、室癌栓，男44Y2023/2/2257男54Y,肝癌伴IVC和门静脉癌栓2023/2/2258HCC伴门静脉癌栓及侧枝循环2023/2/2259肝左外叶外生性肝癌2023/2/2260肝方叶外生性肝癌（哑铃型）2023/2/2261肝尾叶外生性肝癌2023/2/2262手术证实：外生性肝癌2023/2/2263肝癌自发破裂出血，男33Y2023/2/2264肝癌自发破裂出血2023/2/2265肝血管造影

（HepaticAngiography）供血动脉增粗出现肿瘤血管局部占位征象血管浸润征象肿瘤染色和充盈缺损静脉早显门静脉血管改变2023/2/2266USG（Ultrasonography）类圆形或不规则形肿块回声，回声呈多样性：低回声、等回声、强回声、混合回声和弥漫型回声边界清晰或不清，外周常可见低回声晕肿瘤继发征象彩色多普勒检查示肿瘤边缘与内部可见丰富彩色血流信号，肝动脉增粗，形态不规则常合并肝硬化表现2023/2/2267MRI表现平扫（PlainScan）T1WI稍低信号改变，边界不清T2WI病灶信号稍高于正常肝组织较大肿瘤出现出血、坏死、囊变、脂肪变性时，可出现不均匀混杂信号可清楚显示门静脉瘤栓形成情况增强扫描（EnhancementScan）肿瘤实质部分信号增强，坏死区无强化2023/2/2268692023/2/22小结:原发性肝癌CT表现平扫：单发/多发，类圆形或分叶状，低/等密度肿块，密度多不均匀（坏死），边界清楚（假包膜）/不清（浸润生长）。增强：造影剂“快进快出”。动脉期（20~25秒）：均匀/不均匀轻中度强化，边界较清，病灶密度高于正常肝脏。门静脉期（50~70秒）：病灶密度迅速降低，等于或低于正常肝脏密度。延迟扫描（5~10分钟）：病灶呈低密度改变。94%弥漫型肝癌伴有门静脉癌栓。702023/2/22转移性肝癌

（secondarytumorsofliver)临床与病理：恶性肿瘤病史，乏血供，易坏死液化。CT平扫：多发/单发，类圆形，低/等密度结节、肿块，密度均匀/不均匀，边界清楚/不清。CT增强：肝内多发低密度结节、肿块，“牛眼征”为其典型增强CT表现。712023/2/22多发肝转移：示“牛眼征”722023/2/22食道－喷门癌多发肝转移732023/2/22小肠恶性自主神经瘤多发肝转移742023/2/22脂肪肝（fattyliver）病理与临床：CT表现：肝脏密度减低（正常者高于脾脏和肝内血管）范围可以是全肝或巨灶性分布增强扫描，病变区血管走行正常注意：脂肪肝中的正常肝岛与正常肝中的岛状脂肪浸润的识别。752023/2/22重度脂肪肝：CT平扫肝实质密度低于肝内血管和肝包膜。762023/2/22重度脂肪肝：CT平扫肝实质密度低于肝内血管和肝包膜。肝硬化（hepatocirrhosis）概念肝硬化是一种慢性、进行性肝脏疾病，多由乙肝、酒精、胆汁淤积等多种原因导致肝细胞损害后自身修复的结果。病理肝细胞变性坏死，结缔组织增生和再生肥大，致肝结构紊乱。肝细胞由再生结节和再生的结缔组织所取代，使肝脏萎缩变硬。2023/2/2277肝硬化分类

①小结节性肝硬化；②大结节性肝硬化；③胆汁性肝硬化；④破血性肝硬化；⑤色素性肝硬化；⑥血吸虫病性肝硬化；⑦少见类型肝硬化。2023/2/2278肝硬化CT表现肝脏大小、形态轮廓改变：肝脏体积缩小，肝裂增宽，胆囊移位和各叶比例失调，肝边缘呈结节状或小锯齿状。肝密度减低或正常：增强扫描再生结节的强化表现为与肝实质相等的密度。间接征象：脾大、门静脉高压、腹水。2023/2/2279大结节性肝硬化2023/2/2280812023/2/22结节性肝硬化822023/2/22结节性肝硬化、肝癌2023/2/2283胰腺常见病变的CT诊断急性胰腺炎(acutepancreatitis)慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)胰腺癌(pancreaticcarcinoma)2023/2/2284急性胰腺炎

(acutepancreatitis)病因：胆源性、酒精性。分类：单纯性、坏死性。病理：胰腺肿胀、充血、坏死、出血、炎性细胞浸润、胰周积液。临床表现：上腹部剧疼、发热、恶心呕吐、腹膜炎体征。CT表现胰腺肿大、密度减低；肾旁筋膜增厚；胰周等腹膜后和腹腔间隙积液；胰腺出现坏死低密度灶。2023/2/2285862023/2/22左上：单纯水肿性胰腺炎左下：急性胰腺炎伴积液右下：急性坏死性胰腺炎慢性胰腺炎

(chronicpancreatitis)病因：由急性胰腺炎转化而来、长期酗酒。病理：胰腺纤维化、萎缩、正常小叶结构丧失。临床表现：疼痛、慢性腹泻、体重减轻。CT表现：胰腺体积改变：可缩小、增大、或正常。胰管扩张：串珠样。胰管和/或胰腺实质钙化。假性囊肿形成。2