老年患者术后非计划性重返ICU的原因分析

老年患者术后非计划性重返ICU的原因分析【摘要】目的总结老年患者手术后返回ICU的病因。方法选取了中南大学湘雅二医院重症医学科2015年1月至2017年12月手术后返回ICU的36例老年患者进行总结，这些患者包括肺部感染、心血管和脑血管意外、手术并发症和感染性休克。结果36例老年患者重返ICU的原因主要为脓毒性休克（27.8%）和左心衰（25%），其次为肺部感染和肺栓塞。结论在加强基础护理的同时，应加强围手术期管理，减少患者术后并发症，促使患者康复。【关键词】老年患者；术后；非计划性；重返ICU非计划性重返ICU是指ICU患者在同一次住院期间，因各种原因导致病情在短时间内加重需再次返回ICU治疗。老年患者由于年龄和基础疾病较多导致术后的并发症较一般患者多，因而增加了围手术期管理的难度。其中一些患者在返回普通病房后改变了病情，需要再次转入ICU。计划外重返ICU不仅延长住院时间，增加医疗费用，而且还降低医疗资源的利用率。本文总结并分析了近3年来我院36例计划外重返ICU的老年患者的临床资料，分析其原因并提出了相应的护理策略，以期更好的指导临床实践，促进患者康复。1资料和方法收集2015年1月-2017年12月入住中南大学湘雅二医院重症医学科的478例老年患者（年龄＞65岁）中转出ICU后48h内重新返回ICU的36例患者的临床资料，患者的重返率为7.5%。其中男性患者26例，女性患者10例；年龄65〜90岁，平均年龄76.3±6.55岁；胸外科术后13例，普外科术后7例，泌尿外科6例及骨科术后10例。2结果2.1重返ICU的老年患者的情况重返ICU老年患者以胸外科和普外科病人为主（表1），这主要和两科室手术基数大有关。1.1重返ICU并发症情况重返ICU的病因主要以感染和循环衰竭为主（表2）表1各科室重返ICU比例（％）2.2重返ICU老年患者基础疾病及转归36例老年患者术后重返ICU，有慢性病史者33例（91.6%），原有冠心病或高血压的患者术后并发左心衰竭的比例较高，原有慢性支气管炎史的患者术后并发肺炎的比例较高，糖尿病患者中术后并发吻合口瘘或脓毒性休克的比例较高（见表3）。表3患者基础疾病、重返ICU原因及转归3讨论重返ICU的老年患者具有较高的死亡率（14%），同时其住院时间延长，住院费用增加，可能加重患者家庭的经济负担，很容易引起医患之间的纠纷［1］。在老年患者中，系统机能减退器官储存功能降低，内环境稳定性及对应激的调节能力降低，预防感染防御能力减弱，同时合并呼吸、心血管、内分泌、脑血管等系统的慢性疾病，增加手术风险及预后不良［2］。本研究结果显示，复返至ICU的患者中呼吸衰竭所占比例最高，接近50%。肺部感染、肺栓塞、气道梗阻、肺不张等是常见病因。老年患者术后长期卧床深静脉血栓形成、自身气道自清能力下降、营养状况差、呼吸驱动力下降，同时合并慢性心肺基础疾病是诱发呼吸衰竭的高危因素。提示，对患者应早期康复锻炼，早期康复的介入能有效防止深静脉血栓形成、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症，肺康复能促进患者咳嗽咳痰能力的恢复，减少肺部感染的发生缩短平均住院时间，提高患者的满意度；此外，应加强对高危人群的气道管理，加强人工气道护理，减少呼吸机相关性肺炎和院内获得性肺炎的发生；加强营养风险、营养耐受评估，早期营养支持能促进预后，缩短平均住院日[3]。本研究还显示，患者左心衰、脓毒性休克比例较高。左心衰、脓毒性休克是外科术后比较常见的高危并发症，尤其在存在心血管基础疾病如高血压、冠心病、糖尿病患者中较为多见。因此，在术后应进行容量管理，对24小时出入水量、每小时尿量进行监测，关注患者的“神志、皮温、尿量”，较早发现高危患者的病情变化，早期识别休克，预防感染，尤其是交叉感染预防，加强手卫生、三管监测，口腔、呼吸道、伤口/泌尿系卫生护理。此外，应严格执行ICU患者转出标准。ICU医师与外科医师综合评定患者是否可转出。多项研究证实，22%-44%重返ICU患者是因为过早转出ICU所致[4-6]。因此对心肺功能较差的老年患者，在呼吸及循环系统病情稳定（超过24小时），肺部感染得到基本控制后考虑转出ICU较为合适。严格交接班制度。对于已转出ICU并且APACHEII评分较高的患者，ICU护士需要与普通病房的护士进行详细转运交接。Nelleke?van?Sluisveld等人[7]对改善ICU护士与普通病房护士交接班进行了系统性分析，他们认为责任护士随访与合理的交接班方式能显著提高交接班质量，减少不良事件发生。因此，针对本院ICU与外科护理专科特点，双方共同制定合理有效的交接班checklist，提高交接班效率和质量是十分必要的。高危老龄患者围手术期康复。对于手术风险高的老年患者，经多学科咨询后需转入ICU的，普通病房护士与ICU护士应在术前对患者进行康复锻炼，并进行相关健康宣教，以提升患者对手术的耐受性，减少不良及意外事件的发生，缩短患者的住院天数。总之，老年患者术前需要进行充分的术前准备，全面评估生理机能及手术耐受性。加强普通病房护士对危重患者呼吸功能的监测及管理、加强呼吸道护理，合理的液体管理，有效的营养支持，严格交接班，加强围手术期康复支持，降低再次转入ICU的可能。参考文献：Kramer，A.A.，Higgins，T.L.&Zimmerman，J.E.TheassociationbetweenICUreadmissionrateandpatientoutcomes.Criticalcaremedicine.2013，41，24-33.Somme，D.etal.Criticallyilloldandtheoldest-oldpatientsinintensivecare：short-andlongtermoutcomes.Intensivecaremedicine.2003，29，2137-2143.Drover，J.W.etal.NutritionTherapyfortheCriticallyIllSurgicalPatient.JournalofParenteralandEnteralNutrition.2010，34，644-652.Kaben，A.etal.Readmissiontoasurgicalintensivecareunit：incidence，outcomeandriskfactors.CriticalCare.2008，12，R123.Rosenberg，A.L.，Hofer，T.P.，Hayward，R.A.，Strachan，C.&Watts，C.M.Whobouncesback?Physiologicandotherpredictorsofintensivecareunitreadmission.Criticalcaremedicine.2001，29，511-518.Metnitz，P.G.etal.Criticallyillpatientsreadmittedtointensivecareunits—lessonstolearn?Intensivecaremedicine.2003，29，241-248.vanSlui