烧伤补液课件

烧伤补液FluidresuscitationinBurns罗奇志重庆第三军医大学西南医院全军烧伤研究所烧伤补液成人烧伤休克期补液补液总量Ⅱ、ⅢTBSA×BW×1.5ml+水（2000ml）补液内容电解质1ml／kg/BSA胶体0.5ml／kg/BSA水2000ml烧伤补液电解质平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氢钠Ringer’s液）配方2／3 等渗盐水（生理盐水／5％GNS）1／3 等渗碳酸氢钠（1／4×5％碳酸氢钠＋3／4×水）烧伤补液胶体血浆20%白蛋白＋150mlNS血浆代用品(Plasmasubstitute)血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(<1000ml/24h)、中分子右旋糖酐）面积＜30％可全用代用品面积＜50％可一半代用品电：胶＝1：1烧伤补液补液计划姓名 年龄 TBSA总量 院前 计划胶体 电解质 水电解质 补液速度水+5%碳酸氢钠 8:00~15:00d/min胶 15:00~次日7:00d/min电解质 尿量维持60~80/ml水+5%碳酸氢钠 根据尿量调节补液速度胶烧伤补液例80%烧伤病人姓名 年龄40 TBSA80总量80＊50＊1.5+2000 院前1000 计划7000胶体2000 电解质4000 水1000电解质GNS2600+5%碳酸氢钠350+水10005%GNS500ml+泰能100ml 补液速度5%GS500ml+5%碳酸氢钠90ml 8:00~15:00d/min血浆400ml 15:00~次日7:00d/min5%GNS500ml 尿量维持60~80/ml5%GS500ml+5%碳酸氢钠90ml 根据尿量调节补液速度血浆400ml……烧伤补液量的调节公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP如图所示这些指标都不够精确烧伤补液个性化补液TABLE5-2.NormalHemodynamicandOxygenTransportParametersAbbreviationParameterNormalRangeUnitsDerivationCVPCentralvenouspressure1-8mm.Hg.MeasuredMAPMeanarterialpressure75-100mm.Hg.MeasuredMPAPMeanpulmonaryarterialpressure10-16mm.Hg.MeasuredPCWPPulmonarycapillarywedgepressure5-12mm.Hg.MeasuredCOCardiacoutput4-6L./min.MeasuredCICardiacindex2.5-3.5L./min./m.2CO/BSASVRSystemicvascularresistance800-1400dynes·sec./cm5(MAP-CVP)×80/COSVRISystemic.vascularresistanceindex1500-2400dynes·sec./(cm5·m.2)SVR×BSAPVRPulmonaryvascularresistance100-200dynes·sec./cm5(MPAP-PCWP)×80/COPVRIPulmonaryvascularresistanceindex150-300dynes·sec./(cm.5~m.2)PVR×BSACaO2

Arterialoxygencontent16-22ml.O2/100ml.(vol.%)(SaO2×Hgb.×1.39)+(PaO2×0.0031)CvO2Venousoxygencontent12-17ml.O2/100ml.(vol.%)(SaO2×Hgb.×1.39)+(PvO2x0.0031)C(a-v)O2Arteriovenousoxygendifference3.5-5.5ml.O2/100ml.(vol.%)CaO2CvO2DO2Oxygendelivery700-1400ml./min.CaO2×CO×10DO2IOxygendeliveryindex400-600ml./(min·m2)CaO2×CI×10VO2Oxygenconsumption150-300ml./min.C(a-v)O2×CO×10VO2IOxygenconsumptionindex100-150ml./(min·m2)C(av)O2×CI×10O2EROxygenextractionratio0.23-0.32DimensionlessVO2/DO2烧伤补液肺动脉漂浮导管烧伤补液烧伤补液

Figure5-4.Effectofpulmonaryarterycathetertiplocationonestimationofwedgepressureinthevariousphysiologiclungzones.OnlyinzoneIIIdoesthewedgepressureaccuratelyestimatepulmonaryvenouspressure(Pv).InzonesIandII,alveolarpressure(PA)isgreaterthanPv;hencethewedgepressurewouldreflectPA,ratherthanPvPa,pulmonaryarterypressure.

烧伤补液PCWPPCWP-LAPLAP-LVEDPLVEDP-LVEDVMitralvalvediseaseAorticvalveinsufficiencyCorrectmeasurementAirbubblesintubingDampingofwaveformTransducerpositionMovementoftubingVentilatoryartifactsFaultycatheterpositionNotinlungzone

ⅢOverwedgingEccentricballoonwedgingPulmonaryvenouspathologyThrombosisDysplasiaMediastinitis/fibrosisLeftatrialmyxoma/thrombusLoweredcomplianceIschemiaInfiltrativediseaseHypertrophyInotropicdrugsIncreasedcomplianceDilatedcardiomyopathyVasodilators烧伤补液KeepSaO2>90%OptimizeCardicalIndexOptimizeHbSupplysupplementalO2Mechanicalventilation,ifnecessaryMayneedhemodynamicmonitoring11-13d/dlAssessvolumestatus(Proload)PCWP<15VolumeexpansionPCWP>15ConsidervolumeifPCWP<18DiureseifPCWP>18Reassesstokeep:PCWP15-18MAP60~80mm.Hg.SvO2>65~70%DeliveryIndependentO2consumptionTreatincitingcauseofshockControlinflammationresponseNutritionalsupportInotropicsupport(βagonism)Dobutamine2-15ug/kg/minDopamine5-10ug/kg/minEpinephrine0.01-0.1ug/kg/minReassessGoalsmetGoalsnotmetConsidervasodilatorsNitroglycerinNitroprussideConsiderαagonistNorepinephrineEpinephrineNeosynephrinePlusDopamineGoalsnotmetGoalsmetOptimizeOxygenDelivery烧伤补液公式量不足时补什么根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：1~2水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入2000ml×（1-伤后时间/24）烧伤补液质的调节根据肾功K、Na、Cl调节电解质根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）烧伤补液其它治疗的补液辅助减轻缺血缺氧性损伤尽快纠正休克、应用含氧液体减轻氧自由基损伤VitC(20~30g、66mg/kg/hr),同时静脉补充维生素E11.2IU／d。亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定）

器官的保护能量补充（极化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验），肝（肝得健）激素的应用3~5mg/kg/d烧伤补液利尿剂的应用无肾功能不全时不用利尿剂，尿量是休克评估的良好指标，剂尿会产生对补液治疗的不正确判断正确应用利尿剂应在休克纠正各循环指标正常，但无尿时使用如把握不准，可行补液试验或甘露醇利尿试验烧伤补液延迟补液补液同前补液速度所欠补液量可在1~2小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量烧伤补液休克期后的补液生理量+蒸发量-口服量蒸发量2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加1000~2000ml。烧伤补液婴幼儿烧伤补液量的计算年龄胶体液、电解质液（1:1）生理需要水量生理需钠量第一个24小时≤2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×2ml100~150ml/kg2~3mmol/kg＞2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×1.75ml50~100ml/kg2~3mmol/kg第二个24小时≤2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×1ml100~150ml/kg2~3mmol/kg＞2岁ⅡⅢ度面积(%)×体重(kg)×0.88ml50~100ml/kg2~3mmol/kg烧伤补液生理需要量生理需要量2岁以下者为90～l10ml／(kg·d)，2～5岁组70～90ml／(kg·d)，5～8岁组为50～70ml／(kg·d)，8～12岁组为50ml／(kg·d)；生理需要量的补充还可以按体重(Kg)计算，即第一个10Kg，每天每Kg100ml；第二个10Kg，每天每Kg50ml；第三个10Kg，每天每Kg25ml。如22Kg体重小儿的每天补充生理需要量：10×100+10×50+2×25=1550ml。烧伤补液休克期应补需钠量生理需钠量2~3mmol/(kg·d)，一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影响体液钠浓度。如体重15kg的小孩，生理需钠量为30~45mmol/天，而体液量按65%计约10L，每天钠浓度可以下降3~4.5mmol/L，连续禁食条件下如此补液2~3天就可能出现低钠血症；另一方面儿童的细胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2岁小孩，40%Ⅱ度以上烧伤，按三军医大的补液公式，第一个24小时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为30~45mmol/天，约合200~300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/3~1/2，因此生理补钠量是不可不计的。烧伤补液补液方案的实施以15kg2岁小孩，Ⅱ度以上烧伤面积10%为例，说明补液方案的实施方法。根据其伤情计算出的补液方案：胶体和电解质各300ml，生理需要量按10kg×100ml/kg、余5kg×50ml/kg计为1250ml，生理需钠量3mmol/(kg·d)为45mmol，需NaCl约2.5g；补液总量：1850ml。烧伤补液交替补液方案

0.9%NaCl 150ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO310ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血浆100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml烧伤补液三升袋补液方案

0.9%NaCl450ml注：三升袋补入，前8小时补入半量，每300ml间补血浆50ml，尿量维持1~2ml/kg/hr，根据尿量调整补液速度。5%NaCO325ml5%葡萄糖1075ml也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl15ml和5%NaCO38ml替代三升袋进行补液。烧伤补液休克期后的补液生理需要量+不显性失水量-口服量