脑血管疾病患者伴发精神症状

脑血管疾病患者伴发精神症状第一页，共三十页，2022年，8月28日综合医院常见精神心理问题◆焦虑、抑郁障碍的躯体症状◆心身疾病：涉及各专业科室的疾病◆躯体形式障碍：精神病学中神经症的一种表现形式特点：病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证；具有其性格特征；例如：疑病症第二页，共三十页，2022年，8月28日精神障碍的现患率是17.5%

（95%CI16.6%~18.5%)心境障碍的现患率----6.1%(5.7-6.6)焦虑障碍的现患率----5.6%(5.0-6.3)物质滥用的现患率----5.9%(5.3-6.5)精神病性障碍的现患率----1.0%(0.8-1.1)第三页，共三十页，2022年，8月28日精神心理问题常见主诉◆易分辨的：幻觉、妄想、较怪异的◆不易分辨的：以躯体不适为主诉，如：头昏、心慌、憋气、咽部异物感、腹胀、尿频、腹泻、各部位疼痛等等这些主诉临床检查不能证实第四页，共三十页，2022年，8月28日神经科临床常见的精神科问题认知损害神经科疾病伴随超出临床正常范围的情绪异常躯体症状与任何已知类型的神经科疾病均不相符神经外科术后并发症----通常包括行为、认知或情绪异常第五页，共三十页，2022年，8月28日脑血管病伴发的精神症状

认知：注意、记忆、智能、思维（主动性思维缺乏、持续言语、抽象思维障碍）情绪：控制力丧失，情绪不稳、与内心体验不符的强制性哭笑、易激动、抑郁焦虑意识：时间定向力，记忆缺失，思维连贯性，表情恍惚、茫然第六页，共三十页，2022年，8月28日脑卒中后精神心理改变认知损害和谵妄失语和失认情感表达障碍情感淡漠抑郁、焦虑情绪不稳定冲动行为精神病性症状第七页，共三十页，2022年，8月28日脑卒中后抑郁

----心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症，抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题。----与皮层下白质、丘脑、基底节和脑干病变相关。第八页，共三十页，2022年，8月28日卒中的抑郁发生率第九页，共三十页，2022年，8月28日脑卒中后抑郁的主要表现及危害悲观缺乏积极性对康复无信心自卑自责自杀倾向平均住院时间延长康复效果不理想GainottiGetal,JNeurosurgPsychiat2001,71(3):258-261.AbenIetal,BiolPsychiat2001,25(7):671-689.病死率增加3-4倍第十页，共三十页，2022年，8月28日脑卒中后抑郁的治疗如果怀疑有卒中后抑郁障碍(PSD)，可尝试不同治疗。去甲替林、曲唑酮、盐酸哌醋甲酯、西肽普兰和氟西汀都显示对PSD有效。长期大剂量治疗可使病情恢复。由于副作用较少，SSRIs是很好的选择。第十一页，共三十页，2022年，8月28日使用抗抑郁剂注意事项明确诊断，说明情绪障碍与躯体疾病的关系。建立良好的医患关系，治疗前应讲明药物可能的副反应。要注意个体化，宜请患者参与决策。定期评估药物疗效。症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调系统治疗的重要性。第十二页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁药物治疗原则一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目标是减少症状、减少残疾和痛苦，从好的方面影响内科疾病的自然病程。抗抑郁剂可能对任何类型的抑郁障碍都有效。要注意抗抑郁剂同治疗内科疾病药物间的相互作用。第十三页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁药物治疗原则如果认为某种药物或药物间相互作用引起了抑郁症状，这种症状可通过简单的停药就能解决。应该权衡继续服药的益处和继续用药的潜在危险及毒性来决定是否停药。如果因为无法进行有效的药物选择而不能换药，那么，除治疗躯体疾病的药外，可考虑加用一种抗抑郁剂。第十四页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁药物治疗原则如果抗抑郁剂必须停掉，剂量应在至少一个月内减完。突然停药可导致抑郁症状或抑郁障碍的复发。SSRIs、MAOIs、TCAs

停药可伴发流感症状，精力下降、

厌食、头痛、意识混乱、晕眩、感觉异常及轻躁狂特征。第十五页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁药物治疗原则在药物氧化代谢中，细胞色素P450酶家族起着重要作用。SSRIs和其他药物在不同程度上抑制了P450酶系统的成员。抗抑郁剂对肝脏代谢的影响，可能发生一些药物与药物间的相互作用。第十六页，共三十页，2022年，8月28日SSRI对CYP酶的抑制作用第十七页，共三十页，2022年，8月28日药物相互作用DDIsDDIs表现多种多样,也可能恶化正在治疗的疾病对药物“更敏感”对药物“无效“戒断症状自杀或自杀企图等接受多种药物治疗时应该考虑DDIsDDIs易被误诊为患者病情的改变而没有意识到是发生了药物间相互作用没看到

没发生第十八页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁药分类（机制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA

叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛、杜洛西丁NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再摄取抑制剂)：

瑞波西汀NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、阿戈美拉丁、路优泰第十九页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁剂选择轻、中度抑郁患者可用各种SSRIS、SNRIS、路优泰、多虑平等。重性抑郁患者用各种SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等。伴焦虑激越患者：米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、马普替林、多虑平，也可选用文拉法辛和SSRIS辅以BZD。伴强迫症状患者可用SSRIS、氯丙咪嗪。第二十页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁剂选择不典型抑郁患者（如多食、多睡）选用MAOI中的吗氯贝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。伴性功能障碍患者：米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等。伴乏力、疲乏、迟滞患者选用SSRIS等镇静作用较弱的药物和TCAS中的丙咪嗪。睡眠障碍明显者可选用曲唑酮、米氮平、米安舍林、TCAS的阿米替林、多虑平。第二十一页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁剂常见不良反应选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明。主要不良反应包括恶心、焦虑、失眠、静坐不能、性功能障碍；停药过快可见撤药综合征；联合用药注意高血清素综合征；超量中毒相对安全。第二十二页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁剂常见不良反应5HT/NE再摄取抑制剂（SNRIS）：文拉法辛即释剂（博乐欣）和缓释剂（怡诺思）、杜洛西丁（欣百达）。主要不良反应有头晕、过度镇静、口干、出汗、乏力、性功能障碍（阳萎、射精）；高剂量（超过225～300mg·d-1）时引起高血压患者、血压不稳定者血压升高。第二十三页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁剂常见不良反应三环类抗抑郁药（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。主要不良反应有心血管系统症状、EKG变化、中枢和周缘抗胆碱能样症状、双相障碍患者转躁等；超量中毒危及生命。单胺氧化酶抑郁制剂（MAOIS）：MAO-A选择性、可逆性抑制剂吗氯贝胺。毒性较小；注意与药物、食物的相互作用和换药时的清洗期。第二十四页，共三十页，2022年，8月28日抗抑郁剂常见不良反应去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺阻断剂（NaSSA）：米氮平。主要不良反应为过度镇静、头晕、体重增加，应注意监测血象。其他：曲唑酮、米安舍林、噻奈普汀（达体朗）、圣约翰草提取物（路优泰）、安非他酮等。第二十五页，共三十页，2022年，8月28日常用的新型抗精神病药利培酮（维思通）奥氮平（再普乐）喹硫平（思瑞康）齐拉西酮（卓乐定）第二十六页，共三十页，2022年，8月28日利培酮（Risperidone）适应证：①精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、巩固期、维持期的治疗。②器质性精神病。③躁狂症、儿童期精神障碍。治疗剂量：2-6mg/d不良反应：头晕、快速加量时可出现体位低血压，剂量相关性Eps，体重增加、催乳素水平升高等。药物相互作用：Cyp2D6抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、TCAs等减慢利培酮代谢。Cyp2D6诱导剂如卡马西平等加速利培酮代谢。第二十七页，共三十页，2022年，8月28日奥氮平（Olanzapine）适应证：①精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、巩固期、维持期治疗。②器质性精神病。③躁狂症等。治疗剂量：5-20mg/d不良反应：嗜睡、口干、便秘、体重增加等。药物相互作用：乙醇增加奥氮平的吸收（>25%），导致嗜睡增加和体位性低血压。吸烟可能降低奥氮平的浓度，需增加剂量。卡马西平、苯妥英钠诱导Cyp3A加速奥氮平代谢。西米替丁抑制Cyp3A，减慢奥氮平代谢。第二十八页，共三十页，2022年，8月28日喹硫平（Quetipine）适应症：①精神分裂症、分裂情感性精神病急性期、巩固期、维持期治疗。②帕金森病精神症状，抗帕金森病药物所致精神障碍，低EPS耐受的精神病患者。③药源性高催乳素综合症（包括闭经）