胜利油建火灾事故

胜利油建火灾事故第一页，共三十五页，2022年，8月28日2014年12月23日9:30-12:30，集团公司在胜利油建召开了“10.31”事故现场视频会，会上中石化石油建设公司副总经理王健通报了“10.31”火灾爆炸事故经过，胜利油建分公司总经理叶晓东做了检查，集团公司安监局副局长彭国生、工程公司副总经理宗铁，集团公司安监局局长蒋振赢分别做了重要讲话。会后，工程公司总经理朱平、中原工程公司党委书记杜广义在视频会上分别做了重要讲话，井下特种作业公司于今天上午召开会议进行了传达。按照集团公司、工程公司要求，现将会议有关精神传达如下：第二页，共三十五页，2022年，8月28日一、“10.31”火灾爆炸事故经过1、事情经过及损失：2014年10月31日10：05，中石化胜利油建工程有限公司承包的中石油唐山冀东石油建设工程有限公司南唐天然气管道迁改项目施工现场，分包商（江西新余陆海管道技术设备有限责任公司）在天然气管道带压封堵作业（下塞饼作业）过程中，发生一起火灾爆炸事故，共造成2人死亡，5人受伤（其中1人重伤）。造成直接经济损失约260万元。第三页，共三十五页，2022年，8月28日8:00左右，新余陆海公司方杰等4人进入施工现场。准备吊车、拆除封堵器，在操作坑外组装塞饼，并吊装至夹板阀上，安装8条螺栓，整个过程约2小时。10:00左右，方杰、张华勇、张生根在管沟内做下塞堵作业。方杰指挥作业并负责气相平衡，张生根准备开夹板阀，张华勇在管道上准备操作下塞堵作业。10:05，方杰指挥张生根开启夹板阀，在开启4圈左右时，下塞堵器结合箱发生爆炸，随后引发火灾。事故造成张华勇、张生根等2人当场死亡（其中1人烧死，1人被蹦出的筒体打击致死），另有5人受伤（其中1人为重伤）。

第四页，共三十五页，2022年，8月28日第五页，共三十五页，2022年，8月28日第六页，共三十五页，2022年，8月28日下塞堵器连接箱筒体着火点第七页，共三十五页，2022年，8月28日下塞堵器上盖组件

塞饼及切割管塞饼及切割管第八页，共三十五页，2022年，8月28日2、事故直接原因：

1）现场操作人员违章操作，未按施工方案对下塞堵器结合箱内进行氮气置换，也没有采用内平衡对结合箱（常压）与天然气管道（0.7MPa）进行气相压力平衡，而是采用瓶装氧气进行压力平衡。随后，开启夹板阀，导致管道内天然气在压差作用下高速喷入下塞堵器结合箱，并与结合箱内氧气混合，形成混合气体，达到爆炸极限，遇点火源在结合箱内发生剧烈爆炸。瞬间的爆炸冲击将下塞堵器结合箱破坏、下塞堵器结合箱与夹板阀的8条紧固螺栓拔断，管道内天然气喷出，引发火灾。这是造成此次事故的主要原因。

2）承压装置（下塞堵器结合箱）出厂未进行试压；

3）承压装置（下塞堵器结合箱）现场安装不合格，应安装24条螺丝，却只安装了8条；第九页，共三十五页，2022年，8月28日3、间接原因：对建设项目进行违规分包，违纪将带压封堵连头作业交由本单位职工组织施工；胜利油建队伍管理混乱及项目、分包商管理失控；胜利油建“4.28”事故后未认真吸取事故教训，导致半年后又发生“10.31”事故；重大风险作业监督管理不到位；

4、事故处理：事故共处理了24人，开除一人，其他人员从记过-留用察看等处分，处理人员包括现场人员直至石油工程建设公司有关领导；第十页，共三十五页，2022年，8月28日二、传达各级领导的重要讲话（一）中石化石油建设公司副总经理王健的讲话主要精神：王健首先对事故经过及处理进行了通报，并提出了几点工作要求：“10.31”事故的再次发生，使我们非常震惊，令人揪心，令人寝食难安，反映出胜利油建从管理层到执行层没有深入汲取“4.28”血的事故教训、没有对事故进行深刻的反思，反映出从管理层到执行层在安全责任上的严重缺失、在安全管理上屡踩红线和屡越“雷池”；事故发生在胜利油建，我也请问今天参会的各单位主要领导、相关部门负责人，在你们单位制度执行是否落地生根？是否存在喊得响、抓的少？是否做到安全检查全覆盖？特别是在当前完成生产经营任务压力大的情况下，是否做到安全工作严防死守？第十一页，共三十五页，2022年，8月28日当前，安全生产形势非常严峻，非法违法、违规违章行为屡禁不止，主要存在两个原因，一是领导不重视；二是处罚太轻，违规违章成本低。在目前生产经营任务非常繁重的情况下，我们更要时刻保持清醒的头脑，牢记安全生产是人命关天的大事，进一步强化“红线”意识，深刻认清安全生产的极端重要性，认清形势的严峻性，认清存在的差距和不足，牢固树立安全发展的理念，把安全环保工作摆在更加突出的位置，以更高标准、更严格要求，采取更坚决有力措施，确保万无一失。按照“转变观念、明确责任、深化管理、强化培训、严格督查”的工作思路，既要修订完善制度，制度的层层衰减问题不容忽视。第十二页，共三十五页，2022年，8月28日（二）石油工程公司副总经理宗铁的讲话主要精神：胜利油建“10.31”事故是“4.28”事故之后，又一起因违法分包、层层转包、项目管理失控、队伍管理混乱、现场监管缺失导致的恶性事故。暴露了胜利油建没有认真吸取“4.28”事故教训，没有深入落实整改措施，得过且过，麻木不仁的思想到了令人震惊的程度。提出三点意见：第十三页，共三十五页，2022年，8月28日（1）加强项目分包和分包商管理，坚决杜绝分包商安全事故。首先是加强工程项目的分包管理。此次发生事故的南唐改线工程项目该分公司就把主要工作量全都包出去了。我们的企业就是在违法经营、违法施工。其次是加强分包商管理。在分包商管理方面，重点抓好市场准入、开工许可、过程控制和竣工验收“四大关口”。

我们单位工具队已经建立了承包商全套资料，其他队涉及到承包商时可以取经学习。第十四页，共三十五页，2022年，8月28日（2）加强队伍管理，提高制度和措施落实力度。近两年胜利油建发生的几起事故，从表象看是分包商管理的问题，从深层次分析，实际上是队伍管理存在问题：

A、队伍管理松懈，有令不行、有禁不止；

B、员工管理混乱；

C、内部上下层级间也一样存在“以包代管”、“包而不管”现象，上级对下级工作开展情况失察；

D、在项目经理、安全管理人员及相关管理人员培训不落实，致使项目管理人员业务能力和安全技能不足。

在这种情况下，即便有好的制度、好的措施也很难落实下去。第十五页，共三十五页，2022年，8月28日（3）加强督导，确保形成安全生产长效机制。石油工程建设公司要对所有在建项目无资质、挂靠资质、超资质施工、不签合同先施工等行为要进行严肃整治，对管理混乱、违章现象多的分包队伍坚决执行停工整顿和清退，坚决杜绝“以包代管、包而不管、层层转包”现象。第十六页，共三十五页，2022年，8月28日（三）集团公司安监局副局长彭国生的讲话主要精神：

这是胜利油建今年发生的第二起生产安全事故,也是自去年来发生的第三起生产安全事故,更是截止目前集团公司油田板块今年唯一发生生产安全事故的企业二级单位。希望胜利油建、石油工程建设公司要深刻反思，切实采取有效措施，避免恶性事故的再次发生。讲3个方面的意见。第十七页，共三十五页，2022年，8月28日一、这是一起较“4.28”更为恶劣的三违责任事故。一是项目多次违法分包。二是高风险作业现场安全监管缺失。三是项目管理失控。第十八页，共三十五页，2022年，8月28日

二、深刻反思胜利油建近2年事故深层次原因1、部分干部及管理人员法纪观念淡薄，项目违规分包、转包多发。“4.28”事故项目经过4次违法分包、转包。“10.31”事故项目经过2次违法分包、转包。2、制度执行不力，队伍、项目管理混乱。一是队伍管理混乱。对员工管理松懈，在队伍管理上存在严重漏洞。

二是项目管理混乱、失控。“10.31”事故中，冀东项目部在未签任何合同的情况下将项目分包给郑天巍个人，在得知郑天巍又将项目转包给没有资质的新余陆海公司后，没有制止。第十九页，共三十五页，2022年，8月28日3、特种作业管理不规范。一是施工单位不具备资质。二是施工人员不具备资质。4、现场监管不力，分包商管理失控。“10.31”事故安全监管缺失，现场无一名胜利油建员工，项目部、业主单位、监理公司均无人在场监护，现场安全监管缺失。第二十页，共三十五页，2022年，8月28日三、做好下步安全生产工作几点具体要求

（一）严格准入，加大承包商、分包商安全监管力度。

（二）严格直接作业环节的现场安全监管。

（三）建立严格的安全责任追究制度和经济责任考核兑现制度

第二十一页，共三十五页，2022年，8月28日（四）集团公司安监局局长蒋振盈的讲话主要精神：

胜利油建半年发生两起承包商事故，不得不让人心痛、不得不让人反思。提出了6点反思：

施工项目为什么屡屡违规转包？

项目及分包商管理为什么处于失控状态？

作业现场为什么没有人监管？

集团公司的相关制度为什么在基层得不到有效执行？

我们领导的安全履职能力是否胜任？

我们的员工安全责任心是否到位？第二十二页，共三十五页，2022年，8月28日要把这个教训变成大家严格抓管理的一个重要举措，不能认为原因分析清楚了，有关人员也处理了，就完成任务了，还必须要使事故责任者和广大干部员工了解事故发生的原因及所造成的危害，从事故中吸取教训；

制定有针对性的防范措施，堵塞管理漏洞，防止类似事故再次发生，这样才达到事故调查和处理的最终目的。第二十三页，共三十五页，2022年，8月28日（五）工程公司总经理朱平讲话精神：“10.31”事故是继“4.28”事故之后，又一起典型的“三违”责任事故，教训深刻，令人痛心。这是血的教训!我们必须痛定思痛，深刻吸取事故教训，警钟长鸣，决不让悲剧重演。第二十四页，共三十五页，2022年，8月28日从事故直接原因看，存在着基层员工技能不达标、违章施工现象普遍以及项目违法转包分包、高风险作业现场安全监管缺失等问题；从队伍作风上看，领导班子不重视或重视不够，“蜻蜓点水，点到为止”，不敢抓，不真抓，不深入基层落实，对下面情况不清楚，形式主义、官僚主义问题严重；从制度建设与执行上看，安全管理制度和安全监管体系不完善、安全责任落实执行不力，队伍、项目和生产管理混乱。第二十五页，共三十五页，2022年，8月28日深刻吸取事故教训，各单位必须切实增强对安全生产重要性的认识，客服重视不够、思想麻痹、意识淡薄等问题，强化“四个一切”

“一切事故都可避免，一切违章都可杜绝，一切风险都可控制，一切隐患都可消除”的理念。

坚决做到“四个一”

没有安全的进尺一米不要

没有安全的效益一分不拿

没有安全的工期一刻不抢

没有安全的项目一个不争。第二十六页，共三十五页，2022年，8月28日“10.31”事故是一面镜子，大家一定要引以为戒，深刻对照检查，进一步增强抓好安全工作的危机感、使命感和责任感，下大气力以更高的标准和更自觉地态度落实好从严管理的各项要求。时时处处以“亡羊”的教训为镜鉴，把安全的“篱笆”扎得更紧，真正做到不被同一块石头绊倒。第二十七页，共三十五页，2022年，8月28日要把转变干部作风作为最关键最重要的任务来抓，切实解决好安全管理工作中存在的精神不振、作风不实、执行不力、措施不强、工作不细、问责不严等问题，着力形成转变作风、真抓实干的长效机制。第二十八页，共三十五页，2022年，8月28日坚持用“望远镜”来查找缺陷，用“显微镜”来识别危害，用“放大镜”来评价风险，用“瞄准镜”来治理隐患，对于有可能导致事故发生的风险和隐患，必须一项一项排查，一个一个辨识，一点一点落实，不放过任何一个细节，不留下任何一个死角。要持续不断地层层学习宣贯集团公司十大禁令和公司各专业安全生产禁令。第二十九页，共三十五页，2022年，8月28日（六）中原工程公司党委书记杜广义的讲话精神：1、高度重视，深刻吸取事故教训公司各单位也要深刻吸取教训。要结合本单位实际，逐级传达会议精神，确保每位员工都能从这些事故中吸取深刻的教训。“4.28”事故反思视频会后，公司组织了承分包商专项检查，发现部分单位在承分商监管方面存在重视程度不够、市场准入把关不严、管理程序不规范和现场监管不到位等问题。各单位要针对上述问题，高度重视，严格承分包商准入管理，坚决清除资质不全的承分包商，加强对承分包商进入现场安全教育培训，落实安全交底和风险告知，加强关键重点施工环节现场监管，确保承分包商施工安全。第三十页，共三十五页，2022年，8月28日2、主动作为，扎实做好近期安全生产工作（一）认真总结“从严管理年”活动。各单位要认真总结“从严管理年”活动取得的成效，举一反三抓好生产经营活动中存在问题和短板整改，进一步夯实安全环保基础，形成以制度管人，以制度做事的良好氛围。（二）认真组织开展HSE检查，做好年度HSE考核工作。第三十一页，共三十五页，2022年，8月28日（三）深入学习贯彻新《安全生产法》和《环境保护法》。各单位一定要充分认识新《安全生产