过敏性鼻炎-哮喘综合症西

. .. ..!..!.过敏性鼻炎-哮喘综合征治疗进展随着医学的进展,已经认识到过敏性鼻炎和哮喘病往往同时存在。美国变态反响、哮喘和免疫学会报告指出，大约78%亚临床状态,而更多的病人那么可两种疾病同时存在。由于过敏性鼻炎与哮喘病的关系源于呼吸道的连续性。呼吸道起于鼻腔,终止于肺泡,解剖构造和生理功能上呈连续性。由此早有学者提出了过敏性鼻炎-哮喘综合征(binedallergicrhinitisandasthmasyndromeCARAS)[] [2]、“过敏性鼻支气管炎〞[3](unitedairways)[4](一个呼吸道，一种疾病〞的概念)等类似的新概念。目前世界变态反响组织(WAO)及下属的Allergy&ClinicalImmunologyInternational杂志和InternationalArchivesofAllergyandImmunology杂志根据读者的反响意见,提出采用过敏性鼻炎-哮喘综合征这一术WAO(CARAS)以正式病名列入该组织的关键词[5]方面进展了讨论。定义：同时发生的临床或亚临床的上呼吸道和下呼吸道的过敏性病症。解剖和生理[6、7]鼻与支气管同属呼吸道,无论从解剖学还是生理学来看,鼻与支气管及肺的关系非常密切。上下呼吸道之间管腔相通，黏膜连续,黏膜外表覆盖有假复层纤毛柱状上皮和连续的基膜,血管、黏液腺、炎性细胞和神经。上下呼吸道这种解剖构造和组织学的特点,使得鼻、支气管和肺脏之间具有明显相关性。呼吸道任何部位推测刺激鼻内和鼻窦内的受体可影响三叉神经的传入纤维且可通过迷走神经刺鼻炎患者的鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔和咽部流入或吸入肺内,称为鼻后滴漏综合征[8] 特别是仰卧位睡眠时鼻内炎性分泌物不知不觉地流入气道,极可能是过敏性鼻炎开展为哮喘病(特别是夜间哮喘)的重要原因。呼吸方式的改变也是导致过敏性鼻炎和哮喘病关系密切的因素之一,由于鼻黏膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物的潴留可导致鼻塞,使患者被迫从以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主,这样过敏原可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道而引发哮喘。传统医学认为“肺主气，开窍于鼻，鼻之病，肺病也〞，亦说明鼻和肺关系密切。然而,上呼吸道和下呼吸道也是有差异的。鼻粘膜血管丰富，主要以自共鸣作用,散热和湿润功能,可使大于5~6μm气管的空气保持湿润且接近37℃。上呼吸道物理功能的失调可导致下呼吸道稳态变化。在哮喘病人因用口过度换气,吸入高流量的冷空气,可降低FEV1并增加气道通气阻力。流行病学世界*围内，一般人群中变应性鼻炎的发病率为 10%~25%，哮喘的发病率3%~5%。而变应性鼻炎患者中，约1/3合并哮喘，哮喘患者中约78%合并变应性鼻炎变应性鼻炎和哮喘在发病时间上也具有明显相关性多数患者先有鼻炎后发生哮喘，少局部患者先有哮喘，后有鼻炎，或二者同时发生。可见变应性鼻炎和哮喘大发病具有明显的相关性。流行病学调查证实：过敏性鼻炎患者中哮喘发病率较正常人高4~20倍,正常人群中哮喘病发病率约为2%~5%,而过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率那么可高达20%~40%,甚至有人认为60病症。实际上[9] 气管哮喘是过敏性鼻炎上下呼吸道变应性炎症的延伸，研究说Van等对一组过敏性鼻炎合并哮喘的青少年进展了调查,有59%的患者首先出现鼻炎病症或在同一年内同时罹患过50%没有承受脱敏治疗的儿童可在几年内开展成哮喘。有人对99例诊断为过敏性鼻10年随诊调查,结果说明32%的过敏性鼻炎患者开展为哮喘病;5070%~90%~50过乙酰甲胆碱激发给过敏性鼻炎患者做气道反响性测定证实,15%~65%的患者气道反响性增高,提示了这些患者有开展为哮喘病的可能。2~63~4敏原的接触，降低发病风险。发病机制60证实：患鼻炎可以大大增加哮喘病的危险性[10病机制等方面均非常相似[6过敏原接触过敏性鼻炎-哮喘综合征患者对过敏原的易感性即特应症IgEIgE[11m粉过敏以上呼吸道病症为主,当患者出现鼻塞而改用口腔呼吸时,由于避开了上呼吸道的滤过功能,因此就可导致下呼吸道的病症。由于屋尘螨、真菌孢子和宠物过敏原较小(直径约1μm),因此容易进入下呼吸道而诱发哮喘。气道过敏性炎症的形成鼻和支气管黏膜的炎症在过敏性鼻炎和哮喘的发病机制中起关键性的作用。虽然在过敏性鼻炎和哮喘中存在着不同的炎症指标,但免疫病理学已经证实上、下呼吸道的慢性过敏性炎症是相似的,有着相似种类的炎症细胞渗出如嗜酸性粒细胞Th2/嗜碱细胞以及IgEIL-4IL-5IL-13RANTESGM-CSF质等。对吸入过敏原后的全身免疫学反响,过敏性鼻炎和哮喘是一致的:①过敏原可促进T淋巴细胞向Th2细胞转化,T淋巴细胞在启动和调节气道炎症反响中起主T细胞通过合成和释放细胞因子导致炎症细胞聚集到气道并活化,从而发挥其效应功能；②细胞因子种类和数量发生改变,如IL-4、IL-5、IL-13产生增多和γ-干扰素合成减少；③可使体内IgE水平增高,和其他过敏性疾病一样,体内总IgEIgE指标,IgE水平的上下和特应症的严重程度呈正相关；④可使外周血嗜酸粒细胞和组织肥大细胞/IgE结合的肥大细胞和嗜酸细胞,在接触过敏原后被激活，释放组胺、白三烯和其他介质。这种反响在上呼吸道可引起速发性的鼻部刺激病症,如由神经介导的打喷嚏和流鼻涕,引起咳嗽、痰多和喘息等。目前有关过敏性鼻炎-哮喘综合征的研究焦点是局部IgE的合成机制和选择性T有气道重塑,但是鼻炎患者可以没有这么明显的变化而保持鼻黏膜的完整性。为性粒细胞引起的炎症损伤。鼻过敏性炎症向下呼吸道蔓延的机制 March-and等对合并鼻炎的哮喘患者研究中发现,鼻黏膜和支气管黏膜的病理改变有许多相似之处,均有大量的嗜由于过敏性鼻炎-哮喘综合征的上、下呼吸道同为过敏性炎症,仅仅是病变部位有所差异,加上解剖的连续性和病理生理的相似性,因此哮喘病的下呼吸道过敏性炎经反射,如鼻-支气管反射(人或动物的鼻黏膜受到机械刺激时,可影响呼吸节律并使气道平滑肌紧*和腺体分泌增加,此现象称为鼻-支气管反射)等。根据以上原因,临床上提出了过敏性鼻炎-哮喘综合征的新概念。提出“过敏性鼻炎-哮喘综合征〞的依据和意义流行病学资料 调查显示过敏性鼻炎患者往往伴有哮喘,哮喘病也往伴有过敏性鼻炎,两者的流调结果有密切相关性。发病机制的一致性 哮喘病和过敏性鼻炎同为气道过敏性炎症,两者发病诱因、遗传学、免疫学、病理学和发病机制等方面均非常相似,因此临床态反响医师早已在临床上将哮喘病和过敏性鼻炎视为同一种疾病。有利于诊断过敏性鼻炎和哮喘病联合诊断对全面诊断患者的全气道炎症非常有利。此外还有助于哮喘病的定性,由于临床上区别哮喘病的性质有一的。上述有利因素可防止了以往的诊断不全或误诊现象。鼻炎和哮喘病进展联合治疗,同时控制上、下呼吸道炎症,并可以通过控制上呼吸道的炎症来预防哮喘的发作。诊断过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断和治疗应该分别参考WHO2001过敏性鼻炎的工作报告和在2002哮喘的影响"(ARIAARIA/WHO议工作报告"等文件。过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断即是过敏性鼻炎和哮喘病的联合诊断。所有过敏性鼻炎和(或)鼻窦炎患者均应该通过仔细询问病史、病症和体征来判断有无合并下呼吸道病症,疑心者应进展气道反响性测定或支气管扩*试验来判断是否哮喘为主要表现的患者也应该询问有无间歇或持续的鼻部病症,同时应进展鼻镜检查,必要时做特异性鼻黏膜激发试验进展判别。过去许多假设认为鼻炎可以是kanani其哮喘病情比有鼻部病症的过敏性哮喘更为严重] 因此，过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断主要依靠病史、病症和免疫学检查,详细的现病史对诊断、鉴别诊断、判断严重程度和疗效的评价是非常重要的。哮喘病史)和典型的临床病症。清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等病症。这些病症可突然发作,也可自行缓解或经治疗后较快消失。鼻部病症往往在早晨加剧,而哮喘往往在夜间加重。某些患者往往还伴有过敏性结膜炎的病症如眼痒、流泪等。6.3特异性免疫试验随着过敏原的标准化,为大多数吸入性过敏原提供了令人满意的诊断性试剂,使变态反响性疾病的诊断水平大为提高。6.3.1史和皮试结果选择相应过敏原进展特异性鼻黏膜或支气管激发试验或特异性检测。6.3.2血清过敏原特异性IgE测定通过放射过敏原吸附试验(RAST),酶联免疫吸附试验(ELLSA)等测定血清特异性IgE,可作为过敏性鼻炎-哮喘综合征的IgEIgE此适合于过敏性鼻炎早期诊断。1.3.3过敏原鼻黏膜或支气管激发试验过敏原鼻黏膜和支气管激发试验是一种特异性较强的诊断方法,分别是临床上诊断过敏原鼻炎和哮喘病特异性试验之一。鼻黏膜激发可采用过敏原浸液滤片法,支气管激发可采用过敏原浸液雾化吸入法。给哮喘病患者做鼻黏膜激发试验可引起非特异性气道高反响,给鼻炎患者做支气管激发试验可引起哮喘病症。试验中应准确控制过敏原剂量,以免诱发严重哮喘发作。上述特异性免疫试验不仅为过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断提供佐证,对判断患者的过敏原种类和对过敏原的过敏程度也有帮助。因此,所有疑心过敏性鼻炎-哮喘综合征患者在有条件时均应检查特异性免疫诊断试验。4分期和分类可将过敏性鼻炎-哮喘综合征的病情分为三个阶段:①单纯过敏性鼻炎,不伴气道高反响性也无哮喘;②过敏性鼻炎伴有气道高反响性,但无哮喘病症;③过敏性鼻炎伴有哮喘和气道高反响性。其实过敏性鼻炎能否开展为哮喘病,与接触过敏原的数量和浓度有密切关系。根据ARIA,过敏性鼻炎应按照发病的持续时间分为间歇性和持续性;按照病症是否对生活质量造成影响,分为轻度和中重度;并根据主要病症分为喷嚏流涕型和鼻塞型。根据GINA,哮喘病按照病情将哮喘病分为急性发作期、慢性持续期;急性发作期分为轻、中、重和危重四度;慢性期分为间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续。随着过敏性鼻炎-哮喘综合征这一概念的提出,过敏性鼻炎是开展成哮喘的危险因素这一概念已经过时,而应认为过敏性鼻炎是过敏性鼻炎-哮喘综合征的早期阶段。但是对于某些其他类型的持续性鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉,仍然可能是哮喘病的独立危险因素。鼻窦炎和哮喘可以同时存在,特别是儿童和过敏性体质患者,鼻窦炎经常和下呼吸道疾病的发生开展有关。通过窥镜检查证实,在50%以上的哮喘儿童中有鼻窦炎和(或)扁桃体炎。因为鼻窦和鼻黏膜有密切的解剖关系,所以很少发现仅仅有鼻窦炎而没有鼻黏膜炎症的情况,更接近这种情况的术语是鼻-鼻窦炎。被细菌感染的鼻窦是一个细菌极易繁殖的地方,其经常可加重哮喘病情。由革兰阴性细菌细胞壁分泌的内毒素具有强力的致炎作用,已证实吸入内毒素可诱发哮喘病患者的气道高反响性和哮喘发作。治疗由于过敏性鼻炎和哮喘病均是Ⅰ型变态反响,两者在病因、免疫学和发病机制等方面均非常相似,因此两者治疗方法上有许多相似之处,借助过敏性鼻炎-哮喘综合征这一新的诊断名称对两病进展联合诊断和联合治疗,可同时降低医疗费[6]，伴有过敏34000多例哮Corren患者来讲，积极治疗鼻炎可以显著减少哮喘病人急诊和住院的次数[14]。因此一旦确诊了CARAS，就可以根据病情严重程度,制定联合治疗方案。其治疗原那么是针对过敏性鼻炎和哮喘病的上、下呼吸道炎症进展联合抗炎治疗,的联合糖皮质激素治疗、抗组胺药物治疗、变应原疫苗治疗和其他免疫治疗。7.1上、下呼吸道的联合吸入糖皮质激素治疗根据ARIA和GINA的内容,过敏性鼻炎和哮喘病的抗炎治疗均以吸入糖皮质[15]spacer制CARAS[16]。李玲等联合鼻喷及经口[17]和简单。研究已说明,经鼻吸入糖皮质激素不但可以改善过敏性鼻炎和哮喘病症,而且还可降低气道高反响性。作为一种上下呼吸道的联合治疗,在借助雾化罐经鼻吸入糖皮质激素时,应嘱咐患者吸气要尽量深一些,以便将药物吸入支气管内。2.2抗组胺药物由于过敏性鼻炎-哮喘综合征为过敏性疾病,一旦确诊就应该尽早给予抗组胺[18]PEF气管扩*控制。在过敏性体质儿童早期治疗的研究中发现,连续抗组胺药治疗可降低哮喘病的发病率。酮替芬是一种集预防和治疗于一体的防治哮喘的药物,可以用于各种类型哮喘的防治,被认为是一种具有“类固醇样效应〞(steroid-sparingeffect),但无类固醇β2-受体冲动剂引起的2-受体低调节,增加气道内β-受体的密度,增强β-受体冲动剂的效应,这也可能是酮2 2替芬治疗哮喘有效的机制之一。在临床上主要用于变应性哮喘的防治,同时对变应性鼻炎、变应性皮肤病亦有效,对儿童哮喘的防治效果尤为显著,疗效达80%以上[19]。酮替芬以预防作用为主,故连续使用3周后病情才趋向稳定,在6～12周出现最强效应。其不良反响主要有嗜睡、困倦等中枢神经抑制作用,这种副作用在应用1-4B细胞凋亡等抗炎免疫作用[20][21，22][23]研究证实在小剂量氨茶碱的根H12.3免疫治疗俗称脱敏治疗,是过敏性鼻炎-哮喘综合征的重要治疗方法之一,其疗效已经在鼻炎合并哮喘的患者中所证实。给药途径主要是黏膜给药，因鼻黏膜外表积大、黏膜壁薄、药物渗透性高；黏膜内有丰富的血管，可避开肝脏首过效应、消化道黏膜代谢和药物在胃肠液中的降解，生物利用度高，是吸收的良好场所且鼻腔给药方便易行。尘螨变应原是最主要致敏变应原之一，采用尘螨提纯标准化变应原等人SIT治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征发现可以明显的改善临床病症和各种实验*舌下脱敏治疗,由于舌下脱敏治疗防止了反复注射的MarognaM已经证实舌下脱敏对儿童的变应性鼻炎疗效更高介苗多糖核酸(BCG-PSN)是一种免疫调节剂，具有增强和调节机体细胞和体'Ih1/Th22.4抗-IgE单克隆抗体抗-IgE单克隆抗体[30]是一种针对人类IgE*oalir),在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效。2003年5月正式获FDA*olair可以降低血清游离IgET细胞和B可以改善伴有持续性过敏性的临床剂量是125~375mg,皮下注射,每2~4周一次。该药可同时改2.5 液氮冷冻治疗液氮冷冻治疗是应用低温及极度低温接触生物机体产生一系列生理和物理反响,在治疗中使下鼻甲疤痕形成,鼻甲变小,腺体萎缩,血管封闭,降低神经的敏感性和腺体的分泌能力,改善鼻腔通气。用下鼻甲为治疗部位是因下鼻甲粘膜有独立的胆碱能神经节[31][32]〞粘膜深层存在独立的副交感微神经节,而其节后纤维分布在粘膜下构成副交感神经丛,粘膜从而减少流鼻涕、打喷嚏和改善鼻腔通气,以到达治疗过敏性鼻炎的目的。液氮冷冻治疗过敏性鼻炎同时发现对合并支气管哮喘也有明显疗效,这与冷冻免疫有关,1972年Sobel和Patterson发现冷冻后患者血液中IgG2.6 对症治疗血管充血引起的鼻塞病症可被血管收缩药物——α-肾上腺素能受体冲动剂所改善,而缓解支气管平滑肌痉挛那么需要应用β-肾上腺素受体冲动剂治疗。对患鼻2反复发作的哮喘患者是有益的[34]治疗后可减少哮喘的发作次数。参考文献TaramarcazP，GibsonPG..Theeffectivenessofintranasalcorticosteroidsinallergicrhinitisandasthmasyndrome.ClinE*pAllergy.2004 Dec;34(12)：1883-9.PassalacquaG,CanonicaGW.Theasthma-rhinitisassociation ：betweenthehypothesisandthescientifictheoryCurrAllergyAsthmaRep.2003May;3(3):191-3.SimonsFE.Allergicrhinobronchitis：theasthma-allergicrhinitislinks.JAllergyImmunol.1999Sep;104(3Pt1):534-40.GrossmanJ.Oneairway，onedisease.Chest，1997，111：11-16.World Allergy Organization (WAO): Allergic 26-Jan-2004.BousquetJ,VignolaAM,DemolyP.linksbetweenrhinitisandasthma.Allergy.Aug：58〔8：691-706.KohYY,KimCK.ThedevelopmentofasthmainpatientswithallergicrhinitisOpinAllergyClinImmunol.2003Jun：3〔3：159-64.PalombiniE,GastalOL,AltDC,StolzDP,PalombiniApathogenictriadinchroniccough：asthma，postnasaldripsyndrome，andgastrointestinalreflu*disease.Chest.1999Aug：116〔2：279—84.9.HarlenSL，AnselDG，LaneSR，etal，Aclinicandpathologicstudyofchronicsinusitis：theroleoftheeosinophilClinImmuno［lJ］.JAllergyClinImmunol，1988，81：867-875.LeynaertB,NeukirchC,KonyS,GuenegouA,BousquetJ,AubierM,NeukirchF.Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in population-basedstudy.AllergyClinImmunol.2004Jan：113〔1：86-93.CasaleTB，AminBV.Allergicrhinitis/asthmainterrelationships.ClinRevImmunol.2001Aug:21(1):27-49.KananiAS,BroderI, GreeneJM,TarloSMCorrelationbetween nasalandasthmaseverityinpatientswithatopicandnonatopicasthma.AnnAllergyAsthmaImmunol.2005Mar：94〔3：341-7.DuBuskeLM.TheLinkbetweenallergyandasthma.AllergyAsthmaProc.Nov-Dec：20〔6341-5.CorrenJ,ManningBE,ThompsonSF,HennessyS,StromBL.Rhinitistherapyandthethepreventionofhospitalcareforasthma：acase-controlstudy.JAllergyImmunol.2004Mar：113〔3：415—9.StelmachR,doPatrcinioTNunesM,RibeiroM,CukierA.Effectoftreatingrhinitiswithcorticosteroidsinpatientswithmild-to-moderatepersistentasthma.Chest.2005Nov：128〔53140-7.李明华*次大会.经鼻spacer吸入布地奈德治疗过敏性鼻炎-哮喘综合症P119~120.李玲郭咏霞等. 新医学.联合鼻喷及经口吸入肾上腺皮质激素治疗合并过敏性鼻炎的哮喘儿童49例.2003〔4〕:34:11~12.LinH,CasaleTB.TreatmentofallergicJMed.2002Dec9A：8S-16S.林耀广.支气管哮喘.见:蔡柏蔷,主编.呼吸内科学[M].第1学,2000,421-422钟南山,徐军.茶碱类药物在治疗哮喘及慢性阻塞性肺炎病中的作用[J]核和呼吸杂志,1998,26(1):6-8林耀广.茶碱临床应用的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,1998,21(4):196-199mRNA表达的影响[J].中华结核和呼吸杂志,1998,21(6):336-338孙军.高忠和.王刚斌.H1防治作用[J].实用全科医学,2002,2(2):124~125.2003,4(4):76~76.25.MarognaM，SpadoliniI，MassoloA，etad.Randomizedcontrolledopenstudyofsublingualimmunotherapyforrespireallergyinreal-life：clinicalefficacyandmore.Allergy，2004，59：1205-1210.LaHosa,HannoC,etal.Doubiebindplacebocontrolledevaluationsublingual-swallowmmunontherapywithstandardizedParietariajuda