急腹症诊断流程

急腹症的诊治思路急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统占外科急诊病例的20%一、病因引起急腹症的原因可分为五种：化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。结肠梗阻等。⒊血管病变，如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。为慢性腹痛。⒌创伤，是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。5二、急腹症的发病机制维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢，内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛，放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主动脉夹层心肌梗塞时产生的上腹部疼痛即为牵涉痛。躯体痛是准确。某一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制，如急性阑尾炎时阑尾管腔粪石梗阻，阑尾痉挛、蠕动，此时的病变刺激产生内脏痛，病人感觉为上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐，当病变进一步发展，阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液，病理表现为单纯性阑尾炎，此时疼痛定位于右下腹，查体有反跳通，但无肌紧张；2612小时左右，阑尾坏疽穿孔一般为约24小时。三、急腹症诊治流程步骤一询问病史，包括：史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史⒐女：月经、白带情况步骤二体格检查⒈望：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等；⒉听：有无肠鸣音⒊叩：移动性浊音⒋触：有无压痛、反跳痛、肌紧张⒌生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸步骤三得出初步印象（IMPRESSION）步骤四辅助检查、验证印象如有休克等危及生命情况，则先急救处理（抗炎、补液、解痉、纠正休克等），不能搬动。辅助检查包括：血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG，腹腔穿刺等步骤五辅助检查与印象相符，诊断明确，进一步治疗。与印象不相符、诊断不明确时，密切观察病情变化，重复以上步骤直至明确诊断。流程说明临床常见的腹痛应如何问诊才是全面的，才不会漏诊呢？步骤一询问病史腹痛开始时间：应以小时计算。由于病变有一演变过程，腹痛的时间对诊断和处理有很特别要注意的是平常6外科急腹症。胆囊炎疼痛位于现为上腹部疼痛。强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性，而实质性脏器病开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。有无恶心、呕吐：可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻的表现。次排便、里急后重感，但大便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响：肠道梗阻表现。月经、白带情况：女性病人一定要询问月经史，月经延迟、停经，可能为宫外孕，月经道流血，病人以为是月经，故要警惕。步骤二体格检查表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体；⒊肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；⒋腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检；⒌要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。步骤三得出初步印象IMPRESSION辅助检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。需要注意警惕的情况是：1、有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等；2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。步骤四辅助检查、验证印象HCGX线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，做胸片；超声对实质性脏器，特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变（腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层）四、急腹症的处理哪几类急腹症需要手术，又如何掌握手术时机呢？第一优先（灾难类、危重类）包括：⒈血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、⒉腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、⒊脏器穿孔（肠穿孔）。CT三维成像显示肠系膜静脉血栓形成，并向延伸至门静脉临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。第二优先（管腔梗阻类）包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。克（绞窄性肠梗阻），疗，小的尿路结石一般不需手术。第三优先（炎症类）炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。包括：⒉憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。⒊胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。保守治疗。⒌局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗。⒎胃肠炎：有呕吐、腹泻，可与补液、纠正电解质