病理生理学：消化系统疾病

消化系统疾病DiseasesoftheDigestiveSystem重点内容

胃慢性胃炎Chronicgastritis

消化性溃疡Pepticulcer

肿瘤胃癌Gastriccarcinoma

食道癌Esophagealcarcinoma

大肠癌Colorectalcarcinoma肝癌Carcinomaoftheliver

肝肝炎Hepatitis

肝硬化Livercirrhosis概述(summary)消化系统疾病包括：（一）消化管主要疾病胃炎(gastritis)、胃溃疡(pepticulcerdisease)、胃肠道肿瘤(gastrointestinaltumor)（二）消化腺主要疾病病毒性肝炎(viralhepatitis)、肝硬化(livercirrhosis)、原发性肝癌(primarycarcinomaofliver)慢性胃炎（Chronicgastritis）Normalgastricmucosa固有腺:

胃底腺、贲门腺、幽门腺胃底腺

主细胞、壁细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞

主细胞

胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞

泌酸细胞，分泌盐酸和内因子（一）概述

1.概念：非特异的胃粘膜慢性炎症。2.病变分布：胃窦部最常见，呈灶性或弥漫性。

3、类型（1）慢性浅表性胃炎

chronicsuperficialgastritis（2）慢性萎缩性胃炎

chronicatrophicgastritis（3）肥厚性胃炎

hypertrophicgastritis（4）其它：疣状胃炎、肉芽肿性胃炎、嗜酸性胃炎等。（二）慢性浅表性胃炎（Chronicsuperficialgastritis）1、部位：胃窦常见2、病变（Morphology）

胃镜：充血水肿分泌物

Chronicsuperficialgastritis镜下：粘膜炎细胞浸润，固有腺保持完整。

3、分级（Grading）:

轻，中，重三级Chronicsuperficialgastritis（三）慢性萎缩性胃炎（Chronicatrophicgastritis）

1、概念（Conception）

胃粘膜固有腺体萎缩为特征的胃粘膜慢性炎，通常由慢性浅表性胃炎发展而来。2、病变（Morphology）大体（Grossappearance）粘膜皱襞变平或消失，细颗粒状；颜色为灰白或灰黄；血管清晰；chronicatrophicgastritisChronic

atrophic

gastritis镜下:①粘膜全层慢性炎症；②固有腺体萎缩（分轻，中，重三级）；③化生（肠上皮、假幽门腺化生）；④可出血、活动性炎症；

ChronicatrophicgastritisIntestinalmetaplasia肠上皮化生：

胃粘膜上皮由肠型腺上皮取代，出现吸收细胞，杯状细胞和潘氏细胞。肠上皮化生：(intestinalmetaplasia)分型：完全型化生(小肠型化生)：含吸收细胞及纹状缘；

含杯状细胞和潘氏细胞分泌唾液酸粘液（AlcianBlue染色阳性）不完全型化生（结肠型化生）：无吸收细胞及纹状缘；无潘氏细胞分泌硫酸粘液（高铁二胺染色阳性）与胃癌关系密切Chronicatrophicgastritiswithpseudopyloric

metaplasia

假幽门腺化生:Pseudopyloric

metaplasia

胃体和胃底腺体中的壁细胞、主细胞消失，由类似幽门腺的粘液细胞取代。Chronicatrophicgastritiswithatypia３、分型分Ａ、Ｂ、Ｃ三型（ＡＢ两型形态类似）Ａ型：罕见，与自身免疫有关；Ｂ型：普通型Ｃ型：胆汁反流所致，炎症和萎缩不明显；表现为上皮增生，固有膜平滑肌增生，腺体囊状扩张。Ａ、Ｂ型胃炎比较

Ａ型Ｂ型－－－－－－－－－－－－－病因自身免疫HP感染部位胃体、胃底胃窦抗内因子、壁细胞抗体阳性阴性胃酸分泌下降正常或稍降Ｂ12水平降低正常恶性贫血常有无血清胃泌素升高低Ｇ细胞增生有无伴消化道溃疡无常有4、病因和发病机制

（EtiologyandPathogenesis）

HP感染慢性刺激十二指肠液返流自身免疫Helicobacter.pylori幽门螺杆菌3.5×0.5um大小微弯曲棒状革兰氏阴性杆菌Helicobacter.pylori

消化性溃疡

（pepticulcer）

一、分类根据发生部位：1、胃溃疡：发生在胃部2、十二指溃疡：发生在十二指肠3、复合性溃疡：两者都有二、临床表现：周期性上腹部疼痛，返酸、嗳气三、病因和发病机制

粘膜防御屏障破坏，粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化

相关因素：HP感染；神经内分泌功能失调：精神紧张，胃泌素瘤等；胆汁反流；非类固醇抗炎药(NSAIDs)、吸烟等。消化性溃疡病因及发病机制HP破坏粘膜防御屏障的机制靶点粘膜上皮细胞，血管内皮细胞直接作用尿素酶，蛋白酶、磷酸脂酶破坏细胞膜间接作用释放趋化因子、血小板激活因子：引起炎症、缺血；促进Ｇ细胞和胃泌素细胞释放激素：刺激胃酸增加。BarryJ.MarshallJ.RobinWarrenTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2005FortheirdiscoveryofthebacteriumHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdisease四、胃溃疡

（一）、好发部位：胃小弯侧近幽门处，尤其是胃窦部（二）、病理变化1、肉眼观：溃疡常为一个，圆形或椭圆形，直径＜2.5㎝，边缘整齐，状如刀切，周围粘膜可有轻度水肿，粘膜皱襞从溃疡向周围呈放射状胃溃疡（肉眼观）2、镜下观：分四层

ⅰ炎症层：成分为薄层纤维素性渗出和嗜中性粒细胞ⅱ坏死层:坏死细胞碎片ⅲ肉芽层：由新生毛细血管、增生的成纤维细胞、炎症细胞构成ⅳ疤痕层：肉芽组织转变为纤维疤痕组织胃溃疡（×40）胃溃疡（×40）胃溃疡－－瘢痕层（×40）胃溃疡底－－浆细胞浸润（×400）胃溃疡底－－淋巴细胞浸润（×400）（三）结局及合并症

1、愈合：渗出物和坏死组织被吸收、排出，溃疡由肉芽组织增生填满2、出血：小血管出血导致潜血阳性，大血管出血导致呕血或黑便3、穿孔：胃内容物漏入腹腔引起腹膜炎，易发生于十二指肠溃疡4、幽门梗阻：瘢痕收缩和炎性水肿所5、恶变：十二指肠恶变少于胃溃疡病毒性肝炎viralhepatitisNormalliver,centrilobularregion.HigherpowerofcentralveinLiverNormal.Lowpowerofliverwithportaltriadonleftandcentralveinonright肝病为我国的常见病、多发病

调查表明，我国已有7亿人感染过甲型肝炎病毒，6亿人感染过乙型肝炎病毒；约1.2亿人携带乙肝病毒，大多由母体垂直传播获得；约1/4的病人最终发展为慢性肝病，包括肝纤维化、肝硬化和肝癌；我国现有慢性肝炎病人300多万，每年因肝病死亡30多万，其中死于肝癌的约有10多万人。1988年上海甲型肝炎爆发流行34万人患病。定义(definition)：病毒性肝炎（viralhepatitis）

是一组由肝炎病毒引起的以肝细胞变性坏死为主要病变的传染病。细胞渗出增生变质损伤因子各型肝炎病毒的特点Note:1.除乙型为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。2.甲型和戊型，主要经过粪－口传播，可引起爆发性流行，一般不变成慢性。3.乙型、丙型和丁型主要经血道传播，常变为慢性，与肝癌发生有关

肝炎类型病因传播途径潜伏期（w）转为慢性暴发肝炎发生肝癌

甲型肝炎HAV（RNA）

肠道2--6无0.1%--0.4%无

乙型肝炎HBV（DNA）密切接触、输血、注射4--265%--10%<1%有丙型肝炎HCV（RNA）同上2--26>50%极少有丁型肝炎HDV（RNA）同上4--7<5%合并3%--4%合并其他其他型时80%型时0.3%--3%有

戊型肝炎HEV（RNA）

肠道2--8无合并妊娠20%不详庚型肝炎HGV（RNA）输血、注射不详无不详不详

病因学基本病变一、变质(alteration)：肝细胞变性、坏死；二、渗出(exudation)：淋巴细胞、单核细胞浸润；三、增生(proliferation)：肝细胞再生，Kupffer

细胞、间叶细胞及成纤维细胞增生。一、变质（肝细胞变性、坏死）：

1.变性(degeneration)：

肝细胞胞浆疏松化(cytoplasmicswellingoflivercells)气球样变(ballooningchanges)溶解坏死(lyticnecrosis)53胞浆疏松化胞浆疏松化和气球样变（ballooningdegeneration)

溶解性坏死（lyticnecrosis）肝细胞浆失水浓缩嗜酸性小体(acidophilicbodies）形成嗜酸性变(acidophilicchange)嗜酸性坏死(acidophilicnecrosis)58嗜酸性小体凋亡（apoptosis）

2.坏死.：

大片或亚大片坏死(massiveorsubmassivenecrosis):多见于重型肝炎桥接坏死(bridgingnecorsis)碎片状坏死(piecemealnecrosis)点状坏死(spottynecrosis)：多见于急性普通性肝炎多见于慢性中、重度肝炎点状坏死（spottynecrosis）62坏死累及的部位点状坏死：数个肝细胞坏死碎片坏死：小叶周边或界板肝细胞的坏死桥接坏死：中央静脉与汇管区、两汇管区、两中央静脉之间的带状坏死大片坏死：肝小叶大范围坏死63

点状坏死桥接坏死碎片状坏死大片状坏死各种坏死的范围及发生部位

碎片状坏死桥接坏死碎片状坏死（piecemealnecrosis）桥接坏死（bridgingnecrosis）亚大片坏死（submassivenecrosis）大片坏死（massivenecrosis）二、渗出（exudation）

在肝细胞坏死区，汇管区出现炎症细胞反应，主要为淋巴细胞、单核细胞，浆细胞及组织细胞。渗出（exudation）三、增生（proliferation）

Kupffer

细胞增生；间叶细胞及成纤维细胞增生；肝细胞再生；增生（proliferation）增生（proliferation）增生（proliferation)增生（proliferation）基本病变小结变质渗出增生变性（1）胞浆疏松化（2）气球样变（3）脂肪变（4）嗜酸性变坏死（1）嗜酸性坏死（2）点状坏死（Spottynecrosis）（3）碎片状坏死（Piecemealnecrosis）（4）桥接坏死（bridgingnecrosis）（5）亚大块坏死和大块坏死渗出细胞：

LC、MC为主少量P、N渗出部位：汇管区小叶内坏死区间质反应性增生（1）Kupffer细胞增生肥大（2）肝星状细胞（贮脂细胞Itocell）肌纤维母细胞样细胞肝实质细胞再生根据临床病理可分：

急性（普通型）肝炎

（acutehepatitis）

慢性（普通型）肝炎（chronichepatitis）

轻度、中度和重度

重型肝炎：急性、亚急性临床病理类型一、急性普通型肝炎（acutehepatitis）病程：半年病原：各种病毒，国内以无黄疸型为主病理特点：以胞浆疏松化和气球样变性最为普遍；坏死轻微，可以有散在地点状坏死；轻度炎细胞浸润。临床病理联系有全身症状：肝大压痛、转氨酶增高、黄疸。肝细胞水肿坏死胆红素代谢肝大ALT增高黄疸1.恢复：大多数在1/2年内。2.转变为重型肝炎。3.转变为慢性肝炎。乙型肝炎5－10％、丙肝有50％可以转变成慢性肝炎

结局

二、慢性(普通性）肝炎

（chronichepatitis）急性肝炎病程超过半年；或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者定义1.轻度慢性肝炎2.中度慢性肝炎3.重度慢性肝炎根据病因、病理改变程度可分为：分类轻度慢性肝炎

肝小叶:肝细胞点状坏死或嗜酸性小体形成。肝小叶结构正常汇管区:汇管区轻度扩大，纤维组织增生病理变化临床表现症状、体症轻微或缺如，肝功能指标仅一项或两项轻度异常。中度慢性肝炎病理变化肝小叶:肝细胞坏死明显,出现

中度碎片状坏死和特征性的桥接坏死

小叶内有纤维间隔形成，肝小叶结构大部分保存。重度慢性肝炎病理变化重度碎片状坏死及大范围桥接坏死坏死区肝细胞不规则再生纤维条索连接并形成纤维间隔－－假小叶此时肝表面不平滑呈颗粒状，质地较硬，可出现肝硬化。毛玻璃样肝细胞（ground-glasshypatocytes）多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者之肝组织内三、重型肝炎病情严重，死亡率高根据起病缓急及病变程度分为：急性重型肝炎亚急性重型肝炎急性重型肝炎起病急，常以急性黄疸型己型肝炎起病；发展迅速，常2周内出现大范围的肝细胞坏死；

病死率高。病理学变化:肉眼观：重量减轻（600～800g），N=1500g左右体积减小，质软，被膜皱缩肝细胞坏死严重而广泛，常大片坏死；

周边残存细胞重度变性；2、小叶内及汇管区有淋巴C和单核C浸润；3、肝细胞再生不明显。镜下：

临床病理联系

肝细胞性黄疸、肝性脑病、出血肝细胞大片坏死黄疸出血、DIC肝性脑病亚急性重型肝炎多数是由急性重型肝炎发展而来;或起病缓和，15天至24周内出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间延长，黄疸迅速加深肉眼观：体积缩小，包膜皱缩，表面有结节镜下：1、既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。2、肝小叶失去原有的小叶结构。小叶内外有明显的炎细胞浸润。病理学变化治疗及预防：至今没有一种药物能在短期内清除HBV；经验证，只有乙肝活动期开始抗病毒治疗才最有利于清除；勤访肝功能，即使肝功能稳定期也要半年查一次肝功能，一年查一次B超；药物：干扰素，拉米夫定（核苷类）大剂量，长疗程效果好（Tid,隔日肌注，6m~12m）预防：乙肝疫苗注射可保护8～9年；乙肝五项检查表面抗原（HBsAg）体内是否存在乙肝病毒

表面抗体（抗-HBs）是否有保护性

е抗原（HBeAg）病毒是否复制及具有传染性

е抗体（抗-HBe）病毒复制是否受到抑制核心抗体（抗-HBc）是否感染过乙肝病毒HBV--DNA大三阳

表面抗原（HBsAg）+

е抗原（HBeAg）+

核心抗体（抗-HBc）+

（通常反映病毒复制比较活跃）

小三阳

表面抗原（HBsAg）+

е抗体（抗-HBe）

+

核心抗体（抗-HBc）+

（小三阳病人应该进行DNA检测，如果是阳性那么就反映病毒的复制是活跃的，如果检测为阴性那么就反映病毒受到抑制，病毒复制是不活跃的）病毒性肝炎小结病毒性肝炎的基本病变变质（变性、坏死）渗出、增生急性病毒性肝炎广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变性为主；坏死轻微；汇管区和小叶内有轻度炎细胞浸润。慢性病毒性肝炎多属非全小叶病变，有碎片状、桥接坏死；汇管区