新外科常见伤口换药技术

外科常见伤口换药技术第一页，共六十六页。你清楚吗？伤口分类1手术切口分类2愈合分期分级3CompanyLogo第二页，共六十六页。伤口分类清洁伤口污染伤口感染伤口CompanyLogo第三页，共六十六页。清洁伤口清洁伤口：指没有受到细菌污染的伤口，实际上是无菌手术切口，这类伤口不用清创即可缝合，多能Ⅰ期愈合。处理原则是：伤口常规换药，预防感染CompanyLogo第四页，共六十六页。

清洁伤口

清洁伤口CompanyLogo第五页，共六十六页。污染伤口污染伤口：伤口虽有致病菌存在，但尚未发生感染者，外伤后8小时以内的伤口多属此类。处理原则是：及时彻底清创，变污染伤口为清洁伤口，促使伤口一期愈合。CompanyLogo第六页，共六十六页。污染伤口CompanyLogo第七页，共六十六页。感染伤口感染伤口：损伤后时间较长或处理不当，已发生感染和化脓的伤口（红、肿、热、痛、功能障碍，全身症状）。

处理原则是：控制感染，清除坏死组织和脓液，定期伤口换药，以促进伤口早日愈合。CompanyLogo第八页，共六十六页。感染伤口CompanyLogo第九页，共六十六页。手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。Ⅱ类（清洁-污染）

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。CompanyLogo第十页，共六十六页。手术切口分类Ⅲ类（污染）切口

新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）

有失活组织的陈旧创伤手术；

切口

已有临床感染或脏器穿孔的手术CompanyLogo第十一页，共六十六页。切口感染率按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％清洁-污染切口为7％污染切口为20％污秽-感染切口为40％因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据CompanyLogo第十二页，共六十六页。愈合分期愈合的分期一期愈合：伤口的边缘对合良好，创腔很小，愈合快，没有感染，呈线性疤痕愈合者，常见于外科无菌伤口。CompanyLogo第十三页，共六十六页。一期愈合CompanyLogo第十四页，共六十六页。愈合分期二期愈合：伤口组织缺损较多，创缘分离较远或污染严重不宜缝合，伤口需大量的肉芽组织填充，上皮才能覆盖创面而愈合者CompanyLogo第十五页，共六十六页。二期愈合CompanyLogo第十六页，共六十六页。愈合分期三期愈合:此期愈合时间长，疤痕组织较多。为了缩短愈合时间，在伤口经过一定时间开放的生长后，再将创缘缝合，也称延期愈合。三期愈合：伤口保持开放24~72小时，引流其分泌物，无明显感染后予以缝合，达到近似一期愈合。三期愈合的瘢痕好于二期愈合CompanyLogo第十七页，共六十六页。三期愈合CompanyLogo第十八页，共六十六页。愈合分级甲级愈合：用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。乙级愈合：用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。丙级愈合：用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。CompanyLogo第十九页，共六十六页。换药需知换药目的包扎换药指征换药准备换药流程换药次数换药CompanyLogo第二十页，共六十六页。目的观察伤口，对特殊情况早发现早处理保持创面清洁，改善周围环境清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物，缩短愈合过程

最终目的：促进组织生长，伤口愈合CompanyLogo第二十一页，共六十六页。指征需要观察局部伤口情况者伤口愈合需拆线者需松动拔除或更换引流物者疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者外敷料被脓液、渗液、消化液浸透者或被外来物污染者伤口局部敷料松脱、错位，或包扎、固定失去应有的作用者有异物或失去活力的组织需要清除者需要定时局部外用药物治疗者CompanyLogo第二十二页，共六十六页。换药准备换药室应提早做好室内各种清洁工作，换药前半小时室内不作打扫换药前对伤口进行评估，以便准备适当敷料和用具，避免造成浪费或忙乱个人准备：衣帽整洁，戴口罩，洗手CompanyLogo第二十三页，共六十六页。环境准备CompanyLogo第二十四页，共六十六页。用物准备CompanyLogo第二十五页，共六十六页。用物准备CompanyLogo第二十六页，共六十六页。病人准备首先向病人说明伤口换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理，取得理解支持与合作让病人保持适当体位，要求既能很好的暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口的应垫放治疗巾，以保护床单位尊重病人的隐私CompanyLogo第二十七页，共六十六页。操作流程及无菌原则先换无菌伤口，后换感染伤口；先换简单伤口，后换复杂伤口；先换一般伤口，后换特殊伤口，如病人有多个伤口，切勿同时暴露。一般来说，换药碗盛放无菌纱布、凡士林纱布等；弯盘一侧盛放消毒棉球，另一侧盛放从创面除下的敷料、棉球CompanyLogo第二十八页，共六十六页。操作流程及无菌原则

揭除敷料：用手取下外层绷带和敷料，再用无菌镊子取下内层敷料，若敷料与伤口粘连，应先用生理盐水湿润后轻轻揭去，揭敷料的方向应与伤口长轴方向一致，以减轻疼痛、出血和肉芽损伤，干痂应予保留。将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内。CompanyLogo第二十九页，共六十六页。操作流程及无菌原则

消毒：清洁伤口先顺伤口及缝线口轻轻的蘸一下，然后由内向外回字型消毒，碘酒两遍，酒精三遍，范围要超过盖的纱布。感染化脓伤口则由外向内消毒。在换药过程中应保持一把镊子处于相对无菌状态（习惯为左手），左手持无菌镊子将换药碗内的碘酒、酒精棉球传递给右手的镊子(两镊不可相碰)进行消毒。CompanyLogo第三十页，共六十六页。操作流程及无菌原则消毒后，交换左右手镊子，清洁的伤口直接覆盖消毒纱布包扎即可。感染伤口可用右手镊直接夹取换药碗内的生理盐水棉球，无需传递，换药时应注意清除伤口内的异物，如线头、死骨、腐肉等，并检查伤口深度、引流物等。酌情应用引流条。CompanyLogo第三十一页，共六十六页。操作流程及无菌原则使用持物钳、镊子、剪刀时，尽量保持垂直向下的姿势。换药动作应轻柔，并保护健康组织。换药过程中要询问患者能否耐受，观察患者有无虚脱晕厥的表现，给予及时处理。CompanyLogo第三十二页，共六十六页。操作流程及无菌原则接触病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品必须采取防护措施。每次换药完毕，将一切用物放回指定的位置。污染或用过的敷料不得乱扔，特殊感染伤口换药时，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染等，工作人员需穿隔离衣，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料包装焚毁。每次换药完毕，认真洗手后方可给另一患者换药。CompanyLogo第三十三页，共六十六页。换药次数术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。I类切口，无感染征或其他异外情况，术后3天或拆线时检查伤口。II类切口，术后3天常规观察伤口更换敷料一次，无异常情况，可于拆线时再换。感染伤口，分泌物较多，每天换药至少一次。严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。CompanyLogo第三十四页，共六十六页。换药次数橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。

认识误区：换药次数愈多愈好、间隔时间越短越好（感染伤口通过勤换药“彻底”冲洗伤口而达到伤口“无菌”是不可能的）。CompanyLogo第三十五页，共六十六页。换药次数新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。换药可改善伤口愈合的条件，但每次换药，都会不同程度的损伤肉芽组织上的毛细血管，影响肉芽组织的生长。创面植皮后，无特殊情况更换敷料宜晚不宜早，注意内层敷料打开时，务必保持皮片不移动。CompanyLogo第三十六页，共六十六页。外科手术后拆线一般情况无菌手术后，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者特殊情况需延迟拆线严重贫血、消瘦及恶病质病人严重失水或电解质紊乱尚未纠正者老年病人及婴幼儿咳嗽没有控制且有胸腹部切口者伤口愈合不良，可间断拆线或延迟拆线CompanyLogo第三十七页，共六十六页。拆线时间头、颈、面部3-5天拆线胸、上腹、背、臀部7-9天拆线下腹部和会阴部6-7天拆线四肢10-12天拆线，近关节处可适当延长时间减张缝线14-16天酌情拆线术后伤口有明显感染者，应提前拆线。伤口愈合不良，可间断拆线或延迟拆线CompanyLogo第三十八页，共六十六页。拆线技术

常规消毒后，先用镊子提起缝线的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，拉出缝线。拆线的时候剪线部位不应在缝合线的中间或线结的对侧，否则拉出线头时会将暴露在皮肤外，已被污染的部分缝线拉过皮下，增加局部感染的机会。CompanyLogo第三十九页，共六十六页。拆线技术拆线的时候最好用剪尖剪断缝线，可避免过度牵拉缝线导致局部疼痛和移动缝线致局部感染全部拆除完毕后，再用酒精棉球消毒一遍，盖无菌敷料，胶布固定。CompanyLogo第四十页，共六十六页。换药用品物品药品CompanyLogo第四十一页，共六十六页。敷料敷料：有传统敷料、可吸收性敷料、含药敷料、新型敷料之分。最传统也最常用的敷料就是无菌纱布，折叠好的无菌纱布有8层纱厚便能达到无菌的效果CompanyLogo第四十二页，共六十六页。传统敷料的缺陷通透性太高，容易使创面脱水粘着创面，更换时会造成再次性机械性损伤

外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会较高用量多，更换频繁、费时，且患者痛苦CompanyLogo第四十三页，共六十六页。新型敷料新型敷料亦叫活性敷料，指外形上有别于传统敷料，功能上又能主动参与并影响创面愈合速度与质量的一类用于创面覆盖的物质。新型敷料有水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、含银离子敷料、半透膜敷料等多种类型。一般特点为通过造成局部潮湿的微小环境来促进伤口愈合，具有较强的吸收能力，阻隔性能较好。CompanyLogo第四十四页，共六十六页。新型敷料CompanyLogo第四十五页，共六十六页。新型敷料CompanyLogo第四十六页，共六十六页。新型敷料CompanyLogo第四十七页，共六十六页。物品凡士林纱布（条）：提供潮湿的环境，有保护肉芽和促上皮细胞生长的作用，可减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失，早期的创面还可以止血对于感染严重的创面要慎用，因其引流不畅可加重感染。凡士林纱条可作为其他药物的载体，可隔开手指脚趾，隔开血痂，防相邻创面粘和至一起等作用。CompanyLogo第四十八页，共六十六页。物品盐水纱条：等渗盐水用于正常的肉芽创面。3-5%高渗盐水纱条用于水肿的肉芽创面，也可利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）卷烟引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于腹腔内II、III类切口的引流

体表伤口引流物一般在24～48h内取出CompanyLogo第四十九页，共六十六页。物品管状引流：由各种形状的乳胶管或硅胶管制成，置入体腔一端，可供手术创面大、渗血渗液较多或腹腔内脓肿患者的持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用T管引流:包括T管内、外引流两种，目的是引流、减压和减黄等。外引流较常见，利于引流污染胆汁，并发现残余结石及异物，防止术后胆瘘作用，必要时还可行胆道造影。双套管引流:引流效果充分并且能进行持续性低流量灌洗、促使脓液及坏死组织的排出；其能使腹腔内压力高于外界压力，不会引起逆流。CompanyLogo第五十页，共六十六页。酒精：是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，影响其杀菌能力。药品CompanyLogo第五十一页，共六十六页。药品CompanyLogo第五十二页，共六十六页。药品0.9％生理盐水：创口的洗涤、湿敷。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较少，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。高渗盐水：创面水肿较重时，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于感染创口清创。CompanyLogo第五十三页，共六十六页。药品高渗葡萄糖：增强血浆渗透压而产生脱水作用，致细菌细胞脱水，菌体死亡。还具有生肌作用，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合。适用于感染性创口局部营养差，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者。洗必泰、新洁尔灭：创面、伤口冲洗。CompanyLogo第五十四页，共六十六页。药品0.02%高锰酸钾溶液：分解释放氧缓慢但作用持久，有清洁，除臭，防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用1:5000溶液进行湿敷。优琐（漂白粉硼酸溶液）：具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。CompanyLogo第五十五页，共六十六页。药品石炭酸溶液：具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗盐水棉签擦拭50％硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿，局部湿热敷。化疗时化疗药物外渗也可使用。CompanyLogo第五十六页，共六十六页。药品3%过氧乙酸溶液（双氧水）：为氧化剂，与组织接触时能放出新生氧，有消毒、防腐、除臭作用，用于清洁感染的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。CompanyLogo第五十七页，共六十六页。药品2％红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤，涂上后十几分钟即可干燥，不用包扎。2%～4%龙胆紫溶液:具有杀菌及收敛作用，用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合。氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆