溶血性贫血概论

12023/2/19溶血性贫血概论红系造血的调控

*维持红细胞生成与破坏动态平衡

*

RBC(Hgb浓度)---肾脏组织氧张力

*

肾脏组织缺氧---EPO分泌增多---红系祖细胞向晚幼分化---骨髓红系增多---外周血红细胞增加---肾脏组织缺氧改善22023/2/19贫血发生的机制骨髓造血减少红细胞寿命缩短红细胞丢失32023/2/19理想造血代偿状态

红细胞寿命缩短至15~20天，而可不出现贫血

BM红细胞造血能力储备：6~8倍正常42023/2/19溶血原理

*红细胞盘状双凹形：变形通过狭小微循环

*变形能力取决于：红细胞膜结构和功能

红细胞酶和能量代谢

血红蛋白结构

*生理内环境状态，正常红细胞不被过早破坏

*红细胞本身存在缺陷，或/和红细胞外在环境异常

红细胞寿命缩短52023/2/19病因和发病机制62023/2/19红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血

*多为先天性或遗传性溶血性贫血*溶血的机制正常，但红细胞本身有内在缺陷，因而易被破坏

*红细胞缺陷可以是细胞膜异常、与代谢有关的酶

异常，或血红蛋白分子的异常*红细胞内在缺陷也可以是获得性的，如阵发性睡眠性血红蛋白尿72023/2/19红细胞膜异常

①膜支架蛋白异常:如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症等

②红细胞膜化学成分异常:如遗传性ATP酶缺乏、无-脂蛋白血症等，也可引起溶血82023/2/1992023/2/19102023/2/19红细胞酶和能量代谢异常

*RBC能量ATP：

无氧酵解*磷酸戊糖旁路:GSSG/GSH

*PK、G6PD*酶缺陷：ATP减少&抗氧化能力减低

红细胞内Na+、Ca++堆积

变性珠蛋白小体112023/2/19

血红蛋白异常

*地中海贫血：由于过多的珠蛋白、或链在红细胞内聚集沉淀*不稳定血红蛋白病:由于其珠蛋白很不稳定容易氧化变性，使红细胞硬度增加，难以通过狭窄的脾脏微循环，阻留于脾脏并被破坏122023/2/19细胞外因素所致的溶血性贫血*后天获得性的*红细胞本身正常，但外部因素作用于红细胞，使其直接发生破坏，或发生某种改变而易被破坏

*引起溶血的红细胞外在因素可以是免疫性的、

化学性的、机械性的，或生物性的132023/2/19

免疫性溶血性贫血1.自身免疫性溶血性贫血

（1）温抗体型

（2）冷抗体型：冷凝集素病，阵发性冷性血红蛋白尿

2．新生儿同种免疫溶血病

3．血型不合的输血后溶血

4．药物诱发的免疫性溶血性贫血5.血型不合造血干细胞移植142023/2/19物理和机械因素

*大面积烧伤可使红细胞变为球形，易被破坏

*人工心脏瓣膜、主动脉瓣钙化等可对红细胞产生机械性损伤

*弥漫性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征，临床称之为微血管病性溶血性贫血152023/2/19化学物质或毒物

*铅、砷、细菌毒素、蛇毒等，可直接破坏红细胞膜蛋白和脂类162023/2/19单核-巨噬细胞系统功能亢进

*如脾功能亢进，脾脏过多地阻留、破坏红细胞引起溶血172023/2/19分类

*溶血发生的场所：

血管外溶血和血管内溶血

*根据病因：

遗传性的或获得性

*根据红细胞过早破坏的直接原因：

红细胞内在缺陷和外来因素所致182023/2/19溶血性贫血的病因学分类

一、红细胞内在缺陷所致溶血性贫血

(一)遗传性缺陷

1．细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症2．红细胞酶异常

(1)红细胞糖无氧酵解途径中酶的缺乏：PK

(2)红细胞磷酸戊糖旁路中酶的缺乏：G6PD

3．血红蛋白中珠蛋白链异常

(1)肽链分子结构异常(血红蛋白病)

(2)肽链合成量减少(海洋性贫血)

(二)获得性缺陷：PNH192023/2/19二、红细胞外在因素所致的溶血性贫血

（一）免疫性溶血性贫血

1．自身免疫性溶血性贫血

（1）温抗体型

（2）冷抗体型：冷凝集素病，阵发性冷性血红蛋白尿

2．新生儿同种免疫溶血病

3．血型不合的输血后溶血

4．药物诱发的免疫性溶血性贫血202023/2/19(二)机械性溶血性贫血

1．创伤性心源性溶血性贫血

2．微血管病性溶血性贫血

3．行军性血红蛋白尿212023/2/19(三)化学毒物及药物所致溶血性贫血：苯，

铅，磺胺类药等

(四)物理因素所致溶血性贫血：大面积烧伤

(五)生物因素所致溶血性贫血：疟疾，梭状芽

胞杆菌、溶血性链球菌等感染

(六)脾机能亢进222023/2/19溶血场所

*血管外溶血：脾脏、肝脏

原位溶血或无效性红细胞生成

*血管内溶血232023/2/19常见血管内溶血

*PNH*TTP,DIC*PCH*AIHA(偶尔）*行军性血红蛋白尿*心脏机械瓣膜*某些感染并发*化学物质*热损伤242023/2/19临床表现

年龄、溶血发生的快慢、程度、场所、肝脏功能状态252023/2/19

*贫血*黄疸*尿色*家族史*脾大*胆结石*下肢溃疡镰形细胞贫血*骨骼异常Tower-shapedskull临床表现262023/2/19*网织红细胞增高*血红蛋白波动临床表现272023/2/19*急性溶血

*慢性溶血

*慢性溶血性贫血可于发病过程中突发溶血加重，临床表现同急性溶血，称为溶血危象282023/2/19急性造血功能停滞*骨髓造血功能突然明显减低*好发生于骨髓红系细胞增多者*前驱症状*临床表现贫血突然加重，黄疸减轻*发生于正常人，表现全血细胞减少应与急性再障鉴别292023/2/19*前驱症状*感染与血细胞减少时间顺序*临床表现*外周血、骨髓特征*特征性巨大原始红细胞*

2~6周后造血自发恢复302023/2/19实验室特征*红细胞破坏增多*生成加速312023/2/19RegenerativeAnemia

KouryMJ&

RhodesM.Hematology2012,183322023/2/19红细胞破坏增加*血清胆红素*血清LDH*血清结合珠蛋白下降肝病下降炎症、肿瘤上升*红细胞寿命*内源性CO产率：较为精确>2~10倍正常*粪尿胆原排除量*糖化血红蛋白下降*血红蛋白血症*血红蛋白尿症*含铁血黄素尿:尿铁排出增加3~11mg/d(正常<0.1mg/d)332023/2/19342023/2/19红细胞寿命测定

用同位素标记二异丙基氟磷酸(32P-DFP或3H-DFP)测定

溶血性贫血的红细胞生存时间可有不同程度的缩短352023/2/19红细胞生成加速*RET*红细胞肌酸：幼红细胞者是老年红细胞者的6~9倍该指标较RET能更好地反映红细胞年龄*红细胞形态*

BM:G:E*铁转换血浆铁转换增加：2~8倍红细胞铁转换增加：2~4倍362023/2/19网织红细胞*反映骨髓红细胞生成*正常代偿性红细胞生成6-8倍*0.5-1.5%,（24-84x109/L)*正常循环中存留1天，贫血时可2天*贫血时网织红细胞相对值校正：

校正Ret%=测定Ret%x红细胞压积/45

二次校正:校正Ret%/2Ret绝对值：Ret%xRBC计数/L*>100x109/L认为对贫血有正常代偿反映372023/2/19用于确定特定溶贫的实验检查*特殊形态*

DAT(directantiglobulin)*

OFT(osmoticfragilitytest)*

Heinz小体形成*

Ham,CD55,CD59...382023/2/19诊断

贫血患者如伴有黄疸、网织红细胞升高应疑及溶血性贫血，结合相关实验室检查常不难确诊392023/2/19临床上溶血性贫血的诊断分两步进行*首先要确定是否为溶血性贫血*然后确定溶血性贫血的病因402023/2/19确定是否溶血性贫血

红细胞寿命缩短：这是诊断溶血性贫血最直接、最可靠的证据412023/2/19确定溶血性贫血的病因溶血性贫血的病因诊断与其他疾病诊断一样，需进行详细的病史询问、家族史调查和体格检查，并根据具体情况选择必要的实验室检查以明确诊断422023/2/191

病史明确，明确的家族史2Coombs试验阳性3Coombs试验阴性，球形红细胞4

红细胞特殊形态改变5Coombs试验阴性，红细胞无特殊形态改变432023/2/19CoombsTest(DAT)442023/2/19CoombsTest(IAT)452023/2/19慢性持续性血管内溶血，阵发性加重骨髓造血衰竭血栓PNH462023/2/19PNH流式细胞术FLAER检测472023/2/19PNH流式细胞术RBCCD55/CD59检测482023/2/19PNH流式细胞术FLAER检测492023/2/19Normalblood502023/2/19Stomatocytes512023/2/19Echinocytes522023/2/19Acanthocytes532023/2/19Spherocytes542023/2/19sicklecellsElliptocytes.Targetcells552023/2/19Fragmentedredcells562023/2/19TeardropcellsHorncell572023/2/19其它检查红细胞酶测定血红蛋白电泳红细胞膜电泳异丙醇试验582023/2/19易误诊溶血性贫血的某些疾病表现*急性出血*造血原料缺乏贫血治疗后*贫血伴无效红细胞生成*内出血*酒精性黄疸，体质性黄疸与代偿性溶血病*异常细胞骨髓浸润592023/2/19贫血&网织红不增高某些类型溶血PNH红细胞酶病造血原料缺乏

TAC

骨髓造血功能损伤合并肾、甲状腺疾患贫血&网织红增高，而非溶贫失血贫血经治疗干预髓外造血骨髓病性造血假性网织红升高诊断溶血性贫血注意事项溶贫的