社会医学课件-医学模式

第二章医学模式问题的提出——

什么是医学模式?

基本内涵？

现代医学模式对医学实践的影响和指导？一、医学模式的概念及演变（一）基本概念

模式：人们认识和解决问题的思想和行为方式。

最初为数理逻辑概念，后引入各学科，成为总结各学科世界观和方法论的核心。医学模式：是在医学实践的基础上产生的，是人类在与疾病抗争和认识自身生命过程的无数实践中得出的对医学的总体认识，是对医学本质的概括。

这种高度概括、抽象的思想观念和思维方法既体现了医学的总体结构特征，又是指导医学实践的基本观点。每一种医学模式在相当长的时间内成为医学家的共同信念，成为医学实践的重要指导思想。医学模式可以理解为人们按照唯物论和辩证法的观点和方法去观察、分析、处理有关人类的健康与疾病问题，决定着人们对生理、病理、心理、预防、治疗、保健、康复等问题的基本看法，其核心是科学的医学观，核心是科学的医学观和方法论。

医学模式是医学理论研究和技术实践的指导思想。是人们基于健康需要和医学总体状况自觉反思的结果，对医学研究、医学教育和卫生实践起着重要指导作用。医学科学研究和医疗实践活动，无一不是在一定的医学观及认识论指导下进行的。

医学模式还是促进医学进步，指导卫生改革与发展的不可或缺的哲学思想基础。

作为一名好医生，必须正确理解和认识现代医学模式，用现代医学模式的理念指导临床实践。

医学模式随着医学科学的发展与人类健康需求的不断变化而演变，不同的医学模式反映不同历史阶段医学发展的特征、水平、趋向和目标。

医学模式的演变是历史潮流，通过医学模式把握医学时代特征和发展方向，处理好医学的各种关系，才能更好地解决现代社会面临的各类复杂医学问题。（二）医学模式演变神灵主义医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物医学模式生物心理社会医学模式经验医学时代实验医学时代整体(系统)医学时代

1、神灵主义医学模式（spiritualismmedicalmodel）

神可以控制人的灵魂，也能控制肉体、健康、疾病、新生命的诞生和死亡。认为人的健康与生命是上帝神灵所赐，疾病与灾祸是天谴神罚。

人们对健康的保护和疾病的治疗，主要依赖求神问卜、祝咒祈祷等，以求神灵的宽恕，或行善积德以感动神灵。—古老而落后，但仍然影响着现代社会。以自然哲学理论为基础来解决健康与疾病的思维方式即自然哲学医学模式。把健康和疾病与人类生活的自然现象与心理活动联系起来进行观察与思考，应用自然现象的客观存在和发展规律来认识疾病和健康问题的思维方式。比如古希腊希波克拉底的四体液学说

古代中国医学的阴阳和“五行”学说朴素、辨证、整体的医学观念。2、自然哲学医学模式

（Naturephilosophicalmedicalmodel）背景：14世纪末至17世纪中叶。文艺复兴运动。自然科学的诞生和形成，带来了工业革命运动的高潮和实验科学的兴起。由于机械生产广泛代替了手工生产，实验科学逐步取代了经验哲学，使生产力水平得到很大提高。在实验科学家培根的“用实验方法研究自然”的思想影响下，机械学和物理学有了长足的进步，同时对医学也产生了十分深刻的影响。当时盛行以机械运动来解释一切生命现象的观点。3、机械论医学模式（mechanisticmedicalmodel）——培根《新工具》、《论科学的价值及改进》——拉美特利（Lamettrie,1709~1751）发表了他的名著《人是机器》——笛卡尔（R·Descartes，1596-1650）提出宇宙是一大机械，人体也是一种精密的机械的设想，这对医学产生了巨大的影响。代表作《动物是机器》例如：把人体看成是由许多零件组成的复杂机器，如心脏是水泵，上肢活动是杠杆运动，饮食是补充燃料，大脑如操纵盘。

贡献：以机械唯物主义的观点，批驳了唯心主义的生命观和医学观，并把医学带入实验医学时代，对医学的发展发挥过重要的作用。局限性：也很明显，它简单地把人比作机器，忽视了生命极其复杂的一面，也忽视了人的社会性和生物特性。

进入19世纪，随着工业革命的完成，生产力水平的提高，自然科学的迅速发展，医学发展取得重大进步，进入新的历史时期。

——细胞学说、生物进化论、能量守恒与转化定律等一系列重大发现，细菌学、免疫学、组织学、胚胎学、遗传学的发展、麻醉法和消毒法的发明等奠定了现代医学发展的基础

1882年发现了结核杆菌——认为每种疾病都必然可以在器官、细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变，都可以确定出生物的或物理的特定原因，都应该能够找到治疗的手段（单因单果）。4、生物医学模式（biomedicalmodel）每十万人调查死亡率18501950（年）1900化学疗法发现结核病菌20004000主要贡献：预防医学方面：人类在本世纪前几十年应用杀菌灭虫、预防接种和抗菌药物三项措施，极其有效地控制了急慢性传染病和寄生虫病，使其发病率和死亡率明显下降，取得了第一次卫生革命的胜利。基础医学方面：形成了各个医学基础科学，阐明和揭示了许多由生物因素造成的人类疾病，确定了生物病因，有针对性地开展了有效的防治。临床医学方面：克服了临床手术的疼痛、感染和失血三大难关，明显提高了外科手术的成功率，极大地促进了外科学的进步。对疾病的诊断，特别是借助于细胞病理学，在临床诊断方面发挥了重要作用。生物医学模式的局限性：生物医学模式违背了人体具有整体性和社会性的特点，忽视集体生命的复杂性以及心理社会环境因素对人的影响。体现在：1.人类健康的保护与疾病的防治，不是仅由生物因素所能完全解释的，也就是不单纯由生物因素所致。在目前疾病谱与死因谱的改变下，许多非传染性疾病，很明显地除有生物因素的作用外，还有许多重要的心理、社会因素的作用。2.以生物因素为主的传染性疾病的流行与防治，也不单纯是生物因素的作用，也要受到心理和社会因素的制约。有许多疾病的生物因素也要通过心理与社会因素而起作用。3.病因模式发生了明显的转化：疾病的病因模式，已由单因—单果，向多因—单果和多因—多果形式转化。布鲁姆的环境健康医学模式

（Environmenthealthmedicalmodel）5、生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）综合内因卫生服务遗传成熟老化生物遗传职业危险因素环境因素行为生活方式社会心理自然健康康复治疗预防生活危害因素消费形式拉隆达和德维尔的综合健康医学模式（Environmenthealthmedicalmodel）生物、心理、社会医学模式（现代医学模式）：是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析、思考，和处理疾病与健康问题的科学观和方法论。现代医学模式由美国纽约州Rochester大学教授恩格尔（Engel）提出，又称恩格尔模式。恩格尔认为：为了解疾病的决定因素，以及达到合理的质量和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活的环境及由社会设计来应对疾病破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。

人们对健康和疾病的了解，不仅仅包括疾病的生理（生物医学因素），还应包括病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会环境）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（医疗服务因素）。应该用生物—心理—社会医学模式取代生物医学模式，因此新医学模式又称恩格尔模式。健康是从原子、分子到社区、社会构成的自然系统，健康表现为系统内、系统间高水平的协调。

医学模式演变神灵主义医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物医学模式生物心理社会医学模式经验医学时代实验医学时代整体(系统)医学时代

（一）基本内涵1、恢复了社会、心理因素在医学研究系统中的应有位置

不否定生物因素的重要作用2、更加准确地肯定了生物因素的含义和生物医学的价值

生物因素是前提和基础，社会和心理因素通过生理因素发挥作用3、全方位探索影响人类健康与疾病的因果关系

健康离不开社会和心理因素的影响和支持，是否把人置于社会关系中去考虑，是采取孤立的生物学措施还是在社会支持下使用生物学措施，是新、旧医学模式的分水岭。二、现代医学模式的基本内涵及产生背景按照现代医学模式，影响人类健康因素主要包括四类：（1）环境因素人群的健康和疾病总是与环境中的某些因素有关。虽然人们对外界环境进行了改造，但新的危险因素不断产生。

社会环境中还包括经济收入、居住条件、营养状况及文化程度等均对健康有着重要的作用。

贫困者所面临的健康危险要超过富裕者；文化程度低的人所受危险因素的侵害超过文化程度高的人；社会带来的工作紧张及生活压力，人际关系中的矛盾等均能危害健康。（2）行为生活方式如吸烟、酗酒、滥用药物、缺乏体育锻炼、不合理饮食习惯、不良性行为等不良生活方式，均对健康带来直接和间接的影响。在美国，人群前十位死亡原因中，有七种死亡原因与生活方式和行为中的危险因素有关。改变生活方式和行为，如不吸烟、少饮酒、参加体育活动、注意合理营养、保持乐观情绪等，可明显降低心血管病发病率和死亡率。（3）生物遗传先天性遗传缺陷是许多疾病的重要原因。人类的年龄、性别、特殊生理状况等生物学因素对健康也有明显影响。完全由遗传因素决定发病的：白化病、血友病、先天性成骨不全症等；基本上由遗传因素决定发病的：蚕豆病、本丙酮尿症等；发病与遗传因素有关的：唇裂、腰裂、先天性幽门狭窄等畸形，精神发育障碍、精神分裂症、心血管疾病、糖尿病等疾病。（4）卫生服务卫生服务水平的高低、质量的优劣，直接影响人群健康的水平。卫生机构布局是否合理，群众就医是否方便、及时，医疗技术水平的高低等都会影响人群的健康和疾病的转归。充分发挥现有卫生资源的作用，最大限度地满足人们的卫生需要，是提高人群健康水平的一项重要措施。四大因素与八种主要死因的关系（中国）（一岁以上男女合计）

死因生活方式环境因素保健服务人类生物学

心脏病47.618.15.728.6

脑血管病43.214.86.036.1

恶性肿瘤45.27.02.645.2

意外死亡18.867.610.33.4

呼吸系病39.117.213.330.5

消化系病23.819.528.428.4

传染病15.918.956.58.8

其他8.719.618.952.9

合计37.319.710.932.1四个主要因素对病伤死亡的作用（美国）美国人摄入食品的改变(1968~1982年)

物品改变量%

各种腌制品减少26.5

奶和奶油减少20.5

牛油减少36.2

蛋类减少13.2

动物脂肪和油减少51.2

植物脂肪和油增加63.9(美国农业部统计资料)非心血管病心血管病脑卒中冠心病比一九八○年减少的百分比19681970197219741976197819801982—10—20—30—40—50

01968年至1982年美国心血管病和非心血管病年龄调整死亡率的百分比变化资料来源：TheNationalCenterforHealthStatistics我国十大死因排序为：①心脏病；②脑血管病；③恶性肿瘤；④意外死亡；⑤呼吸系病；⑥消化系病；⑦传染病；⑧泌尿系病；⑨神经精神病；⑩内分泌病。在这些死因中，不良生活方式和不良行为在致病因素中占44.7%。前几年统计的影响因素：生活方式与行为37.73%环境因素20.04%生物学因素31.43%保健服务10.80%1、疾病谱的变化

人类疾病的构成正在由以急性传染病为主，向以慢性非传染性疾病为主转变。

对付疾病的三大法宝：预防接种社会医学杀菌灭虫行为医学抗菌药物环境医学（二）现代医学模式的产生背景图1951年—1983年上海市区居民传染病与心血病、恶性肿瘤与慢性病死亡率变化趋势脑-心血管病、恶性肿瘤

急、慢性传染病

5004003002001005001951196119711981（年）死亡率（1\百万）图1900年—1970年美国传染病和慢性病死亡率的变化慢性病

传染病

100080060040020001900191019201970（年）死亡率（1\10万）1930194019501960我国城市前五位死因谱的变化趋势19571963197519852001病种构成比（%）病种构成比（%）病种构成比（%）病种构成比（%）病种构成比（%）1.呼吸系疾病16.9呼吸系统疾病12.0脑血管疾病21.6心血管疾病23.39恶性肿瘤24.932.传染病15.4传染病10.7恶性肿瘤18.8脑血管疾病20.98脑血管疾病20.413.消化系疾病7.3恶性肿瘤8.6呼吸系统疾病18.6恶性肿瘤20.32心脏病17.614.心血管疾病6.6脑血管疾病6.9心血管疾病11.7呼吸系统疾病9.08呼吸系统疾病13.365.脑血管疾病5.5心血管疾病6.7传染病5.8消化系疾病4.17损伤与中毒5.87PopulationagestructureinChina1950-2020中国人口年龄结构1950-20202、人类对健康的需求与日俱增1）健康的概念是一个动态过程2）希望得到生理、心理服务；在机构内、院外的服务；医疗技术，社会、社区服务和家庭服务3）内容广泛、形式多样的医疗、保健和健康服务健康需求日益多样化，多元化。3、医学科学与相关学科相互渗透

学科的不断分化从不同侧面揭示人体活动规律和人体与环境的联系。高度分化的同时又出现高度综合，如：社会医学、环境医学、信息科学等。

分子生物学、免疫学、遗传学揭示宏观活动的基础，信息学、心理学等的综合运用促进了生物、心理、社会因素综合考虑思路的发展。

学科内部的融合和外部交叉，自然科学、社会科学理论和技术的引入，将人类观察疾病与健康问题的视角向社会和心理领域延伸、拓展。

健康不仅仅是不生病，而是身体、心理、社会适应各方面的完好状态。人们逐渐认识到疾病的发生不仅仅与生物因素有关，而且还与社会变革、经济增长、饮食起居等变化有关。布鲁姆（Blum）、拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）都认为环境因素（包括环境、遗传、行为与生活方式及医疗卫生服务这四个因素），特别是社会环境因素，对人们健康、精神和体质发育方面有重要影响。4、健康影响因素的多元化综合内因卫生服务遗传成熟老化生物遗传职业危险因素环境因素行为生活方式社会心理自然健康康复治疗预防生活危害因素消费形式拉隆达和德维尔的综合健康医学模式（Environmenthealthmedicalmodel）医学是社会性的事业，承担着社会保健职能。但长期以来，它局限于个体疾病治疗，即使预防，也主要是一种个体行为，限制了其他社会系统的参与，也限制了卫生服务的范围。随着城市化的发展，生产和生活消费行为的进一步社会化，公共卫生和社会保健的作用日益突出，人类与疾病的斗争日益突破个人活动的局限，成为整个社会关注的问题。5、医学的进一步社会化生活的医学化一些社会问题成为医学问题，如吸毒、职业病防治通过医学途径转移社会矛盾，如装病一些医学问题泛化为社会问题结核病、艾滋病、癌症、麻风乙肝、遗传性疾病医疗保健及相关产业成为社会和政治价值的一部分医疗费用上升的危机医疗保障制度药品监督管理许多健康问题局限在个人范围内已无法解决，只有把卫生保健事业纳入整个社会范围内，通过医学的社会化，采取社会化措施才能找到出路。生态环境保护问题，全球性一些高发病、严重传染病的共同防护，更使医学社会化的趋势不断加强。这种趋势必须要求突破生物医学模式的局限，形成全人类参与的社会健康工程，实现健康改善与社会进步的双向促进。卫生法规的颁布、行政措施、经济支持等促进社会健康的进一步发展。公共卫生法颁布（1848）公共卫生法助产士法母婴福利法国民保险法国民保险法国家保健服务法济贫法国民保险法国民救济法岁死亡率家庭补助法（1875）（1902）（1911）（1918）（1927）（1946）（1946）（1945）（1948）（1959）（‰）1~2婴儿死亡率（‰）1601401201008060402001851187118911911193119511971年图英国婴儿死亡率和重大社会发展的关系婴儿死亡率1~2岁死亡率医学模式从生物医学模式转变为生物一心理一社会医学模式，对临床、预防、卫生服务、医学目的、医学教育产生了重大影响。三、新医学模式对医学实践的影响与指导（一）对临床工作的影响

要求医生在了解疾病的同时进行全面分析和诊断，提高对病人心理和社会因素作用的观察和分析能力，制定综合治疗方案，提高治疗效果。（二）对预防工作的影响

社会因素的决定性作用

社会大卫生观念（社会事业、多部门参与、多影响因素)

生物病因为主的预防保健综合预防策略和措施

（三）对医学目的的影响

对生物医学模式的反思：技术进步导致边际收益下降

现代医学模式的策略：

预防疾病和促进健康

解除疾病和痛苦

治疗疾病和对不治之症的照料

预防早死、提倡安详死亡（四）对医疗卫生服务的影响1、从治疗服务扩大到预防服务：由传统的防治分家到预防为主，防治结合，并贯穿在预防疾病的发生、发展和转归的全过程中，积极开展“三级预防”工作。2、从技术服务扩大到社会服务：临床医师在治病救人的同时，还要指导人们选择健康的生活方式，成为他们身心健康的指导者，提高社会人群的健康水平。3、从院内服务扩大到院外服务：医院要由传统的封闭式院内服务，逐步向院外开展社会服务。要对一定社区人群的生、老、病、死全过程，开展预防、保健、医疗、康复的综合服务，提高社区人群的健康水平。4、从生理服务扩大到心理服务：改变过去的单纯采用药物、手术等方式治疗疾病，要运用心理治疗、心理咨询等手段，改变患者的认知活动，调动其积极性，以获得更为满意的疗效。（五）对医学教育的影响开放式医学教育体系：基础、临床和预防融合，人文科学与医学交叉五星级医生的标准：

卫生服务提供者

诊疗方案的制定者

健康教育的指导者

卫生事务的协调者四、现代医学模式的健康观健康观是建立在一定医学模式基础上的，随着医学模式的更新而改变的，研究健康与疾病的联系，是对健康和疾病的本质性认识。WHO健康定义：健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是包括身体、心理和社会方面的完好状态。（一)消极的健康观以传染病的发生、变化和转归为依据。传染病的发生和传播是生物体之间发生的变化，是宿主、致病因素和环境三者之间的平衡遭到破坏。人们患了传染病，便失去了健康，而当传染病治愈，人们又重新获得了健康。因为疾病与健康有密切的联系，因此在给健康定义时往往是以疾病为参照的。看一个人是否健康，首先看其是否有病。有病就是病人，无病就是健康人。30年代人们普遍认为：疾病与健康是相互排斥的，健康等于无病，无病等于健康。按这种思维模式，健康可定义为在人的生命活动中没有疾病时的状态。（二)积极的健康观在疾病谱和死因谱发生变化后，许多非传染性疾病和慢性病以及某些退行性疾病逐渐增加，如心脑血管疾病、恶性肿瘤等。要防治这些疾病不像防治传染病那么单一，而是要防治导致疾病发生的多种因素。对健康的新定义，兼顾了人的自然属性和社会属性。既包含了有作为生物有机体的人的生理健康，又置入了作为完整的高级生命复合体的人所特有的心理和社会两方面的内容。1.躯体健康躯体健康是指躯体的结构完好和功能正常。躯体健康的相对性：⑴.躯体与环境之间的平衡是相对的人体通常不断地通过各种机制调节各种器官和组织的功能，以适应并保持与环境中不利因素之间的平衡，由于环境不断深化，因而躯体与环境之间的平衡是相对的。⑵.躯体健康没有永恒的标准人类社会在发展，科学在进步，人们对疾病的认识不断变化，目前人们认为的躯体健康只是限于利用当代科技手段对人体进行观察和测定，因而不可能对躯体健康订下永恒的标准。2.心理健康心理健康又称精神健康，它是指人的心理处于完好状态。主要有三方面含义。（1）正确认识自我过高估计自己，过分夸耀自己，