细菌耐药性和耐药性变迁VIP

细菌耐药性和耐药性变迁第一页，共六十五页，2022年，8月28日内容中国的CHINET和细菌耐药性监测结果如何解读药敏试验结果关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准第二页，共六十五页，2022年，8月28日细菌耐药性已成为全球关注的焦点第三页，共六十五页，2022年，8月28日第四页，共六十五页，2022年，8月28日第五页，共六十五页，2022年，8月28日中国的ESKAPE耐药性和变迁？第六页，共六十五页，2022年，8月28日14154株大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率≤1.5%；对阿米卡星、PIP/TAZ和CFP-SUL的耐药率＜10%；对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为25%和30%，但对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率高于60%对庆大霉素、环丙沙星和哌拉西林的耐药率分别为48%、58%和74.4%其中7319株大肠埃希菌分离於尿液标本，对磷霉素的耐药率为6.5%，敏感率为92.5%。7第七页，共六十五页，2022年，8月28日9621株克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率为10%左右；对阿米卡星、两种酶抑制剂复方的耐药率＜20%；对头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为20.7%和32.6%，但对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率为50%左右8第八页，共六十五页，2022年，8月28日2012年15家医院3031株肠杆菌属细菌耐药率（%）对亚胺培和美罗培南的耐药率＜5%，对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、环丙沙星及庆大霉素的耐药率＜20%；对头孢他啶的耐药率为33.7%，对头孢呋辛和头孢噻肟的耐药率＞50%对头孢西丁的耐药率近90%，为肠杆菌科细菌中对头孢西丁的耐药率最高者9第九页，共六十五页，2022年，8月28日1271株变形杆菌属耐药率（%）对IMP的耐药率为11.6%外，对ERT和MER的耐药率＜1%；对AMK、CAZ和FEP的耐药率＜10%对CFP/SUL和PIP/TAZ两种酶抑制剂复方分别为1.1%和1.2%；424株柠檬酸杆菌属细菌耐药率（%）碳青霉烯类的耐药率略有上升；耐药率＜10%阿米卡星的耐药率＜10%对两种酶抑制剂复方和头孢吡肟的耐药率＜20%198株摩根菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率略上升；对ERT和MER的耐药率2%左右对CFP/SUL、PIP/TAZ、AMK、FEP＜10%；对CAZ14.1%598株沙雷菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率上升，耐药率＜10%对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和头孢他啶的耐药率＜10%对环丙沙星、庆大霉素、TMP/SMZ的耐药率＜20%其他肠杆菌科细菌第十页，共六十五页，2022年，8月28日7271株铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率（%）对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为25.2%和29%外，近年来，铜绿假单胞菌对其他受试抗菌药物的耐药率平稳，耐药率未见显著上升对阿米卡星、两个酶抑制剂复方制剂、头孢他啶和头孢吡肟的耐药率均＜20%对其他受试抗菌药物除头孢哌酮（34.5%）外，耐药率＜30%11第十一页，共六十五页，2022年，8月28日8739株不动杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率（%）8739株不动杆菌属细菌中含89.6%的鲍曼不动杆菌近年来，不动杆菌属细菌对受试抗菌药物的耐药率显著上升除对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为33%，对阿米卡星和米诺环素的耐药率分别为40.2%和42.2%，对所有受试抗菌药的耐药率均大于50%对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为54.5%和56.7%12第十二页，共六十五页，2022年，8月28日加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作

建立抗菌药物临床应用预警机制对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用金葡菌目前对青霉素的耐药率大于95%链球菌属对青霉素的耐药率＜10%细菌药物敏感性试验的重要性第十三页，共六十五页，2022年，8月28日临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（中国CHINET2012）细菌(株)哌酮/舒巴坦哌拉/他唑亚胺培南美罗培南头孢吡肟头孢他啶阿米卡星环丙沙星大肠埃希菌(14154)7.64.80.9125305.458.1肺炎克雷伯菌(9621)1714.18.910.820.732.611.424.1肠杆菌属(3031)10.6123.53.712.234.36.612变形杆菌属（1565）2.50.8180.75.96.15.343.2沙雷菌属（997）95.766.37.89.44.813.7柠檬酸杆菌属（596）12.111.244.311.533.66.723.3摩根菌属（298）4.25.825.51.24.118.43.125.1铜绿假单胞菌(7270)19.817.529.127.118.319.613.517.9不动杆菌属(8739)3358.356.867.759.464.540.260.8绿色表示耐药率<30%橙色表示耐药率>30%14第十四页，共六十五页，2022年，8月28日5031株环丙沙星耐药的大肠埃希菌

对抗菌药物的敏感性抗菌药菌株数耐药率（%）敏感率（%）亚胺培南49711.198.2美罗培南50191.398.3厄他培南28873.287.3哌拉西林/三唑巴坦49898.580.5头孢哌酮/舒巴坦488711.163.3头孢吡肟496939.746.7头孢他啶502644.646.2阿米卡星49809.386.6磷霉素1064（尿液）8.690.1第十五页，共六十五页，2022年，8月28日泛耐药(PDR)菌株在革兰阴性菌中的检出率(中国CHINET2005-2011)第十六页，共六十五页，2022年，8月28日

近年来革兰阴性菌耐药性的变迁主要表现在肠杆菌科细菌中产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌+产酸克雷伯菌)的检出率分别为60%和50%；以及有质粒介导的AmpC酶；大肠埃希菌中对氟喹诺酮类耐药率已达60%；铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率比较平稳，除碳青霉烯类（30%左右）；不动杆菌属除头孢哌酮/舒巴坦外，对其他抗菌药物的耐药率显著上升；小结第十七页，共六十五页，2022年，8月28日

近年来革兰阴性菌耐药性的变迁主要表现在耐碳青霉烯类的革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率呈上升趋势（铜绿＞20%、鲍曼近60%）铜绿假单胞菌金属酶、膜屏障机制鲍曼不动杆菌OXA-23、-24、-66型有些肠杆菌科细菌KPC酶泛耐药菌－不动杆菌属（21.7%）、铜绿（1.8%）、肠杆菌科细菌中的某些种（2.3%），多种耐药机制所致小结第十八页，共六十五页，2022年，8月28日内容中国的CHINET和细菌耐药性监测结果如何解读药敏试验结果关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准第十九页，共六十五页，2022年，8月28日加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作

建立抗菌药物临床应用预警机制对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用药敏结果如何警示临床？金葡菌目前对青霉素的耐药率大于95%链球菌属对青梅的耐药率＜10%细菌药物敏感性试验的重要性第二十页，共六十五页，2022年，8月28日正确地报告药敏试验结果，

提高临床诊断治疗水平!细菌分离鉴定结果是否正确和有否临床意义；这是抗感染治疗的基石，药敏结果是否可靠；这是合理应用抗菌药物的重要保证必要时须向临床报告MIC结果根据PK/PD参数，有助于治疗方案的制定，

对提高疗效、改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要！第二十一页，共六十五页，2022年，8月28日血液标本：主要细菌：伤寒沙门菌、布氏杆菌、其他革兰阴性杆菌,金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌可能是污染菌：芽胞杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、棒状杆菌属。除非多套血培养结果为同一细菌脑脊液标本：

革兰阳性球、B群β-溶血链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、

脑膜炎奈瑟菌有临床意义的细菌第二十二页，共六十五页，2022年，8月28日痰标本：主要细菌：肺炎链球菌,克雷伯菌属,流感嗜血杆菌，金葡菌,铜绿假单胞菌可能是污染菌:念珠菌,草绿色链球菌,凝固酶阴性葡萄球菌咽拭子：革兰阳性球，A群β-溶血链球菌，溶血隐秘杆菌有临床意义的细菌第二十三页，共六十五页，2022年，8月28日伤口脓液、抽吸物、组织标本：

主要细菌：金葡菌,化脓性链球菌,其他β-溶血链球菌,铜绿假单胞菌,其他革兰阴性杆菌可能是污染菌:凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阳性棒状杆菌尿液标本：

大肠埃希菌，变形杆菌属，克雷伯菌属,其他革兰阴性杆菌，肠球菌属，腐生葡萄球菌，金葡菌有临床意义的细菌第二十四页，共六十五页，2022年，8月28日粪便标本：沙门菌属,志贺菌属,空肠弯曲菌,霍乱弧菌、副溶血弧菌,致病性大肠埃希菌和

难辨梭菌生殖道标本：淋病奈瑟菌,阴道滴虫,念珠菌&细菌性阴道病与阴道加特纳菌,B群β-溶血链球菌有临床意义的细菌第二十五页，共六十五页，2022年，8月28日正确理解药敏结果S、I、R的临床意义CLSI文件：我国部颁标准采用三级划分制第二十六页，共六十五页，2022年，8月28日高度敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上中介（I）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑制，这种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。耐药（R）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药。CLSI的三级划分制及临床意义第二十七页，共六十五页，2022年，8月28日尿液标本菌种鉴定和药敏试验结果

大肠埃希菌第二十八页，共六十五页，2022年，8月28日第四代头孢菌素：头孢吡肟？第三代头孢菌素：头孢他啶？问题:

下列抗生素可以选吗?第二十九页，共六十五页，2022年，8月28日氨基糖苷类：阿米卡星？问题:

下列抗生素可以选吗?不宜单药治疗；老年患者需根据肾功能调整剂量第三十页，共六十五页，2022年，8月28日碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南β内酰胺酶抑制剂合剂:头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦问题:

下列抗生素可以选吗?√√第三十一页，共六十五页，2022年，8月28日头孢哌酮/舒巴坦3.0ivgttq12h问题:

下列抗生素可以选吗?√？第三十二页，共六十五页，2022年，8月28日头孢哌酮/舒巴坦3.0ivgttq12h选药理由:相对亚胺培南价格低不良反应:阿米卡星、亚胺培南药物浓度低:口服呋喃妥因问题:

下列抗生素可以选吗?对于产ESBL菌所致的轻中度感染，也可选用β内酰胺酶抑制剂合剂、头霉素类等治疗√第三十三页，共六十五页，2022年，8月28日3g

q12h3g

q8h3g

q6hMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MIC642264326443

323532523270

16481672

1696

敏感16，中介32，耐药64舒普深不同给药间隔下疗效比较Camx/MICAUC/MICT＞MICPenicillinsCephalosporinsCarbapenemsT＞MIC%=40-50%第三十四页，共六十五页，2022年，8月28日舒普深3g,q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12)患者号MICs(μg/mL)%T>MIC临床疗效细菌学疗效综合疗效

头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦101.50.75304128治愈清除治愈264226873治愈清除治愈1416821160治愈清除治愈9241210429治愈清除治愈84212360治愈菌交替治愈1621100100治愈菌交替治愈18168680治愈菌交替治愈532166314失败未清除失败1348244410失败未清除失败24824350失败未清除失败74824300失败未清除失败2348245210失败未清除失败第三十五页，共六十五页，2022年，8月28日头孢哌酮/舒巴坦1.5g可提供更好的PK/PD舒普深(1:1)2gq6h（最大剂量）MIC%T>MIC*64173246167481024131215911870.52160.252440.1252720.0625301舒普深两种剂型最大剂量的T>MIC比较显示，舒普深1.5g剂型的T>MIC值明显较高舒普深(2:1)3gq6h（最大剂量）MIC%T>MIC*64433270169681234150217612030.52300.252560.1252830.0625310*基于舒普深药代动力学参数计算。最低抑菌浓度S16I32R64第三十六页，共六十五页，2022年，8月28日内容中国的CHINET和细菌耐药性监测结果如何解读药敏试验结果关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准第三十七页，共六十五页，2022年，8月28日来自於下面的声音头孢哌酮/舒巴坦没有判断标准CLSI推荐的FDA批准的药敏品种中已经将头孢哌酮删除CLSI中没有了头孢哌酮的判断标准

？？第三十八页，共六十五页，2022年，8月28日CLSI2011M100-S21P22CLSI2011M100-S21第三十九页，共六十五页，2022年，8月28日CLSI2011M100-S21CLSI2011M100-S21P43CLSI2011M100-S21P44第四十页，共六十五页，2022年，8月28日CLSI2011M100-S21CLSI2011M100-S21P43第四十一页，共六十五页，2022年，8月28日目前CLSI没有头孢哌酮-舒巴坦酶抑制剂复方制剂的判断标准BarryAL,JournalofClinicalMicrobiology1988,26(1):13

“TestsandQualityControlGuidelinesfortheCefoperazone-SulbactamCriteriaforDiskSusceptibilityCombination”Interpretivecriteriaforcefoperazone-sulbactamdiskswerethesameasthoseforcefoperazonealone,sincebothtypesdiskscontained75μgofcefoperazone关于头孢哌酮-舒巴坦的判断标准第四十二页，共六十五页，2022年，8月28日舒巴坦对头孢哌酮体外抗菌活性的影响头孢哌酮-舒巴坦2:1配比与舒巴坦固定的4μg/ml和8μg/ml组合结果没有显著性差异，故推荐稀释法采用2:1配比第四十三页，共六十五页，2022年，8月28日头孢哌酮-舒巴坦(2:1)纸片扩散法和稀释法结果相关性Minor:19.7%Varymajor:0.7%Major:0Varymajor:稀释法耐药，纸片法敏感;

Major：稀释法敏感，纸片法耐药；

Minor第四十四页，共六十五页，2022年，8月28日抗菌药纸片：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦（105mg/片2：1）头孢哌酮-舒巴坦（150mg/片1：1）菌株大肠埃希菌产ESBL（+）35，ESBL（-）53

肺炎克雷伯菌ESBL（+）30，ESBL（-）46

产酸克雷伯菌23摩根摩根菌30

肠杆菌属细菌18弗劳地柠檬酸杆菌84

变形杆菌属细菌50粘质沙雷菌30

鲍曼不动杆菌81铜绿假单胞菌97第四十五页，共六十五页，2022年，8月28日493株革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性头孢哌酮/舒巴坦（1:1；150）头孢哌酮/舒巴坦（2:1，105）Varymajor:0.major:0Minor:＜10%Varymajor:2:1耐药，1:1敏感Major：2:1敏感，1:1耐药；

Minor84.8%第四十六页，共六十五页，2022年，8月28日建议已有的实验资料显示头孢哌酮-舒巴坦的2:1和1:1的复方制剂的药敏试验结果没有显著差异建议细菌耐药性监测中，采用头孢哌酮-舒巴坦的2:11.BarryAL等试验

2.头孢哌酮-舒巴坦的1:1的试验确实存在有个别菌种的个别菌株的抑菌圈直径＞头孢哌酮-舒巴坦的2:1的抑菌圈直径第四十七页，共六十五页，2022年，8月28日CLSI头孢哌酮-的判断标准48第四十八页，共六十五页，2022年，8月28日王辉、倪语星、陈民钧等“新型甘氨酰环素类抗菌药物替加环素的体外药敏试验操作规程”中华检验医学杂志2009,32（11）120849第四十九页，共六十五页，2022年，8月28日替加环素：在空气中，容易氧化而效价降低，因此配置后如不用须立即冷冻保存，或在暴露空气中，必须在12小时之内完成实验。金属锰离子可以影响替加环素的抗菌活性,Mn2+浓度≤2.5μg/ml50第五十页，共六十五页，2022年，8月28日替加环素对临床主要病原菌的折点王辉等“新型甘氨酰环素类抗菌药物替加环素的体外药敏试验操作规程”中华检验医学杂志2009,32（11）120851第五十一页，共六十五页，2022年，8月28日质控菌株的替加环素质控范围CLSIM100-S23文件Table3A\3B\4A\4B\4D\4E52第五十二页，共六十五页，2022年，8月28日磷霉素的标准肠杆菌科细菌（CLSI）大肠埃希菌尿液标本分离株肠球菌属（CLSI）粪肠球菌菌尿液标本分离株该抗菌药物有特殊的作用机制，没有交叉耐药；有文献报道其对产ESBLs\AmpC酶等多重耐药株均有很好的抗菌作用CLSI和EUCAST的标准细菌CLSIEUCAST标本纸片（200μg/片）MIC标本纸片MIC大肠埃希菌尿≥16；≤12≤64，≥256--≤32，≥64其他肠杆菌科细菌-----≤32，≥64非发酵糖G(-)------肠球菌属尿（粪肠）≥16；≤12≤64，≥256---葡萄球菌属-----≤32，≥6453第五十三页，共六十五页，2022年，8月28日磷霉素对临床分离菌的累计抑菌率（%）

抗菌药物MIC(mg/L)0.1250.250.51248163264128256＞512CAR-S大肠埃希菌（20）35557590100CAR-R大肠埃希菌（21）28.638.142.947.652.457.18195.2100CAR-S肺炎克雷伯菌（23）5.0406575.080100CAR-R肺炎克雷伯菌（23）4.38.71356.5100CAR-S弗劳地柠檬酸杆菌（15）73.380100CAR-R弗劳地柠檬酸杆菌（15）6.753.386.7100CAR-S阴沟肠杆菌（21）4.89.514.352.466.785.790.5100CAR-R阴沟肠杆菌（11）9.127.372.790.9100CAR-S产气肠杆菌（13）7.753.8100CAR-R产气肠杆菌（19）5.373.784.289.594.7100EUCASTCLSI

54第五十四页，共六十五页，2022年，8月28日磷霉素对临床分离菌的累计抑菌率（%）

抗菌药物MIC(mg/L)0.1250.250.51248163264128256＞512奇异变形杆菌（20）4045606570100普通变形杆菌（21）23.852.466.771.48190.5100摩根摩根菌（20）10152580100黏质沙雷菌（30）3.316.726.77073.386.793.396.7100普罗威登菌属（15）26.746.7100伤寒沙门菌（15）13.340100福氏志贺菌（15）93.3100宋内志贺菌（15）73.3100MRSA（15）6.713.360.086.7100.0MSSA（15）20.033.340.046.753.373.386.793.3100.0VAN-S（15）80.0100.0CLSI

EUCAST243株肠杆菌科细菌中MDR菌株对磷霉素的敏感性MDR58株CLSI标准敏感率：81%EUCAST标准敏感率：77.7%55第五十五页，共六十五页，2022年，8月28日多粘菌素B和粘菌素E目前国内上述两药正在研制过程中，并且已在我们实验室完成了药效学评价，不久可以用于临床目前CLSI除铜绿假单胞菌和不动杆菌属有判断标准，其他细菌均还未建立对XDR菌株必须做上述两药的药敏（择其中一种），在标准没有之前，不需要向临床报告CLSI和EUCAST的标准抗菌药物CLSIEUCAST铜绿假单胞菌不动杆菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属肠杆菌科细菌纸片MIC纸片MIC纸片MIC纸片MIC纸片MIC多黏菌素B≥12≤2，≥8-≤2，≥4------黏菌素E≥11≤2，≥8-≤2，