糖尿病并发症的预防与治疗

糖尿病并发症的预防与治疗第一页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病并发症第二页，共六十一页，2022年，8月28日目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足第三页，共六十一页，2022年，8月28日目录

一、心血管并发症

二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四.糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足第四页，共六十一页，2022年，8月28日心血管并发症第五页，共六十一页，2022年，8月28日筛查第六页，共六十一页，2022年，8月28日危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗第七页，共六十一页，2022年，8月28日高血压

诊断切点收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥80mmHg

患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率

第八页，共六十一页，2022年，8月28日高血压

干预治疗起始：收缩压≥120mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：＜140/80mmHg，但不宜过低第九页，共六十一页，2022年，8月28日高血压

生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/80mmHg，即应开始药物治疗第十页，共六十一页，2022年，8月28日高血压

药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂第十一页，共六十一页，2022年，8月28日血脂异常

糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）

2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低

所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗第十二页，共六十一页，2022年，8月28日血脂异常下列情况无论基线血脂如何，均应在生活方式干预下使用他汀药物：LDL-C控制目标有心血管疾病＜1.8mmol/l无心血管疾病＞40岁，且有1个及以上危险因素＜2.6mmol/l≤40岁，且有多个危险因素＜2.6mmol/l心血管疾病危险因素：早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿甘油三酯≥11.0mmol/l，应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等）目标：甘油三酯＜1.7mmol/l,HDL-C(男)＞1.0mmol/l(女)＞1.3mmol/l第十三页，共六十一页，2022年，8月28日抗血小板治疗用法推荐第十四页，共六十一页，2022年，8月28日抗血小板治疗用法推荐第十五页，共六十一页，2022年，8月28日第十六页，共六十一页，2022年，8月28日目录

一、心血管并发症

二、糖尿病肾病

三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足第十七页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病肾病(DN，DKD）

持续白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）

伴有糖尿病视网膜病变排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对1型和2型糖尿病均适用。

（注：DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）第十八页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病肾病的分期（Mogensen）肾脏损害分期Ⅰ期肾小球高滤过，肾脏体积增大Ⅱ期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）Ⅲ期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24hⅣ期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿第十九页，共六十一页，2022年，8月28日

Kimmelstiel-Wilson’s结节正常肾小球糖尿病肾病肾小球第二十页，共六十一页，2022年，8月28日治疗目标

控制血糖控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首选ACEI或ARB）控制体重控制饮食

控制并发症第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日目录

一、心血管并发症二、糖尿病肾病

三、糖尿病视网膜病变

四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病视网膜病变病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变

无异常非增殖期视网膜病变（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期视网膜病变(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日正常视网膜眼底表现第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日中度非增殖期第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日重度非增殖期第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日增殖期第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日黄斑水肿病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度:每3-12个月NPDR重度：每1-3个月第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日随访主要观察指标第三十页，共六十一页，2022年，8月28日目录

一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变

四、糖尿病神经病变

五、下肢血管病变六、糖尿病足第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病神经病变第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日

糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN)糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符诊断第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日诊断以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病远端对称性多发性神经病变

临床实用筛查和诊断流程第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病自主神经病变

尚无统一诊断标准第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病神经病变的预防一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价加强足部护理第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病神经病变的治疗

对因治疗严格控制血糖并保持平稳神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：α-硫辛酸等第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病神经病变的治疗

对因治疗改善微循环：前列腺素类似物、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病神经病变的治疗

对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）甲钴胺和α-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)第四十页，共六十一页，2022年，8月28日目录

一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变

五、下肢血管病变

六、糖尿病足第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日下肢血管病变

下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无症状：仅10%～20%有间歇性跛行第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日周围动脉疾病筛查路径第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日诊断第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日PAD的诊断第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日

PAD的分级Fontaine分期Rutherford分类分

期临床评估分

级分

类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日PAD的治疗第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日治疗方法第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日目录

一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日

糖尿病足

糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍约85%的截肢是由于足溃疡引发的约15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率第五十页，共六十一页，2022年，8月28日发病因素

神经病变：感觉减退的末梢神经病变

血管病变：缺血加重足病变

感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染第五十一页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病足的危险因素

病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险第五十二页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病足的危险因素赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变第五十三页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病足的危险因素血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色神经病变有神经病变的症状第五十四页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病足的危险因素皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤干燥足趾间皮肤糜烂第五十五页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病足的危险因素

骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍不合适的鞋袜第五十六页，共六十一页，2022年，8月28日糖尿病足的筛查检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查第五十七页，共六十一页，2022年，8月28日10g尼龙丝检查

不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果第五十八页，共六十一页，2022年，8月28日10g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种第五十九页，共六十一页，2022年，8月28日128Hz音叉检查震动觉

患者不能看到检查者在哪个部位应用音