金黄色葡萄球菌感染防治策略

人体是金黄色葡萄球菌的自然宿主金黄色葡萄球菌的无症状寄殖远比感染多见出生后不久鼻咽部、会阴部或皮肤就开始有金黄色葡萄球菌寄殖.破损的皮肤易被金葡菌寄殖如果家庭中有一个寄殖了金葡菌，那么其家庭成员也可能携带金葡菌人体的寄殖可以是一过性的，也可持续多年

整个生命的过程中随时都有可能被金葡萄寄殖大量的抗生素的应用MRSA烧伤病房，检测率高达70～80%湘雅医院1999年3月～1999年5月对41例烧伤患者的创面，分离MRSA的人数分别为重度9人（81.8），中度11（68.8%）轻度2人（14.3%）。不同病房中的MRSA的检出率

（1995～200625374株金葡菌MRSA检出率65.3%）检出率（%）MRSA在中国，上海MRSA在全球广泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血症的比例不断增高2意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？MRSA耐药性金葡菌产生青霉素酶青霉素60年代，发明了对青霉素酶稳定的甲氧西林很快就产生了MRSA多重耐药性MRSAMRSA耐药机制MRSA染色体上的MecA基因编码的一种青霉素结合蛋白PBP2a为主要的耐药机制。金葡菌细胞膜上有四种青霉素结合蛋白（PBPS）其作用是维持细菌形态、生长繁殖和正常生理功能。MRSA细胞膜上有一种PBP2a的青霉素结合蛋白，它与β类酰胺类抗生素结合力低。亲和力高的PBPS被β-内酰胺类抗生素结合失活后，PBP2a可取代正常PBPS参与细胞壁的合成，使之成为耐药菌株。2、MRSA由质粒介导产生大量的β-内酰胺酶β-内酰胺酶，是细菌产生破坏β-内酰胺类抗生素使之失去抗菌作用的酶。

3、MRSA对氨基糖甙类的耐药机制为细菌产生多种灭活酶使药物失效。4、对喹诺酮类的耐药机制主要是细胞DNA旋转酶A或B亚单位改变及细胞膜转运蛋白减少，使细菌细胞膜对药物的通透性下降。

MRSA的检测1.标准方法分纸片法琼脂稀释法肉汤稀释法苯唑西林代替甲氧西林抑菌圈直径＜10mmMIC≥4ug/mlMRSA2.分子生物学方法PCRMecA基因检测PBP2aMRSAMRSA血浆凝固酶.溶血素白细胞素.透明质酸酶蛋白酶中毒性休克综合毒素肠毒素及红疹毒素等毒素单核细胞/巨噬细胞和淋巴细胞炎症介质的大量合成与释放脓毒症，最终导致MODS诊断临床特征高热、皮疹、呕吐中毒性休克MODS细菌检测普通培养高渗培养厌氧培养电镜检查防治（一）加强消毒隔离措施湘雅医院1999年3月～5月烧伤病房经检测调查患者的创面，医护人员鼻前庭，手，各种环境标本:床架、床单、推车、门把手、一次性手套等，共收集标本504份，共分离出金黄色葡萄球菌101株，其中MRSA58株（57.4%）

经基因组DNA重复序列PCR扩增产物电泳图谱证实，有2位患者创面分离出同源菌，3位患者的创面分离的MRSA分别与各自的输液架、床架分离的MRSA相同的rep-PCR电泳图谱，1位患者创面与工作人员的手套，门把手具有相同的电泳图谱。部分患者的创面及工作人员的手，鼻前庭有相同的rep-PCR扩增产物电泳图谱。上述调查结果显示在烧伤病区如果不加强消毒隔离，有可能发生MRSA爆发感染。抗生素应用的选择

糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性潜在的毒副作用1须胃肠外给药(无口服剂型)1新近出现了万古霉素耐药金葡菌(VRSA)2,31.KhareM,etal.ExpertOpinPharmacother.2003;4:165-77.

2.HiramatsuK.LancetInfectDis.2001;1:147-55.3.PfeltzRF,etal.CurrDrugTargetsInfectDisord.2004;4:273-94.4.NathwaniD,etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21:521-4.吴安华:湘雅医院2007年1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告JonesRN,etal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87.利奈唑胺体外抗菌谱*病原菌MIC90(g/mL)MIC范围(g/mL)敏感率(%)金黄色葡萄球菌20.12-4100.0凝固酶阴性葡萄球菌10.25-2100.0肠球菌2

0.5-2

100.0肺炎链球菌1

0.12-2100.0-溶血性链球菌10.25-2100.0草绿色链球菌1

0.12-2100.0*

体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系MIC:最低抑菌浓度1.KollefMH,etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性(VAP)肺炎的临床治愈率显著优于万古霉素两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示1万古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.01斯沃斯沃治疗院内MRSA肺炎的疗效显著优于万古霉素1.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.P=NS临床治愈率

(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(47/92)(39/90)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示1(36/61)P=0.0073P=0.0022P=NS(41/49)(28/49)(26/30)(8/9)(5/9)(14/29)WeigeltJ,etal.AmJSurg.2004;188:760-6.*数据为大型试验的一个亚组.

ME:微生物学可评估疗效斯沃治疗手术部位感染的微生物清除率显著优于万古霉素*P=0.002P<0.0001(125/176)(102/185)(124/140)(97/145)WeigeltJ,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:2260-6.斯沃治疗MRSA所致复杂性皮肤/皮肤软组织感染(cSSTI)的细菌清除率显著优于万古霉素全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药1独特的抗菌作用机制，与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性2对大多数临床重要的革兰阳性菌有效适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染2耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染院内获得性肺炎复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染)非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染社区获得性肺炎及伴发的菌血症推荐疗程为10-14天；最长疗程为28天；FrenchG.IntJClinPract.2001;55:59-63.斯沃(利奈唑胺)产品特性概述。NewYork,NY:PfizerInc;August2005.斯沃(利奈唑胺)按600mgq12h剂量给药耐受性较好2口服生物利用度近100％3肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量3每周须进行一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况3用药过程中有神经病变(周围神经和视神经)的报道3

有乳酸酸中毒的报道4罕见5-羟色胺综合征3几乎所有抗菌药(包括利奈唑