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文档简介
住院病历姓名:XX性别:女年龄:72岁婚姻:已婚民族:汉职业:退休籍贯:河北承德籍贯:河北承德现住址:XXXX入院时间:XXXX病史陈述者:患者本人记录时间:XXXX可靠程度:可靠病史主诉:慢性咳嗽15年,双下肢水肿半年,加重1周。现病史:患者有慢性咳嗽史15年,每年冬天咳嗽加重,晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院,经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”,每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿,下午加重,晨起减轻,服利尿药水肿可消退,实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,在当地医院就诊,给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周,咳嗽略好转,但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查,血象:白细胞:8.9X109/L,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01;胸片提示两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。为进一步诊治,门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作,肺源性心脏病”收住入院。既往史:否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。呼吸系统:有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40年前有肺结核史,曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。循环系统:有反复心悸史3年,多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史,无高血压史。消化系统:有反复反酸史6年,常有空腹时上腹部不适,少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年,无急性胆囊炎发作史。泌尿生殖系统:尿频、尿急、尿痛反复发作史5年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史,无带下或外生殖器溃疡史。造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史,无鼻出血史,无贫血史。神经系统:无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。内分泌系统:无口渴多饮、多尿、消瘦史,无怕热、多汗、失眠史,无毛发分布异常史。运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。个人史:出生于河北承德,5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年,平均10支/日,近3年已戒烟,不嗜酒。婚姻史:结婚已45年,爱人体健。月经及生育史:月经规律,量中等,夹血块,色紫黯,有痛经史。育有一女,女儿身体健康,无流产史。家族史:父母均亡。父亲因高血压脑出血去世;母亲早年亡故,死因不详。有姐、弟各一人,身体均健康。家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。T36.5°CP98次/分R28次/分BP130/70mmHg-般情况:发育正常,营养中等,呈气急貌,神志清,高枕卧位,对答切题,检体合作。皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染,未见出血点,无皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头形如常;头发花白,分布均匀;头部无瘢痕,面色较黯。眼:眼睑无水肿;睑结膜轻度充血,未见出血点及乳头增生;巩膜无黄染;角膜透明;瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏。耳:听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。鼻:通畅,无流涕或鼻道积脓,鼻窦区无压痛。口腔:口唇轻度发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿、溢脓,舌苔黄、微腻,两侧扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部:无强直,两侧对称,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。胸部:胸廓对称,呈桶状胸,肋间隙增宽;呼吸规则,腹式呼吸为主较短促;乳房松弛,无硬结。肺脏:视诊,呼吸运动两侧相等。触诊,两侧呼吸运动一致,语音震颤两侧无明显差别,无胸膜摩擦感。叩诊,呈过清音,肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙,肩胛线第11肋间隙,移动度约1cm。听诊,两肺呼吸音低,两下肺可闻及细湿啰音,以右侧为多,间有哮鸣音。语音传导两侧对称。
心脏:视诊,心尖搏动不明显,胸骨下端左缘可见心脏搏动。触诊,心尖搏动较弱,于胸骨下端左缘可及心脏搏动,未及心包摩檫感或震颤。叩诊,心界向左略大,心浊音界如下所示。左锁骨中线距前正中线8.0cm。听诊,心率100次/分,心音较低,心音强弱不等,心律绝对不齐,P2>A2,心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音,吸气时增强,不向腋下传导,未闻及心包摩擦音。周一n-周一n-丿一匚■:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。腹部:视诊,平坦,无腹壁静脉怒张,未见肠型或蠕动波。触诊,腹软,无压痛,全腹未及块物。肝肋下触及2cm,剑突下3cm,质软,无触痛,肝颈静脉反流征(+);胆囊未及,墨菲征(-);脾肋下未触及;麦氏点(-);双肾未触及。叩诊,肝上界在右锁骨中线第6肋间。腹部呈鼓音,移动性浊音(-),胆囊区轻度叩痛。听诊,肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。夕卜生殖器及肛门:无瘢痕及溃疡,无脱肛及痔核。脊柱及四肢:杵状指(+),脊柱无畸形,关节活动正常。双下肢有I度凹陷性水肿。神经系统:双侧肱二头肌反射及膝反射存在,病理反射未引出。实验室及其他检查血象:红细胞5.5x1012/L,血红蛋白160g/L;白细胞8.9J09/L,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01。胸片:两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱;心影向左略增大。心电图:心房颤动,低电压,肺型P波,电轴右偏。摘要患者刘xx,女性,72岁。有慢性咳嗽15年,活动后气急10余年,反复双下肢水肿半年。1周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,自服利尿药1周,症状无明显好转,为进—步诊治收治入院。既往有十二指肠球部溃疡史6年,胆囊结石史5年。入院体格检i:神清,气促,口唇轻度发绀。颈静脉怒张,桶状胸,入院体格检两肺叩诊呈过清音。呼吸音低,两下肺闻及散在细湿啰音,右侧为多。心界向左略大,胸骨下端左缘可触及心脏搏动;心音较低,强弱不等,心率100次/分,心房颤动;心尖区闻及收缩期杂音2/6级,吸气时增强,不向腋下传导。腹软,肝肋下触及,约2cm,剑突下3cm,无触痛,肝颈静脉反流征(+)。杵状指(+)。患者双下肢有I度凹陷性水肿。心电图:心房颤动,低电压,肺型P波,电轴右偏。实验室及其他检査:血象示红细胞5.5J012/L,血红蛋白160g/L;白细胞8.9J09/L,
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