2012年出血中风(脑出血)临床路径

出血中风（脑出血）急性期中医临床路径（2012年版）一、出血中风（脑出血）急性期临床路径标准住院流程（一）适用对象。中医诊断：第一诊断为出血中风（TCD：BNG08。西医诊断：第一诊断为非外伤性脑实质内出血ICD-10I61（其中规定幕上大<30ml，基底节区出血<20ml；幕下小脑出血<10ml。（二）诊断依据。1．疾病诊断中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医（）（田德禄主编，人民卫生出版社，2005年。1）以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症；受凉等因素诱发；CT：多可见出血灶。（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年。1）2）头颅CT证实脑内出血改变。2.疾病分期22663.出血中风急性期证候诊断：①肝阳暴亢，风火上扰辩证要点：半身不遂，头痛头晕，口干口苦，舌红，脉弦数。②痰热腑实，瘀阻清窍辩证要点：半身不遂，神昏目赤，项强身热，便秘溲赤，舌红绛，苔焦黄，脉洪滑数。③痰浊内盛，蒙蔽清窍辩证要点：神疲肢冷，气短懒言，或神昏肢瘫，喉中痰鸣，舌黯淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。④痰瘀阻络，血溢脉外辩证要点：肢瘫语謇，肢体麻木，头胀刺痛有定处，或猝然倒地，神昏烦躁，舌黯且散在瘀点，苔白腻，脉弦涩。⑤元气不固，神明散乱辩证要点：头痛呕吐，四肢瘫痪，手撒肢冷，汗出如油，二便自遗，舌痿苔枯，舌暗脉微。（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著，人民卫生出版社1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。控制血压。控制脑水肿、降低颅内压。止血药和凝血药。中医治疗方案。12-72，3-5道出血等征象则加用化瘀散。显则停用宁脑汤而改用止血剂辨证论治。3CT。3-7234①宁脑汤(中风1号)：代赭石30g 羚羊角粉1g 钩藤25g 石决明夏枯草30g 天 麻9g 竹茹9g 胆南星炒ft栀9g 川牛膝15g 车前子15g 大黄粉2g三七粉2g（冲服）0.5g功效：镇肝熄风，清化痰瘀。适应症：出血性中风辩证属肝阳上亢，肝风内动，及中脏腑之阳闭症。15g12g12g；15g9g9g9g；热甚：加黄芩9g；9g9g。②中风2号：(痰热瘀阻)清热化痰、通络开窍黄连6g陈皮6g半夏9g枳实9g竹茹9g 胆南星9g石菖蒲9g炒ft栀夏枯草30g茯苓12g 牛膝15g 天麻9g化瘀散3g（冲服）3（痰瘀阻络，血溢脉外）化痰祛瘀、活血开窍天麻9g 半夏9g 炒白术9g 胆南星石菖蒲9g 僵蚕9g 郁金9g 茯苓12g地龙15g 桔红9g 化瘀散3g（冲服）④中风4号：(气虚血瘀症)益气化瘀、活血开生黄芪30-60g党参15g 当归9g 川芎9g牛膝9g 白术9g 地龙12g 茯苓12g化瘀散3g（冲服）中药针剂：0．9％250mL50mL5-10ml以上诸方应用时如有失语、舌强之征均可加入解语丹。5醒脑静注射液（或清开灵注射液0.9%250ml15-7盏花素、疏血通等中药针剂，开始静点小剂量。辨证论治中经络①痰瘀互阻[治法]化痰祛瘀、活血开窍[方药]中风3号或化痰脉通片。如有化热之征则给于中风2号清热化痰通络。②肝阳暴亢，风火上扰[治法]平肝泻火、引血下行[方药]宁脑汤(中风1号)或者天麻钩藤饮、平肝脉通片化裁③肝肾阴虚、风阳上扰[治法]滋阴潜阳，镇肝熄风[方药]镇肝熄风汤：怀牛膝、龙骨、生白芍、天冬、麦芽、代赭石、牡蛎、玄参、川楝子、茵陈蒿、甘草、龟板。若面红口干，舌红少苔者，加生地、熟地、首乌、枸杞子；头目眩晕者加珍赭石，加赤石脂。中脏腑闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。①阳闭（痰热腑实，瘀阻清窍）[证候]上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，痰多而粘，腹胀便秘，苔黄腻，脉弦滑而数。[治法] 镇肝熄风，清化痰瘀，佐以通腑泄热[方药] 宁脑汤合羚羊角汤。口干，舌红，加生地、沙参、夜交藤养阴安神。②阴闭（痰浊内盛，蒙蔽清窍）[证候] 除上述闭证的症状外还有面白唇暗静卧不烦四肢不温痰涎壅盛苔白腻，脉沉滑缓。[治法] 化痰熄风，宣郁开窍。[方药] 涤痰汤合化痰脉通加减。制半夏、制胆星、陈皮、枳实、茯苓、人参石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。㈡脱证[证候] 突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。[治法] 益气回阳，救阴固脱。[方药] 参附汤合生脉散加减。人参、附子、麦冬、五味子等6.针灸、推拿治疗：生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。护理注意：保护皮肤防止褥疮；加强功能锻炼，预防关节畸形；辩证饮食护理。康复、物理治疗：根据不同分期选用不同的治疗方法。内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010（四）临床路径标准住院日为≤13天。（五）进入路径标准ICD10：I61断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学和神经功能观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化；根据病情进行生命体征监测，入院和出院时进行NIHSS、GCS、ADL、mRS量表评分。（七）住院后检查的项目1.必需检查的项目：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、同型半胱氨酸、颈动脉超声、胸片、心电图、24CT，怀疑感染性疾病可筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRICTAMRADSA系统疾病脑出血者可行骨髓穿刺。（八）基础选择用药脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。（卫医发〔2004〕285号）行。缓泻药。纠正水、电解质紊乱药物。剂等对症治疗药物。（九）调摄护理积极防治高血压病，控制危险因素。注意饮食调养，低盐、低脂为宜，均衡营养的摄入。调畅情志，避免暴怒，兴奋过度，精神紧张，焦虑抑郁等因素刺激。劳逸有度，起居有常，避免六淫侵袭。患病期间特别是急性期应严密观察生命体征，如意识、瞳孔、呼吸、心率、心律、血压及体温变化，及时对症处理。保持环境整洁、安静、通风良好、定时翻身