休克的液体复苏

休克的液体复苏各型休克发生发展的共同点（1）1有效循环血量减少2微循环衰竭3组织灌注不足，氧输送减少2023/2/152各型休克发生发展的共同点（2）4组织缺氧细胞因子细胞代谢障碍5免疫功能低下感染6循环血量不足MODS2023/2/153液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）2023/2/154血乳酸组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标≤2mmol/L。2023/2/155碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况≤

-15mmol/L，则有生命危险≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加2023/2/156如何选择复苏液体？应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变。血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（Br.J.Haematol2004,126–11；2000卫生部输血指南)2023/2/157●生理盐水●林格氏液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏的种类2023/2/158●

急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●

单纯扩容，严禁使用血浆制品 ——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品不可单纯用于扩容！2023/2/159晶体还是胶体？复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选2023/2/1510晶胶之争焦点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰，但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿2023/2/1511优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙2023/2/1512液体支持还是容量支持？液体疗法晶体用于脱水的治疗细胞间隙的补充(80%)对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗胶体+晶体低血容量/休克

主要补充血管内的欠缺主要改善血液动力学指标部分胶体有改善毛细血管漏的功效2023/2/1513白蛋白不应作为常规的容量扩张剂不应作为常规营养药物使用营养不良的危重病人应当重视肠内营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症2023/2/1514①三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶②扩容维持时间相对较短③副反应较少，对肾功能、凝血影响最小明胶人工胶体2023/2/1515蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重造成肾功能障碍（24小时不超过1000毫升）右旋糖苷已逐渐退出临床使用右旋糖苷2023/2/1516玉米或土豆淀粉改造而成，是一种新型血浆代用品结构和糖原相似，过敏发生率低扩容强度主要决定于分子量的大小，取代级的高低无生物制品的传染病威胁羟乙基淀粉2023/2/1517

诊断明确即应开始进行液体复苏。6h内的液体复苏目标：

①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%2023/2/1518如何评判液体复苏是否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据液体复苏往往随着病情的动态进展，血液动力学指标也发生相应的变化液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准。必须彻底治疗原发病，才能保证救治