内科学第三章心律失常 (讲稿)

第三篇循环系统疾病第三章心律失常（Arrhythmia）

学时数：4学时2023/2/1512023/2/1521.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.

熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求2023/2/153心电之父--Einthoven

（1860-1927）弦线式心电图机肢体导联，标准测量单位P、Q、R、S、T、u波2023/2/154Lewis（1920）、Wilson（1934）2023/2/155Holter（1942）2023/2/156心脏特殊传导系统研究史Purkinje纤维:：Purkinje于1845年希氏束:希氏束于1893年由His发现窦房结:：1906年英国Keith和Flack房室结：1906年德国Aschoff及日本学者田原(Tawara)束支：1903-1906年田原先生预激：1893年Kent，1913年White，1941年由Levine此征候群命名为Wolff-Parkinson-White(WPW)综合征2023/2/157Conception2.Fast3.Slow2023/2/158--心律失常概论Conception2023/2/159心脏之形态变化（心超）心脏之功能变化（NYHA分级）心脏之心电变化心脏之冠脉情况（冠造）2023/2/151011

前--心肌电活动

（心电周期）

后--心肌机械收舒

（心动周期）电-机械耦联1."Pump"function2023/2/1511机械活动：

心超电活动：心电图2023/2/151213心脏的电活动（心电图）心脏的机械活动（超声心动图）心脏的血流（多普勒血流图）收缩期舒张期电机械耦联心脏功能完成：2023/2/1513

心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网2.Conductionsystem自律性、传导性、兴奋性2023/2/151415SANandAVNSAN:频率优先控制AVN:起"闸门"作用2023/2/1515频率优先控制原则：窦房结自律性最高，正常人窦性节律窦率与异位频率接近时，可产生融合波异位频率快于窦性，即异位节律2023/2/1516房室交接区“延迟传导”的意义：原因：AVN不应期长意义：防止心室率过快2023/2/1517心脏整体活动是如何调控？（闰盘、传导束）2023/2/151819 所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。3.DefinitionofArrhythmia2023/2/1519频率节律起源部位传导速度激动顺序3.心律失常定义？3.Arrhythmia？2023/2/1520214.NerveandBloodsupply为何睡眠时心率慢活动时心率快？传导系统受交感神经和迷走神经支配为何右冠脉急性闭塞经常有缓慢心律失常？窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉2023/2/1521225.Mechanism冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、传导阻滞

2、折返（reentry）2023/2/1522

折返机制（reentry）发生折返的条件：二个或多个传导性与不应期不一样的闭合环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢是非常重要的机理是射频消融的基础分小、中、大拆返2023/2/15236.Classification(mechinism)一、冲动的形成异常

（一）窦房结心律失常

窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律

1.被动性异位心律：

逸搏（房性、交界区性、室性）

逸搏心律（房性、交界区性、室性）

2.主动性异位心律：

期前收缩（房性、交界区性、室性）

阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）

心房扑动、颤动；心室扑动、颤动2023/2/152425何为异位？除了窦房结外，其他部位的冲动形成均为异位2023/2/1525逸搏与早搏之区别【逸搏：有益，晚发，被动的，逸搏间期固定，以结性为多，结性40-60，房性50，室性25-40】【早搏：有害，提前，主动的，早搏间期不固定，以室早为多】2023/2/152627二、冲动传导异常

（一）生理性

干扰及房室分离（二）病理性

窦房传导阻滞

房内传导阻滞

房室传导阻滞

室内传导阻滞

（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常

预激综合征2023/2/1527生理性房室传导阻滞意指心脏激动因遇生理不应期而引起的传导延缓或中断现象,心电图惯称为房室干扰现象2023/2/1528病理性传导阻滞---窦房、房间、房室结、希氏束、束支异常传导--预激综合征2023/2/1529快速心律失常缓慢性心律失常Classification(HR)2023/2/1530快速性心律失常期前收缩房性、交界性、室性期前收缩心动过速窦性、房性、交界性、室性心动过速扑动心房扑动、心室扑动颤动心房颤动、心室颤动2023/2/1531房早：提早出现P`波，P`R>0.12S，QRS形态呈室上速或略有差异，其后代偿间期不完全。结早：提早出现呈室上性的QRS波，P-在QRS波前、中、后。P`R<0.12S,其后代偿间期不完全或完全。室早：提早出现跨大畸形QRS波，其前无P波，其后代偿间期不完全。2023/2/1532室上性心动过速室性心动过速房性心动过速2023/2/1533心房扑动心室扑动2023/2/1534心房颤动心室颤动2023/2/1535缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:

窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：

窦房阻滞，房内阻滞房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：

房性、交界性和室性逸搏心律2023/2/1536窦缓窦停搏2023/2/1537窦房阻滞房内阻滞房室阻滞2023/2/153839右束支传导阻滞左束支传导阻滞2023/2/153940结性逸搏心律室性逸搏心律房性逸搏心搏2023/2/15407.CausesofArrhythmia不能满足于心律失常的诊断一定要分析上游的病因是什么？器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常2023/2/1541器质性心脏病缺血性心肌病急性缺血相关性心律失常再灌注性心律失常慢性纤维化疤痕组织非缺血性心肌病扩张型心肌病（特发性、继发性）肥厚性心肌病（特发性、浸润性、高血压性）瓣膜病性心肌病……2023/2/1542CourtesyofMayoClinic心房肌病变、形态改变、压力改变心室肌病变、形态改变、压力改变炎症传导系统退变2023/2/1543心肌缺血与梗死心电图能提供心肌缺血或梗死的证据2023/2/1544电解质紊乱低钾血症是最重要的，典型心电图表现T波低平，U波明显心脏病基础时血钾要求：4.0-5.1mmol/L尖端扭转型室速是低钾血症的严重表现多为慢频率依赖性TDP2023/2/1545药物中毒负性频率作用的药物引起心动过缓BBS、洋地黄、CCB药物源性长QT综合征IA、IC类抗心律失常洋地黄中毒ADD的致心律失常作用化疗药物2023/2/1546心脏以外的疾病严重贫血严重缺氧高儿茶酚胺血症：嗜铬细胞瘤甲状腺疾病：甲亢、甲减…….2023/2/1547自主神经异常交感神经兴奋心动过速早搏迷走神经兴奋心动过缓停搏2023/2/1548典型CSM试验颈动脉窦按压2023/2/1549508.SymptomofArrhythmia主要取决于： --取决血流动力学影响！--个体的敏感性！

心率（快、慢）心律（齐、不齐）基础心脏病（心功能状态）心律失常类型（室性、房性）2023/2/1550每搏量

前负荷

收缩性

心排量心率

-左室收缩协调性

-瓣膜功能

后负荷×心排出量的决定因素？2023/2/1551529.MethodsofDiagnosis病史

长短—急性慢性

症状明显否—血流动力学影响严重性体格检查

心脏听诊

摸脉—短绌脉

颈静脉—大炮波2023/2/1552心电图简易分析思路----规律或不规则？----有无P波？----R波情况？----P与R波关系？2023/2/1553充分利用现代诊断手段连续ECG记录(Holter)或植入式心电监测仪(RevealPlus)食管电生理活动平板试验

心内电生理检查2023/2/15542023/2/15552023/2/1556有二点必需要声明！（心律失常大多数不是最终诊断）找心律失常找病因2023/2/15575810.TreatmentofArrhythmia针对上游病因治疗 --血运重建、手术矫正、换瓣、控制危险因素--停药物、纠正电解质紊乱、抗焦虑针对心律失常的药物治疗 --ADD器械治疗

--电复律、除颤（快速心律失常） --RFCA（快速心律失常）

--起搏器（缓慢心律失常）2023/2/1558抗心律失常药物Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（AP延长）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（AP缩短）

Ⅰc：心律平（AP延长）Ⅱ类：BBSⅢ类：K+通道阻滞剂-可达龙Ⅳ类：慢钙通道—CCB（异搏定、硫氮唑酮）2023/2/155960其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl2023/2/156061快速性心律失常FAST2023/2/15611.期前收缩（prematurebeats）最常见房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病。临床表现有心悸不适2023/2/1562特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）2023/2/1563特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats）2023/2/1564室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律2023/2/1565室上性期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩2023/2/156667室性期前收缩的处理无器质性心脏病室性期前收缩的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主例外：离子通道病：晕厥病史，家族猝死病史2023/2/156768室性期前收缩的处理需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）

2.多源室性期前收缩

3.成对或连续出现的室性期前收缩

4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）2023/2/156869室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病

治疗基础疾病

β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血

改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物2023/2/1569702.窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100-180次/分一般针对原发病及诱因治疗2023/2/1570特征：窦性P波规律出现，频率为101-160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）2023/2/1571窦性心动过速处理首先处理引起窦速的病因如：高热、缺氧、血容量不足、心衰因：窦速往往是机体的保护反应忌：不分青红皂白，就使用负性频率药物确属交感焦虑引起：BBS2023/2/1572733.房性心动过速（atrialtachycardia）分类：心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过;可分阵发性或持续性病因：心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍，自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图：P波与窦性P波形态不同，心房率为150-200次/分，多伴有房室传导阻滞2023/2/1573房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传2023/2/1574房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗（针对拆返性）2023/2/1575763.阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）2023/2/1576阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160-220次/分2023/2/1577房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病2023/2/1578房室结双径理象及折返2023/2/1579心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV2023/2/1580房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速2023/2/1581房室旁路折返示意图2023/2/1582预激综合征示意图2023/2/1583预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路2023/2/1584程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV2023/2/1585室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制（食管电生理，BURST法）4.电复律（有血流动力影响）5.药物预防发作（罕见有效）6.治愈：射频消融（RFCA）2023/2/1586RVACSHISHRAPSVT的标测2023/2/1587电生理标测心电图2023/2/1588大头导管消融术2023/2/15894.房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：

风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术2023/2/1590心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250-400次/分2.房室比例为2:1-4:1，心室律不整齐2023/2/1591心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：胺碘酮、奎尼丁、心律平治愈：RFCA（大拆返）2023/2/1592心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350-600次/分2.R-R间期绝对不等2023/2/1593心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期2023/2/1594房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）2023/2/1595房颤的发生机制21世纪心血管主战场之一折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤2023/2/1596房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA2023/2/15972023/2/1598房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症2023/2/1599多国指南推荐：抗凝预防房颤卒中2023/2/15100预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA2023/2/15101预激合并房颤

切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）2023/2/151025.室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理2023/2/15103室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者2023/2/15104室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100-250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）2023/2/15105室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获2023/2/15106室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形2023/2/15107室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因（AMI）、胺碘酮、异搏定(分支型室速)、BBS电复律（同步）起搏（慢频率依赖性多形室速）RFCAICD2023/2/151086.室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因:同室速急诊处理：CPR，除颤预防：ICD置入2023/2/15109缓慢性心律失常SLOW2023/2/15110特征：窦P<60次/分常伴窦不齐1.窦性心动过缓（sinusbradycardia）2023/2/15111窦性心动过缓—病因生理性：青年人，运动员、睡眠心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死2023/2/15112窦性心动过缓—处理慢性窦缓：一般无症状，一般不需处理。当基础心功能差时，多可有症状，适当提高心率是必要的，如使用氨茶碱、阿托品等药。必要时植入PM。急性窦缓：多见于手术过程中的迷走反射，可临时予阿托品、多巴胺、麻黄碱。2023/2/15113特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系2.窦性停搏2023/2/15114窦性停搏--病因由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏2023/2/15115

3.病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）由窦房结及周围组织病变导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。概念要点： 窦房结功能减退引起多种心律失常 存在与缓慢心律相关的症状 SAN功能减退的客观证据2023/2/15116SSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症（结内型）迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物（结外型）2023/2/15117SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞（双结病变）心动过缓—心动过速综合征（慢—快综合征）2023/2/15118SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter（信息量更大）阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms2023/2/151194.房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB：有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB：又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室2023/2/15120房室传导阻滞—病因

AMI、严重心肌缺血、