上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

上消化道大出血的鉴别诊断

和处理原则1上消化道----食管、胃、十二指肠、空肠上段（Treitz韧带为界）、胆道21、胃、十二指肠溃疡

占40～50%，3/4是十二指肠溃疡年龄＞50岁，出血几率是青年人的5倍（动脉硬化）大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速五种常见病因3五种常见病因

2、门静脉高压症

食管胃底曲张静脉破裂，占20～25%，出血量大，严重危及生命门静脉高压→食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄→粗糙食物（反流胃液）损伤43、急性糜烂性胃炎(erosivegastritis)应激性溃疡(stressulcer)，占5%⑴酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物

⑵休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤五种常见病因5

4、胃癌

占2～4%，癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡→侵蚀血管→大出血黑便比呕血更常见。五种常见病因65、肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤

肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、胆管结石；胆道蛔虫等→破坏肝胆道和血管（动脉）→血管与胆管沟通→血液进入胆道→十二指肠。胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血五种常见病因7注意少见的外科疾病

贲门粘膜撕裂综合征(mucosoltearsyndromeofthecardia,Mallory—weisssyndrome)、食管裂孔疝(esophagealhiatalhernia)、胃壁动脉瘤(gastricaneurysms)

胃息肉(gastricpolyps)8临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量，出血的部位是次要的。出血急、量多→既呕血也便血(呕鲜血、血便鲜红)。出血不急、量不多→少呕血、多便血(呕血棕褐色（胃酸），血便柏油样)。9出血部位分三个区的特点：

(1)

食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达

500～1000ml，休克常见，呕血为主，易反复。

(2)

胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量＜500ml，休克较少见，呕血或便血为主，也易反复。

(3)胆道出血：出血量200～300ml，休克少见，便血为主，周期性复发，间隔1～2周。

10病史特点消化性溃疡：消化性溃疡病症状和X线或内镜确诊。肝硬变门静脉高压：大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。内镜、GI或MRI确诊食道静脉曲张。消化道肿瘤：进行性体重下降和厌食。出血性胃炎：服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药物、外伤等。11体检特点食管、胃底曲张静脉破裂出血：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、黄疸。胆道出血：一般都有胆道手术史，外伤病史腹痛、黄疸、寒战，高热，右上腹压痛，触及肿大胆囊。12实验室检查血象、肝功能、凝血功能、血液生化。血BUN/Cr>25:1提示上消化道出血。13辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血的速度，也有治疗作用。2、内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法，阳性率达90％。距出血时间越短，诊断阳性率越高。14

3、X线钡餐检查：出血不宜进行、出血停止后36～48小时进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。

4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊断很有意义。条件：出血速度＞0.5ml/分钟。

5、核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精确性有限，出血速度达到0.05～0.1ml/分钟。15处理原则：

1、初步处理：

★抗休克---迅速建立两条静脉通道★纠正水电解质和酸碱平衡紊乱★监测生命体征★电解质：胶质=3～4:1为宜★维持HCT≧0.3016

2、病因处理：

(1)消化性溃疡出血

●抑酸药物和质子泵抑制剂●冷盐水洗胃+去甲肾上2～4mg/100ml盐水，或注入凝血酶。●内镜止血：电凝；激光；微波。●手术治疗：年龄>45岁,病史较长。17肝功能差---内科止血(2)门静脉高压大出血---视肝功能情况肝功能好---外科止血

内科治疗：三腔二囊管止血生长抑素→收缩内脏血管→门脉血流↓血管加压素→收缩内脏小A→门脉血流↓内鏡下硬化剂注入：有效率达85％。外科治疗：断流术和分流术。病因处理18(3)应激性溃疡、糜烂性胃炎

内科止血：抑酸药物和质子泵抑制剂。外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走神经切断术，必要时全胃切除术。(4)胃癌出血

宜尽早手术止血。病因处理19(5)胆道出血

内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。介入治疗：如出血不停止→肝动脉造影→出血部位→肝A栓塞。介入治疗50％可止血。手术止血：术中胆道造影-→确定出血灶→结扎肝动脉。难以止血→肝叶切除术。病因处理20

80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对原因不明，内科治疗无效的上消化道大出血病人，应早期手术探查，术中内镜检查有助于明确出血部位。21手术目的：止血、救人