冠心病的治疗与护理

冠心病

医科大学

冠心病定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞、和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。2023/2/1521、定义2、病因3、发病机制4、临床分型（心绞痛、心肌梗死）5、治疗（1、2）6、护理问题及护理措施（1、2）7、健康教育（1、2）8、冠状动脉搭桥2023/2/153病因主要危险因素年龄、性别多见于40岁以上人群，男性较女性多见。血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化是最重要的危险因素。高血压吸烟糖尿病及糖耐量异常2023/2/154次要危险因素肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格等2023/2/155发病机制：由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。2023/2/156临床分型隐匿型：ST段压低、T波地平或倒置心绞痛型：最常见，发作性胸骨后疼痛心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌缺血性急性坏死所致心力衰竭型（缺血性心肌病）：心脏增大、心力衰竭和心率失常。猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现2023/2/157心绞痛稳定性心绞痛：定义：冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷加重而引起的心肌急剧的、暂时性的缺血缺氧的临床综合症典型表现：发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制后消失2023/2/158发作期的治疗：立即休息药物治疗：选用作用快的硝酸酯制剂；如硝酸甘油、硝酸异山梨酯缓解期的治疗：一般不需要卧床休息，避免各种诱因；药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、调血管药物、ACEI、硝酸酯制剂、CA通道阻滞剂等非药物治疗：运动锻炼法、血管重建治疗、增强型体外反搏等非药物治疗：冠状动脉搭桥术2023/2/159

不稳定型心绞痛定义：除稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛临床表现：休息时或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛原有稳定型在1个月内发作频率增加，程度增加，时限延长、诱因改变、硝酸酯类药物缓解作用减弱1个月内新发生的较轻负荷所发生的心绞痛2023/2/1510非手术治疗：卧床休息，密切观察病情止痛，变异型心绞痛以钙通道阻滞剂首选抗凝，尽早应用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素手术治疗：冠状动脉搭桥术2023/2/1511心绞痛的护理问题及护理措施：一、疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关休息与活动：发作时卧床休息心理护理给氧疼痛观察用药护理：硝酸甘油静滴要控制滴数，防低血压的发生；他汀类药物要监测生化指标，因其能引起肝脏损伤和肌病减少和避免诱因二、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关评估活动受限程度制定活动计划观察和处理活动中不良反应2023/2/1512健康指导：疾病知识指导：合理饮食，少食多餐，多摄入膳食纤维；戒烟、限酒；适量运动；自我心理调适用药指导：出院后遵医嘱服药，自我检测药物的不良反应，外出随身携带硝酸甘油以备急用病情监测指导：教会家属心绞痛的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油2023/2/1513心肌梗死定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌细胞死亡。临床表现：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变。诊断：必须具备以下3条标准的2条缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变血清心肌坏死标志物浓度的动态改变2023/2/1514治疗：一、一般治疗休息：未进行再灌注治疗前应绝对卧床休息。给氧：常规给氧监测：急性期常规安置于心脏重症监护病房，进行生命体征、心电监测3~5天，除颤仪处于随时备用状态。阿司匹林：抗血小板聚集，为溶栓治疗前常规用药。二、解除疼痛：哌替啶；可待因；硝酸甘油等三、再灌注心肌：积极的治疗措施为起病3~6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。常用为ＰＣＩ和溶栓治疗2023/2/1515四、消除心律失常五、控制休克六、治疗心力衰竭七、其它治疗：如抗凝疗法、极化液疗法2023/2/1516护理问题及护理措施一、疼痛：胸痛与心肌缺血性坏死有关休息：发病12小时内应该绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。饮食：起病后4~12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过渡到低脂低胆固醇饮食，少食多餐。给氧：鼻导管给氧，氧流量2~5L/min。心理护理止痛治疗：遵医嘱给予吗啡或哌替啶，注意观察有无呼吸抑制等不良反应。溶栓治疗2023/2/1517二、活动无耐力：与心肌的供需失调有关评估进行康复训练的适应症解释合理运动的重要性制定个体化运动处方活动时的监测：心率增加10~20次/分为正常反应三、有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关评估排便情况：如排便次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物指导病人采取通便措施：合理饮食；缓泻剂四、潜在并发症：猝死急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化五、潜在并发症：心理衰竭2023/2/1518健康指导:疾病知识指导心理指导康复指导用药指导和健康监测照顾者指导2023/2/1519CABG（冠状动脉搭桥术）定义：冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术，英文CoronaryArteryBypassGrafting缩写CABG，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。2023/2/15202023/2/1521方法：用移植的血管即桥血管(常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉，也有用桡动脉，带蒂胃网膜动脉和其它肢体动静脉)在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻以远建立一条血管通路；带蒂动脉不必与升主动脉根部相接。2023/2/1522手术适应症1、稳定性心绞痛:心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋之近端明显狭窄〉70%，冠状动脉三支病变者，尤其心功能左室射血分数低者。2、不稳定性心绞痛:典型心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋之近端明显狭窄〉70%。3、心肌梗塞后:内科介入治疗失败者，患者症状持续，血流动力学不稳定，以及合并室壁瘤、二尖瓣关闭不全和室间隔缺损。4、冠状动脉严重狭窄:冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠状动脉)有重度狭窄者(狭窄程度超过75%)，不论症状轻重，均可考虑手术。5、冠心病导致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠状动脉三支病变所致。6、内科介入治疗失败病例。7、既往曾经接受过冠状动脉搭桥术，出现症状，非外科治疗无效病例。2023/2/1523术后并发症急性心肌梗死冠状动脉血管痉挛血运重建不全心律失常左心功能不全术后出血心包填塞胸骨裂开呼吸功能不全2023/2/1524冠状动脉搭桥术后监测要点心率、心律血压体温、末梢循环心电图观察引流水、电解质、酸碱平衡呼吸功能血糖患肢的护理2023/2/1525术后观察要点及护理措施观察心率的变化。最好控制在60－80次／分。保持血压的稳定，血压最后控制在100-140／60-90mmHg，合并高血压患者应控制在120-140／80-90mmHg为宜。术后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油（公斤体重*0.3mg／50ml）或硝普钠（公斤体重*0.3mg／50ml）监测心电图。观察心律变化及各导联心电图ST-T变化术后应用抗凝及抗血小板药物。注意出血情况和血栓形成。术后应密切观察胸腔或心包腔的出血。准确记录胸腔引流量，及时发现出血并确诊后及早二次开胸止血。充分供氧，保持呼吸道通畅，预防肺不张的发生。观察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢体情况。维持水电解质酸碱平衡，注意观察肝肾功能、血糖、心肌酶谱2023/2/1526术后注意事项及措施活动：早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活动，从床上活动到床边活动直至下地活动，都应在家属的帮助下完成。适当活动有利于恢复，减少感染几率。饮食：部分患者术后有胃胀、恶心、呕吐等症状，初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐恢复；术后要限制食物中的脂肪；补充充足的蛋白质手术切口：手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至消失；由于截取大隐静脉，会出现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。2023/2/1527

胸