完整版 脑瘫训练 发给学员

中国康复研究中心脑瘫的康复训练脑瘫评定---正常大运动发育---操作性---肌张力的评定---心理---PEDI训练方法---各型的训练---BOBATH训练法定义

脑性瘫痪简称脑瘫(cerebralpalsy)，是指小儿脑发育完成以前，也就是从胎儿期到出生后一个月内，因各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。伴随障碍

呼吸障碍智力损伤癫痫感觉

视力听觉行为异常和语言吞咽咀嚼脑瘫的分类

根据障碍部位分类：单瘫(monoplegia)截瘫(paraplegia)偏瘫(hemiplegia)双瘫(diplegia)双重瘫(doublehemiplegia)三肢瘫(triplegia)四肢瘫(quadriplegia)四肢瘫双瘫截瘫偏瘫

双重性瘫三肢瘫单瘫脑瘫的分类

根据病理分类：痉挛型(spasticity)手足徐动型(athetosis)共济失调型(ataxia)混合型(mixed)缓慢型〔atonia)

各型脑瘫的特点痉挛型病变的部位不同，临床表现也不一样：一侧半球的锥体束受损：偏瘫：皮层局限性病灶：单瘫或偏瘫；两侧半球病变：四肢瘫；肌肉张力有不同程度的亢进；腱反射亢进原始反射残留、姿势异常；关节挛缩变形；运动范围与肌肉痉挛程度成反比，活动范围靠近中枢部位；缺少四肢的伸展运动；平衡反响不同程度的缺乏；手足徐动型

病变的部位主要在脑的基底核部位，多数为四肢瘫；肌肉的张力呈动摇性；运动意愿与运动结果不一致；运动呈不随意、非对称性状态；原始反射残留，但表现不出来；关节变形和挛缩的可能性少；平衡反响中无保护性伸展能力，其它平衡反响局部缺乏。３.共济失调型

病灶的部位主要在小脑，患者多为四肢瘫；肌肉的张力在低紧张到正常之间动摇；关节无挛缩变形；平衡功能差；姿势的维持与控制困难；运动为非协调性；无原始反射残留；

多为痉挛型与手足徐动型同时存在；肌肉张力既有明显的痉挛又有徐动；运动过程中肢体远端徐动明显；关节有挛缩和变形的可能；原始反射残留，造成明显的非对称性姿势；重度患者几乎没有随意性运动；４.混合型5.缓慢型〔时期〕多为四肢瘫肌张力低下自主性运动少无维持姿势的功能当受到外界刺激时，肌张力会立即升高，以背部伸肌为主患儿多喜欢呈仰卧位：“青蛙姿势〞CP诊断的三个根本点非对称性不正常或刻板的姿势范形和运动明显的发育落后脑瘫患儿功能障碍的评定运动功能的障碍ADL〔日常生活动作的能力〕言语功能的障碍程度；智力的障碍程度；特殊感觉的障碍程度：视觉、听觉；综合评定；脑瘫患儿功能障碍的评定发育检查以正常儿童从出生到72个月动作能力为标准与障碍儿的动作能力进行比较的评定方法。儿童发育〔1〕.大运动〔2〕.精细运动〔3〕.适应性行为〔认知〕〔4〕.语言〔5〕.社交行为运动发育的一般规律运动从初级(原始),广泛的运动反射模式向自主控制性运动开展.从头到尾方向开展.运动控制首先出现在近端,然后出现在远端.逐步开展成分节性脑瘫患儿的发育特征四肢,躯干的非对称性发育抗重力活动是困难的发育不均衡肌张力不平衡6个月以上患儿,原始反射残存大的运动发育

1月俯卧位时头可从一侧转向另一侧2月俯卧位时,前臂和手负重仰卧位时手可一摸到鼻子3月俯卧位时肘支撑,胸上部抬离床面俯卧位头上抬，运动发育4，5月：用前臂支撑体重，仰卧位非对称性减少，头正中，两手中立位发育，头部在抗重力位和正中位从躯干局部离，屈曲，伸展盘旋的姿势头部的控制俯卧位时可翻到侧卧位，仰卧位时双腿下蹬，仰卧位可有左右对称，手---口的协调性，手---手协调性双上肢伸展支撑体重，啃脚趾，从仰卧位翻到侧卧位，交替踢腿运动发育

6月可从仰卧位到俯卧位，头部控制发育完成，可表现头尾的发育，迷路性翻正反响和头部的翻正反响成熟可用体重侧方移动的能力，上下可超越正中线活动，肩甲带和骨盆可出现盘旋运动俯卧位，头部高高抬起，双手边支撑体重另一侧上肢可伸出向前方或侧方，双上肢离开床做飞机的动作坐位时一局部脊柱伸展保持，仰卧位手用力可坐起，手越过正中线到对侧，可伸手抓玩具，能取下蒙脸毛巾8个月手腕边支撑，下肢交替爬行，双手支撑身体向后爬，不受反射影响进行随意运动双手伸展支撑，移动体重,从俯卧位到到坐位坐位时躯干比以前的直立发育更好，坐位可玩玩具，有保护性伸展，抗重力的伸展已经开展到下肢。10个月正常儿的根本活动几乎在9-10月完成，坐位不需要双上肢的支撑,可持玩具摇晃，或扔出去下肢支撑可侧方走，不安定时可利用上肢和手支撑，对上方的事物感兴趣完成抗重力伸展活动，获得2足直立姿势，〔从猿到人的进化系统发生〕10-11个月坐着时能自由地转动身体。能够独立站立，并能够抬起一只腿

十三月—十四月

不用帮助行走，使双下肢分开，基底很宽，但是每步走得很好。十五月—十七月能够独立地行走，向后退着走。可以爬上爬下台阶，自己可以站起来，跪得很稳。绕物体转弯不灵活，行走时不能突然止步。二十四月

扔皮球，能爬上成人用的椅子踢较大的球可以跑得很稳，不容易摔倒，并足跳。两只脚交替上下台阶2岁半：可以从较低的台阶双脚跳下3岁：单脚站立。4岁：可以双脚连续地跳跃，并足用足尖、足跟向前行走。5岁：可以沿直线走“一〞字步，向后退着走。6岁：能够闭眼单脚站立，可以单脚跳。能踢迎面飞来的足球。手指的发育手掌抓握5个月桡侧手掌抓握6个月桡侧手指握8个月手指捏12个月1个月：视觉与操作开始注意近处熟悉的物体，观察母亲的脸。2-3月：用眼睛追踪物体，盯住物体不动。3个月：短暂抓握手上物体。与视觉相关的够触物体。5-6个月：伸手抓玩具，能取下蒙脸毛巾7-8个月：从一手到另一手移动物体，如积木。寻找掉落的物体。移去封盖窥视物体10-11个月：开始使用食指。视觉机敏，捏持小物体。东张西望，视觉反响快速，开始开图画，并能用食指指点。一岁-一岁半：喜欢带画的图书，用手指指点，眼—手协调动作较多，看小物体并能用拇指与食指捏起，不能自己翻页。一岁半-2岁：喜用铅笔涂抹，模仿垂直笔画，单独翻页。2-3岁：开始认字母，可籍此测试其视精度，握笔更成熟，模仿画圆圈。开始尝试穿珠子及使用剪刀。3-4岁：开始画可认识的二维线性图画，如房子、人。4-5岁：手的技能迅速开展，给图画涂颜色，动作更工整，快捷。2姿势控制能力将人从卧位到立位的最根本动作，观察患者以什么方式完成。将人从卧位到立位的最根本动作，按从被动运动到主动运动分成6个级别；评定的标准：0级：在被动运动情况下，也不能完成规定的体位；1级：被动运动可到达规定的体位，但不能保持；2级：被动运动可到达并稍可维持规定的体位；3级：没有外力的帮助，可以勉强完成接近规定的体位；4级：用近似于正常的运动模式完成并维持规定的体位；5级：正常根本运动控制能力评定表反射过伸展〔屈曲〕检查法被动运动检查法摆动运动检查法姿势性肌张力检查法主动运动检查法肌张力的检查方法肌张力检查ASHWORTH评价量表等级标准0无肌张力增高Ⅰ肌张力轻度增高：在ROM之末时呈现最小阻力或突然卡住，后释放Ⅰ+肌张力轻度增高：在ROM后50%内出现突然卡住，并呈现最小阻力Ⅱ肌张力较明显增高：通过ROM大部分时，均较明显增加，但仍能较易被动活动Ⅲ肌张力严重增高：被动运动困难Ⅳ僵直：受累部分被动运动时呈现僵直状态、不能活动原始反射与自发动作的评定：原始反射的评定：紧张性迷路反射〔TLR〕非对称性紧张性颈反射〔ATNR〕拥抱反射〔Moro)抓握反射交叉伸展反射躯干侧屈反射自发动作的评定：翻正反响平衡反响反射检查ATNRSTNRTLR非对称性紧张性颈反射(ATNR)持续时间:顶峰在1-2个月,6个月整合.检查方法:仰卧位,视觉性刺激引导头向一侧转,面朝向一侧的上、下肢伸展,另一侧上、下肢屈曲.6岁以上儿童,取膝手位检查,被动旋转头部,枕向侧上肢屈曲大于30度为异常.临床意义:持续存在占优势地位,姿势不对称,双手不能够到正中,影响进食穿衣服.不能对称抬头,保持坐位,引起脊柱侧弯,髋关节半脱位,脱位.6个月以上阳性，多见于痉挛性和手足徐动型对称性紧张性颈反射( STNR)持续时间:生后出现,4-6个月整合.检查方法:1手支撑小儿腹部,腹卧姿势,头足下垂.2.将小儿放在坐位检查者膝上.3使小儿取手膝位.头伸展时,上肢伸肌张占优势,下肢屈肌占优势,头屈曲时相反.临床意义:持续存在,步行及从站立到坐下会有困难紧张性迷路性反射(TLR)持续时间:出生时存在,6个月被整合.检查方法:仰卧位刺激伸肌群,抑制屈肌群.腹卧相反.临床意义:持续存在,腹卧位不能抬头,用前臂支撑体重.仰卧位不能为坐起而抬头,,不能翻身.躯干侧弯反射(GALANT反射)持续时间:2个月被整合检查方法:婴儿俯卧在手上或支撑台上,沿后脊中线外侧3CM处,从12肋至髂嵴指甲轻划,躯干向刺激侧弯曲.临床意义:不对称,有脑障碍,持续存在,形成脊柱侧弯.婴儿及成人翻身或身体在空间的位置变化后又自动回到正常位置,或将局部身体回复到垂直位的反响.1头在空间的位置2头颈和躯干的正常序列3躯干和四肢的正常排列翻正反响平衡反响当人体重心垂线偏离稳定的支持面时，能立即通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定的支持面内的能力

仰卧位异常姿势1非对称姿势。正常新生儿卧位时为非对称，但可把头移向对侧，调整体干位置2一側肢体的活动多于另一侧肢体。大拇指内收，或握拳3四个月后，受到最小的刺激，也会经常出现MORO反射4运动时伴震颤5头和体干收缩，或角弓反张6够取物品时，上肢旋前和内收7头部控制迟滞8踝阵挛腹卧位异常姿势缺乏保护性的头部侧移不能从床面抬起头新生儿期骨盆平放在床上，或当骨盆应平放，却抬的太高不能把压身体下的上肢拿出坐位时的异常姿势借助下支撑坐位时头和体干收缩。单手或双手借助下，也不能保持坐位。支撑侧上肢内旋，屈曲，握拳下肢内收一侧负重坐在一个很宽的基底面上。儿童心理活动婴幼儿期〔0---2岁〕感觉为主童年早期〔3---6岁〕以符号为主童年晚期〔7-12〕具有稳定概念认知开展感知运动阶段0---2岁1阶段出生到满月：有原始反射，由初级区分2-4个月：出现初级循环，喜欢重复偶然发生的动作，从吸吮奶头到手指5-8个月：开始出现意向性活动9-12个月：对物体内在的关系感兴趣，有目的性13-18个月：间接行为动作开展19-24个月：开始利用信号，尤其是文字信息不同感觉的特征综合起来。感知运动阶段2---6岁前运算阶段：开始用符号和词汇表示物体和行动，延续模仿想象装扮游戏

注意的开展把个体的心理活动指向某一对象和事物。分为无意注意3岁以前有意注意1-2月：对光亮颜色睁大眼睛；惊讶；微笑3-4月：较长时间注意新鲜事物6-7月：对物体和声音产生定向反响会准确寻找1岁：喜欢感兴趣的事1-2岁：注意感知的事物，注意语言描述的事物3岁：进一步开展，听故事儿歌4-6岁注意时间15分。记忆的开展5-6个月可再认保持时间短1岁可记10天前的事情3岁可记几个月的事情4岁可再认一年前的事想象的开展在客观事物的作用下，在大脑中制造某种事物的心理过程1岁之前没有想象1-3岁有想象萌芽学龄前期想象丰富

意志的开展指人自觉地克服困难完成预期任务的心理过程1—2岁意志的萌芽，摔倒爬起2岁在成人指导下，调解行动控制自己。3岁自觉性，坚持性，自制力明显学龄前：顽固性，冲动性，依赖性也会出现，要培养良好兴趣情绪开展对某种事物所持的态度和体验2个月喂饱舒适明显愉快6月区分生熟人，对妈妈依赖，在一岁到达顶峰3岁：对物体、黑暗、动物产生恐惧影响小儿心理因素生物学因素遗传、脑损伤、气质等环境社会经济、父母状况，对子女的态度父母的典范与子女的冲突自身生理评定工程总结整体观察肌张力的情况受到刺激和静止时肌张力的分布情况是否挛缩和变形的危险性在各种姿势下头部和躯干的控制怎样上肢的支撑〔肢位〕坐位的设定〔日常动作〕各种爬行立位步行存在的问题点残损残疾残障分析设定治疗目标，方案脑瘫患儿运动训练的原那么姿势和运动的神经肌肉的构造作为主要对象早发现，早治疗非常重要对能力障碍所采取的对策早期训练根据运动发育的顺序对患儿进行运动、姿势、感觉的教育和再教育；遵循从简单到复杂，沉着易到困难的规律；不要同时给予两个或两个以上的较难的训练工程；运动与感觉训练应尽可能地同时进行；VOJTA疗法通过对身体一定部位的压迫刺激,诱导产生全身性的,协调化的反射性移动运动,促进与改善患儿的运动机能.1.七种姿势反射,衡量小儿的发育是否正常2反射性腹爬,反射性翻身.BOBATH疗法脑瘫是脑组织在发育中受到的损伤,使本应该正常发育的运动功能发育缓慢或停滞.是未成熟脑组织受到的损伤,因此表现出比同龄儿明显延迟的运动发育或停滞.脑损伤后,中枢神经抑制调节功能减弱,异常姿势反射被释放,出现异常姿势和运动.诱发翻身动作训练诱发头部的翻正反响俯卧位诱发各种反响训练利用玩具、体位诱发抗重力肌的支撑痉挛型四肢瘫的训练方法特点:体干及髋关节屈曲,内收内旋,痉挛明显,体干,骨盆非对称性姿势.治疗目的:提高体干的旋转能力,促使患儿出现体干及髋的伸展性姿势,提高身体的控制能力和抗重力活动能力.病例1诊断：CP，痉挛，轻度手足徐动13岁，男危险因素：早产29周，出生体重1340克，出生时有呼吸困难。发育史：颈部有控制6个月，翻身