2022心房纤颤患者发生卒中和出血的危险评估研究进展(全文)

2022心房纤颤患者发生卒中和出血的危险评估研究进展（全文）脑卒中和全身性血栓栓塞是心房颤动（房颤）发生的最重要的临床并发症。房颤患者的卒中发生率比无房颤患者高4~5倍[1]。房颤可能无症状，但如果不被发现和治疗，预后较差，尤其是发生卒中或使用抗凝药物进行预防卒中过程发生出血[2]。房颤的复杂性需要多方面、整体和多学科的方法来管理房颤患者[3]。卒中预防可以说是其中最重要的一个策略。随2009年第一个非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）的成功推出，维生素K拮抗剂（VKA）在大多数临床环境中的作用已被取代，除了在少数情况下禁用NOAC[4-5]。近十年来，在不同临床情况下使用NOAC的情况不断积累，现在有必要为AF患者制定更复杂的策略。但是什么样的房颤患者应该使用NOAC、房颤患者发生卒中危险和使用NOAC过程中是否存在出血危险，本文就此进行系统梳理。对来自亚洲8个国家的58篇文章的荟萃分析中，基于社区和医院的房颤患病率分别为0.37%~3.56%和2.8%~15.8%[6]。房颤在亚洲和西方国家一样在不断增加；例如，台湾2020年房颤的患病率约为1.5%，2050年将达到4.0%[7]。最近，亚洲和台湾已经制定了2种预测房颤患者的方案，即C2HEST[冠状动脉疾病或慢性阻塞性肺疾病（1分）；高血压（1分）；老年人（75岁以上2分）；收缩性心力衰竭（2分）；甲状腺疾病（甲状腺功能亢进1分）]评分和台湾房颤评分分别为[8-9]。C2HEST评分来自471446例中国受试者和921例房颤病例，并在韩国全国数据中得到验证，而台湾房颤评分来自7220654例台湾患者和438930例房颤病例[8-9]。简单C2HEST评分的房颤预测曲线下面积为0.749，台湾房颤评分为0.756[8-9]。根据对8项研究的汇总分析，亚洲房颤患者的年度缺血性卒中风险约3.0%[6]。大多数国际指南建议使用CHA2DS2评分和HAS-BLED评分分别用于评估房颤患者的卒中和出血风险[10-12]。HAS-BLED评分也已在欧洲和亚洲服用NOAC的房颤患者中得到验证，并提请注意可修改的出血风险因素（与其他评分不同），并有助于识别高出血风险患者以进行早期审查和随访[13]。在亚洲的房颤患者中，CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分在预测缺血和出血事件中的有用性已得到充分验证[14]。重要的是要了解房颤患者的中风和出血风险不是一成不变的，因为患者会变老并出现并发症[15]。例如，在台湾的一项研究中，14606例基线CHA2DS2-VASc评分为0（男性）或1（女性）的房颤患者，大约16.1%的男性和16.2%的女性在1年以后CHA2DS2-VASc评分变成了1（男性）或2（女性）[16]。随访CHA2DS2-VASc评分和delta-CHA2DS2-VASc评分（基线评分和随访评分之间的差异）均与较高的缺血性卒中风险相关，并且具有更好的预测值[16]。重要的是，当患者的CHA2DS2-VASc评分增加时，口服抗凝剂（OAC）的处方与较低的临床事件风险相关[17]。最近，机器学习模型对于风险的动态变化，包括新获得的风险因素，提高了对房颤相关卒中的预测[18]。HAS-BLED评分评估的出血风险也是动态的，会因衰老和合并症（以及可改变的出血风险因素的缓解）而改变。随访HAS-BLED评分或delta-HAS-BLED评分在预测大出血方面的准确性显著高于基线HAS-BLED评分[15]。在24990例初始HASBLED的抗凝房颤患者中，评分为2分的5229例（20.9%）患者的HAS-BLED评分在1年末增加3分，这主要是由于新诊断的高血压、中风、出血和伴随的药物治疗[19]。鉴于中风和出血房颤患者的风险随时间而变化，因此应定期重新评估CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分，最好是在每次医患接触时重新评估。指南中关于风险重新评估频率的建议很少[12]。对于发生合并症和发生缺血性卒中的房颤患者，最近的一份报告显示，90%的患者从发生合并症到发生缺血性卒中的间隔仅为4.4个月[17]。因此，2021年亚太心律协会（APHRS）共识建议应定期重新评估房颤患者的卒中风险（至少每年一次，如果可能，每4个月一次）。不是不为房颤患者开具或不使用OAC的理由。对于亚洲仅有1个非性别卒中危险因素但出血风险高（HAS-BLED评分3分）的房颤患者，使用OAC与降低缺血性卒中、颅内出血或死亡率等复合不良事件的风险相关（4.19/100人年比5.22/100人年，调整后的HR=0.781）[20]。对于基线HAS-BLED评分为0~2并增加到3分的抗凝房颤患者，继续使用OAC与更好的临床结果相关[19]。HASBLED评分的适当使用已在前瞻性mAFA-II试验中进行了测试[21]。小结亚洲的房颤患病率正在增加，一些评分方案（如C2HEST和台湾房颤评分）可用于预测亚洲患者发生房颤的风险。对于房颤患者，建议分别使用CHA2DS2VASc和HAS-BLED评分来评估卒中和出血风险。对于CHA2DS2-VASc评分为男性1分和女性2分的房颤患者，应提供OAC。房颤