生命体征的观察护理

生命体征的观察护理第一页，共六十二页，2022年，8月28日理论知识理论9-1体温的观察护理理论9-2脉搏的观察护理理论9-3呼吸的观察护理理论9-4血压的观察护理技能训练技术9-1体温测量法技术9-2脉搏测量法技术9-3呼吸测量法技术9-4血压测量法第九章生命体征的观察与护理第二页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-1体温的观察护理一、正常体温及其生理性变化（一）正常体温1．概念体温（temperature）是指体核温度（coretemperature），是机体内部的温度，即胸腔、腹腔和中枢的温度体表温度（shelltemperature）是指皮肤的温度2．正常值机体不同部位的体温值第三页，共六十二页，2022年，8月28日机体不同部位的体温值部位正常范围摄氏温度（℃）华氏温度（℉）腋窝口腔直肠36.0～37.036.3～37.236.5～37.796.8～98.697.3～99.097.7～100.0两种体温表示方法的换算：℃=（℉-32）5/9℉=℃9/5+32理论9-1体温的观察护理第四页，共六十二页，2022年，8月28日（二）体温的生理性变化体温的恒定是相对的，日波动范围一般在0.5—1.0℃年龄新生儿体温易受环境温度的影响；儿童体温略高于成人生理与生活节律一般在清晨2—6时最低，下午2—8时最高性别女性体温略高于男性。体温呈一种周期性变化运动运动后一般体温可暂时性上升1—2℃其它情绪激动、精神紧张、进食、沐浴可使体温升高；睡眠、饥饿可使体温降低理论9-1体温的观察护理第五页，共六十二页，2022年，8月28日女性体温的周期性变化理论9-1体温的观察护理第六页，共六十二页，2022年，8月28日（三）体温的调节生理调节通过下丘脑的体温调节中枢调节机体的散热方式：辐射（radiation）：在低温环境中辐射是主要的散热方式，占总散热量的60%-65%传导(conduction)：正常情况下机体传导散热量很少对流(convection)：对流是传导散热的特殊形式蒸发(vaporization)：当环境温度等于或高于机体皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式2.

行为调节通过运动或改变外界环境的方式调节理论9-1体温的观察护理第七页，共六十二页，2022年，8月28日二、异常体温的观察与护理（一）体温过高是指体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上。1．体温过高的原因及分类

发热：体温调定点上移，常见于感染性发热。过热：体温调定点未发生移动，如鱼鳞病、中暑、甲亢。理论9-1体温的观察护理第八页，共六十二页，2022年，8月28日2．发热程度低热：37.5～37.9℃中等度热：38.0～38.9℃高热：39.0～40.9℃超高热：41℃以上理论9-1体温的观察护理第九页，共六十二页，2022年，8月28日3.发热过程

分期热代谢特点临床表现体温上升期产热＞散热体温升高皮肤苍白、无汗、疲乏，有时伴有寒颤体温上升方式：骤升：是指体温在数小时内升至高峰渐升：是指体温在数小时内逐渐上升，数日内达高峰高热持续期产热与散热在较高水平上进行调节持续高热面色潮红、皮肤灼热、呼吸脉搏加快、口唇干燥、尿量减少、头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘体温下降期产热正常散热增多体温降低大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低，有时可出现脱水现象体温下降的方式：骤降：是指体温在数小时或一昼夜内很快降至正常渐降：是指体温在数天内降至正常理论9-1体温的观察护理第十页，共六十二页，2022年，8月28日4.发热类型稽留热驰张热间歇热不规则热稽留热驰张热间歇热不规则热理论9-1体温的观察护理第十一页，共六十二页，2022年，8月28日5.发热的观察护理①病情观察定时测量体温，注意发热的类型、程度及发热过程；注意伴随症状、治疗效果的观察；注意病人饮水量、尿量的观察及记录。②降温物理降温、化学降温③补充营养和水分富含热量、蛋白质、维生素的易消化的流质或半流质饮食；多饮水，每日饮水量应达3000ml以上，饮水不足时可遵医嘱静脉补充。④口腔护理⑤皮肤护理⑥休息与活动⑦心理护理理论9-1体温的观察护理第十二页，共六十二页，2022年，8月28日（二）体温过低1.原因①体温中枢发育未成熟新生儿，尤其是早产儿②低温环境③疾病或创伤失血性休克、重度营养不良、极度衰竭④低温麻醉药物中毒2.分度轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：30℃以下致死温度：23～25℃理论9-1体温的观察护理第十三页，共六十二页，2022年，8月28日3.临床表现

发抖、皮肤苍白冰冷、血压降低、心跳及呼吸减慢、病人躁动不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷4.护理①保暖室温维持在22—24℃②生命体征的监测持续监测体温的变化，至少每小时1次③健康教育理论9-1体温的观察护理第十四页，共六十二页，2022年，8月28日一、正常脉搏及其生理性变化1．概念

脉搏（pulse）随着心脏的收缩和舒张，动脉内的压力呈周期性变化，动脉管壁产生有节律的搏动称为动脉脉搏（arterialpulse），简称脉搏。2．正常脉搏

正常成人安静状态下脉率为60～100次/min，脉律规则，即间隔时间相等，每搏强弱相等，动脉管壁光滑、柔软、有弹性。理论9-2脉搏的观察护理第十五页，共六十二页，2022年，8月28日（二）脉搏的生理性变化1.年龄脉率随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加2.性别女性比男性脉率稍快3.体型身材细高者比矮胖的人脉率稍慢4.情绪兴奋、恐惧、发怒使脉率增快；忧郁、安静使脉率减慢5.活动一般运动、进食后脉率会加快；休息、禁食后脉率减慢6.药物兴奋剂使脉率加快；镇静剂、洋地黄类药物使脉率减慢7.其它气温极冷或极热可使脉率增加，怀孕可使脉率增加理论9-2脉搏的观察护理第十六页，共六十二页，2022年，8月28日（三）脉搏的产生及影响因素每搏输出量的大小射血速度动脉壁的弹性外周阻力主动脉瓣是否正常血压的高低理论9-2脉搏的观察护理第十七页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-2脉搏的观察护理二、异常脉搏的观察与护理（一）异常脉搏及常见原因脉率异常缓脉(bradycardia)

速脉(tachycardia)节律异常间歇脉(intermittentpulse)

绌脉(pulsedeficit)强弱异常洪脉(boundingpulse)

细脉(smallpulse)

交替脉(alternanspulse)

水冲脉(waterhammerpulse)

奇脉(paradoxicalpulse)弹性异常弦脉

第十八页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-2脉搏的观察护理脉率异常

1、缓脉(bradycardia)又称为心动过缓，指成人在安静状态下脉率少于60次／min。见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退。2、速脉(tachycardia)又称心动过速，指成人在安静状态下脉率大于100次／min。见于高热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、贫血、休克。

第十九页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-2脉搏的观察护理节律异常1、间歇脉(intermittentpulse)指在一系列正常规律的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。这一较长的间歇称代偿间歇。规律的间歇脉有二联律、三联律等偶发间歇脉可见于健康青年女性，因情绪激动或恐惧等引起频繁出现间歇脉表示心脏器质性病变，如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒2、绌脉(pulsedeficit)又称脉搏短绌，指脉率少于心率，脉律完全不规则见于心房纤颤

第二十页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-2脉搏的观察护理强弱异常

1、洪脉(boundingpulse)指当左心室收缩力强、心输出量多、血管充盈度高、脉压大时出现的强而大的脉搏甲状腺功能亢进、高热、主动脉瓣关闭不全。正常情况下运动后、情绪激动也可出现洪脉2、细脉(smallpulse)又称丝脉，指当心肌收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压小时出现的弱而小的脉搏大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能衰竭

3、交替脉(alternanspulse)

指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏是心肌损害的表现，常见于高血压性心脏病、心肌梗塞、冠心病

4、水冲脉(waterhammerpulse)水冲脉指骤起骤降、急促有力的脉搏。将病人手臂抬高过头测量时能感到急促有力的冲击见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣严重关闭不全、脉压增大5、奇脉(paradoxicalpulse)

指吸气时脉搏明显减弱或消失的脉搏心包腔积液、缩窄性心包炎第二十一页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-2脉搏的观察护理弹性异常

弦脉指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上多见于动脉硬化第二十二页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-2脉搏的观察护理正常脉搏与异常脉搏第二十三页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-2脉搏的观察护理（二）异常脉搏的护理(1)休息减少心肌耗氧量，有缺氧症状时给氧。(2)准备好急救物品和急救仪器

(3)遵医嘱给药观察药物的疗效及用药后的不良反应。(4)协助病人做好各项检查(5)心理护理(6)健康教育饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿用力；指导病人按时服药，以及如何自我观察药物的不良反应和简单的急救技巧等。第二十四页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理一、正常呼吸及其生理性变化（一）正常呼吸1、概念（respiration）机体与外界环境之间的气体交换。2、正常呼吸正常成人在安静状态下呼吸为16—20次/min，节律规则，均匀无声不费力。第二十五页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理（二）呼吸的生理性变化1．年龄

年龄越小，呼吸频率越快，如新生儿的呼吸约为44次／min。2．性别

同年龄的女性呼吸频率比男性稍快。3．运动

剧烈运动可使呼吸加深加快，休息和睡眠时呼吸减慢。4．情绪

强烈的情绪变化，如害怕、恐惧、愤怒、紧张等可以刺激呼吸中枢，引起屏气或呼吸加快。5．血压

血压大幅度变动时，可以反射性地影响呼吸，血压升高，呼吸减慢减弱；血压降低，呼吸加快加强。6．其他

如环境温度升高或海拔增加，均会使呼吸加快加深。第二十六页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理（三）呼吸的调节1、呼吸中枢

延髓和脑桥是基本呼吸中枢，两者共同作用形成基本规律的节律性呼吸

间脑和大脑皮质是高级呼吸中枢，高级中枢使人类能有意识地控制呼吸的深度和频率，以及说话、唱歌时的呼吸运动的配合2、呼吸的反射性调节肺牵张反射3、呼吸的化学性调节①PaCO2②PaO2③[H+]

第二十七页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理二、异常呼吸的观察与护理（一）异常呼吸

频率异常

呼吸过速(tachypnea)呼吸过慢(bradypnea)

节律异常

潮式呼吸间断呼吸(apnea)

深度异常

呼吸过度(hyperventilation)呼吸浅快

音响异常

蝉鸣样呼吸(stridentrespiration)

鼾声呼吸(stertorousrespiration)

呼吸困难

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难第二十八页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理频率异常

1、呼吸过速(tachypnea)呼吸频率快而有规律，>24次／min见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进2、呼吸过慢(bradypnea)

呼吸频率缓慢有规律，<10次／min麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制第二十九页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理节律异常

1、潮式呼吸

又称陈氏（Cheyne—Stokes）呼吸，呼吸由浅慢到深快，再由深快到浅慢，然后呼吸暂停，如此反复似潮水涨落样，呼吸周期长约30秒至2分钟，暂停约5-30秒。2、间断呼吸(apnea)

又称毕奥氏（Biots）呼吸，有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替3、点头呼吸

在呼吸时，头随呼吸上下移动的呼吸形式，又称胸锁乳突性呼吸4、叹气样呼吸间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。第三十页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理深度异常

1、呼吸过度(hyperventilation)

又称库氏（Kussmaul）呼吸，呼吸深大有规则多见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒2、呼吸浅快呼吸浅表不规则,有时呼吸时深时浅多见于呼吸肌麻痹、胸肺有疾患、休克、呼吸中枢衰竭

第三十一页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理音响异常1、蝉鸣样呼吸(stridentrespiration)

吸气时伴高调的哮鸣音见于喉头水肿、喉头有异物2、鼾声呼吸(stertorousrespiration)

呼吸过程中伴有粗大的鼾声气管或大支气管有分泌物、昏迷第三十二页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理呼吸困难1、吸气性呼吸困难

吸气费力，吸气时显著困难见于喉、气管、大支气管炎症、异物或肿瘤2、呼气性呼吸困难

呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音见于肺气肿、支气管哮喘3、混合性呼吸困难

吸气与呼气均费力，呼吸频率增加重症肺炎、肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液、自发性气胸

第三十三页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理二、异常呼吸的护理1、观察在观察呼吸过程中注意病人有无咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、呼吸困难及胸痛等表现2、休息根据病情适当的休息与活动3、供给足够的营养与水分选择营养丰富易于咀嚼和吞咽的食物，少量多餐，不宜过饱4、吸氧保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物5、心理护理与健康教育维持良好的护患关系，指导病人保持平稳的心态和稳定的情绪；戒烟限酒，培养良好的生活方式；教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸等方法第三十四页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3呼吸的观察护理第三十五页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3血压的观察护理一、正常血压及其生理性变化（一）正常血压1、概念血压(bloodpressure)：在血管中流动着的血液对血管壁的侧压力收缩压(systolicpressure)：当心室收缩时，动脉内的血液对动脉管壁的压力舒张压(diastolicpressure)：当心室舒张时，动脉内血液对动脉管壁的压力脉压(pulsepressure)：收缩压与舒张压之差平均动脉压=舒张压+1/3脉压=1/3（收缩压+2舒张压）第三十六页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3血压的观察护理

2、血压的单位与换算单位kPammHg换算lkPa＝7.5mmHg1mmHg＝0.133kPa3.心动周期与动脉血压的波动第三十七页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3血压的观察护理4.正常血压范围收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.9kPa）脉压为30～40mmHg（4～5.33kPa）第三十八页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3血压的观察护理（二）血压的生理性变化1、年龄儿童血压的计算公式为：收缩压=80+年龄×2（mmHg）舒张压＝收缩压×2/3（mmHg）2、性别3、昼夜与睡眠4、环境5、体型6、体位立位＞坐位＞卧位7、部位

右上肢＞左上肢；下肢＞上肢8、其它情绪激动、紧张、恐惧、剧烈运动、吸烟可使血压升高；摄入过多的盐、饮酒、药物等对血压也有一定影响第三十九页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3血压的观察护理（三）血压的形成及影响因素心输出量外周阻力动脉壁弹性第四十页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3血压的观察护理二、异常血压的观察与护理异常血压定义常见原因高血压hypertension指未服抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg（18.7kPa）和(或)舒张压≥90mmHg（12kPa）原发性高血压、动脉硬化、肾炎、颅内压增高低血压hypotension指血压低于正常范围且有明显的血容量不足的表现休克、大出血、急性心衰脉压增大>40mmHg（5.33kPa）主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小<30mmHg（4kPa）心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭第四十一页，共六十二页，2022年，8月28日理论9-3血压的观察护理（二）异常血压的护理1、休息与活动2、饮食易消化、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维素的食物。如高血压病人需控制食盐的摄取量，一般建议每日供给食盐5克。3、血压与病情的观察需密切观察血压者应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计；注意观察伴随症状及并发症的先兆表现，以利及时发现和处理。4、遵医嘱给药5、稳定情绪6、心理护理与健康教育第四十二页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-1体温的测量法一、目的观察病人体温的变化，为诊断、治疗、护理及疗效评价提供依据。二、体温计的种类水银体温计电子体温计可弃式体温计感温胶片水银体温计第四十三页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-1体温的测量法可弃式体温计红外枪式体温计奶嘴体温计耳触式体温计电子体温计感温胶片第四十四页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-1体温的测量法三、操作前准备1、评估患者年龄、性别、文化程度、测温局部（腋窝、口腔、直肠及肛门）情况，患者30min内的活动情况（如进食、坐浴、冷饮等）、意识状态及合作程度，患者对测温的了解及抗生素的使用情况。2、环境准备3、护士准备4、用物准备第四十五页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-1体温的测量法四、操作规程测量部位与测量时间名称部位时间关键操作腋温腋窝10min擦干汗液,体温计水银端放于腋窝中央，屈臂过胸夹紧口温舌下热窝3min体温计放于舌下热窝，嘱病人闭口用鼻呼吸且勿咬体温计肛温直肠内3min病人取侧卧位，小儿可取俯卧位。润滑肛表，自肛门插入3～4cm，新生儿插入1～2cm第四十六页，共六十二页，2022年，8月28日1、腋温测量

体温计水银端放于腋窝中央，屈臂过胸夹紧测量10min技术9-1体温的测量法第四十七页，共六十二页，2022年，8月28日2、口温测量

体温计水银端放于腋窝中央，屈臂过胸夹紧测量10min技术9-1体温的测量法第四十八页，共六十二页，2022年，8月28日3、肛温测量

技术9-1体温的测量法润滑肛表，自肛门插入3～4cm，新生儿插入1～2cm，测量3min第四十九页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-1体温的测量法五、注意事项1.测温前将体温表水银甩至35℃以下，甩表过程中防止撞碎体温计；禁止将体温计放入超过42℃的水中清洁或煮沸。2.腋窝部有伤口、手术或炎症及肩关节受伤的病人，腋窝出汗过多者，过度消瘦不能夹紧体温计者禁测腋温。沐浴、局部冷热敷后，需等待30min后再测量。3.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术后、张口呼吸的病人禁测口温。进食或面部冷热敷后，需等待30min后方可测口温。4.直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞的病人禁测肛温。坐浴或灌肠后需等待30min后方可测肛温。5.婴幼儿、重症病人及昏迷的病人测体温时，护士应在旁守护。6.病情与体温不符时，护士应在旁守护并重测，必要时做两个部位以上的体温测量，以便对照。7.如病人咬碎体温计，首先应清除口腔内的玻璃碎屑，然后口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。病情许可时可服用粗纤维食物以利汞的排除。第五十页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-1体温的测量法五、体温计的消毒及检测法1．体温计的消毒法（两杯法）

常用的消毒剂1%过氧乙酸、3%碘伏、84消毒液、1%消毒灵电子体温计的消毒——根据制作材料的性质采用不同的消毒方法，如薰蒸、气体消毒、浸泡第五十一页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-1体温的测量法2、体温计的检测法甩表至35℃以下将体温计同时放入40℃以下的温水中3min然后取出检视剔除水银有裂隙者或读数相差0.2℃或以上的体温计第五十二页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-2脉搏的测量法一、目的

通过观察脉搏的变化，可间接了解心脏的情况，观察疾病的发生发展规律，为诊断、治疗、护理提供依据二、测量脉搏的部位第五十三页，共六十二页，2022年，8月28日技术9-2脉搏的测量法三、操作前准备1、评估患者病人30min内有无剧烈活动、情绪波动等影响因素；病人有无偏瘫、功能障碍2、环境准备3、护士准备4