主管护师-全儿科护理学讲义

第二十章急性和常见急症患儿的护第一节急急性是指性作用的物质通过不同途径进入，引起组织和功能性和器质性损害，出现一、常见原造成小儿的主要原因是年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别或无毒而误食；或家长疏忽及药一般婴幼儿时期常为误服药物；学龄前期主要为物质。小儿接触的各个方面如食物，环境中的动、植物，工、农业的化学药品，医疗药物，生活中使用的防腐剂、杀虫剂和去污剂等，都可能发生。二、主要临床表 中枢、苯海拉明、异丙嗪、氨茶碱、利舍平、化物同上，另外有颠茄类晚期、中枢剂、一氧化碳、二颠茄类、异丙嗪、、毒蕈、樟脑呼吸安眠剂及剂、 中枢、苯海拉明、异丙嗪、氨茶碱、利舍平、化物同上，另外有颠茄类晚期、中枢剂、一氧化碳、二颠茄类、异丙嗪、、毒蕈、樟脑呼吸安眠剂及剂、、化物、一氧化碳、钡氨、酚、颠茄类、毒蕈、毛果芸香碱、安妥（毒鼠药）化物、含苷果仁 肾上腺素、颠茄类、 等有机磷、毒蕈、巴比妥类、类、氯丙嗪、水合氯醛、咖 颠茄类、、烟酸、阿司匹林、利舍平、组胺亚硝酸盐、二氧化碳、化物、有机磷、巴比妥等等患儿物、血、尿、粪或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，是诊断的最可靠方法三、治疗原则及急救处立即中断毒物与机体的接触对原因尚未明确者，先进行一般急救处理，以排出毒物为首要措施，尽快少毒物对机体的损害；维持呼吸和循环等生命功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促毒物的排泄；对症处理等。一旦毒物明确，立即用特效解毒剂四、护理措催吐：一般在后4～6小时内进行，适用于神志清、较大且合作者。一般口服温开水1:5000高锰酸钾溶液，每次100～200ml，然后用手指或压舌板舌根或刺激咽后壁致吐，反复多次但婴幼儿、神志不清、强酸或强碱、油剂、严重心脏病者禁用洗胃：催吐法不成功或患儿有惊厥、而须清除毒物时使用。强酸或强碱可致胃穿孔，切抽出胃内容物，再经胃管注入洗胃液，每次灌入量不超过胃容量的1/2，反复，直至流出液清澈无全肠：时间超过4小时以上者使用。可用0.5%温盐水或1%肥皂水肠，直至洗出液清澈为止。皮肤接触者：立即脱去已污染的衣物，用大量清水反复冲洗被污染的皮肤、指甲、毛发等，强酸或强碱者可用弱碱或弱酸中和法，用清水冲洗酸、碱毒物至少应在10分钟以上。吸入者：立即现场，吸入新鲜空气或氧气，保持呼吸道通畅，必要时进行人工呼吸利尿：鼓励患儿多饮水；静脉输注葡萄糖液；按医嘱用利尿剂碱化或酸化尿酸化尿液可使弱碱类毒物排出增加，常用维生C。①透析法：常用腹膜透析和血液透析③疗法：血液物浓度极高时使用，因需血量极多，临床少用高压氧的应用：用于一氧化碳、硫化氢、化物、氨气等使用特效解毒剂一旦原因明确，立即按医嘱应用特效解毒剂，机磷应用碘解磷定或神志、呼吸和循环状态，监测生命体征，保详细记录出入液量由于催吐、洗胃、导泻等措施易造成患儿脱水、酸，必须保证出入液量平预防定时翻身，做好皮肤、口腔、眼、耳、鼻及臀部的护理，以预防损伤继发心理支持急救处理后应作好心理护理，减轻和消除患儿家长精神上的恐惧，对儿童还应指导其家长随时了解儿童心理状态及情绪变化，发现问题及时疏导，以防再次。告知家长对一切药品及毒物应妥善保管，以防小儿误食而致，切勿擅自给小儿用药，不吃或普及预防相关的知识教育。患者，男，14岁因头晕、头痛、多汗、、腹痛、腹泻半小时来诊。半小时前午餐曾吃青菜和类。查体：呼吸8次分，脉博100次/分，压120/70mmHg,多汗，孔缩小，肺部偶有，心脏杂音，心律规则。最可能的护理诊断是A.细菌性食物B.可溶性钡盐C.有机磷杀虫剂E.『正确答案』『答案解析』患者有头昏、头痛、多汗、、腹痛、腹泻、瞳孔缩小等胆碱能神经兴奋的表现，结合有进食青菜和肉类史，考虑为有机磷杀虫剂。细菌性食物和菌痢可有、腹痛、腹泻但无瞳孔缩小的表现，可排除。可溶性钡盐也可有急性胃肠炎的表现，常伴随心律失常和低钾血血性溃疡而，亦除外。第二节小儿惊惊厥是指全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩，常伴意识，是儿科常见的急症，婴幼儿多见。各种较弱刺激也能在大脑引起兴奋与扩散，导致神经细胞突然大量异常反复放电活动所致（一）颅内：各种细菌、、原虫、、真菌等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿等，或随之颅外：各种造成的高热惊厥、性脑病和破伤风等，其中高热惊厥最常见非性疾颅内疾病：各型癫痫、占位变（如肿瘤、囊肿、血肿等）、颅脑损伤（如产伤、外伤颅外疾病：如（杀鼠药、及中枢神经兴奋药等）、水电解质紊乱（如脱水、低血钙、低血钠等）、性（如高血压脑病及尿毒症）、代谢性（如低血糖、苯尿症）及其他（如缺氧（二）突然发生意识丧失，眼球上翻，凝视或斜视，局部或全身肌群出现强直性或阵挛性，持续数秒至数分钟，严重者可持续数十分钟或反复发作，停止后多入睡。惊厥发作持续超过30分钟，或2次发作间歇期意识不能恢复者称惊厥持续状态此时因时间长，机体氧消耗过多，脑组织缺氧可导致脑水肿及脑损伤，出现颅内压增高及脑损伤①主要发生在63②大多发生于急骤高热开始后12小时之内③发作时间短，在10分钟之内，发作后短暂嗜睡④在一次发热性疾病过程中很少连续发作多次，可在以后的发热性疾病中再次发作⑤没有神经系统异常体征，热退后1周做脑电图正常发作诱因高血压脑病在紧张及过度劳累时易诱发惊厥；性癫痫在突然停药或时易诱发惊（三）①应用抗惊厥药物，首选（安定）静脉注射，1～2分钟内生效，但作用短暂，必要时30分钟后重复一次；另外其他止惊药还有苯妥英钠、比妥、10%水合氯醛等。②针刺法，上述药物暂时缺如①主要是监测生命体征，重点注意呼吸、循环衰竭或脑疝体征（四）①发作时就地抢救，保持安静，一切不必要的刺激③将舌轻轻向外牵拉，防止舌后坠阻塞呼吸道，及时清除呼吸道分泌物及口腔物，保持呼吸道通险的地方及易受伤的环境中，以免发作时出现。告诫患儿及家长是小儿惊厥最常见的原因，平时注意预防，特别是在传染病的流行季节要注『正确答案』631E。松服和扣『正确答案』『答案解析』人中穴位于鼻唇沟的中点，是一个重要的急救穴位。位于上嘴唇沟的上三分之一与B第三节急性颅内压增高是由于多种原因引起脑实积增大或颅内液体量异常增加，造成颅内压力增高的一种严重临床综临床主要表现为头痛、、意识、惊厥、生命体征改变等，若抢救不及时易发生脑疝导致死（一）颅内、外：如脑膜炎、脑炎、性菌痢、重症等颅内占位变：如脑肿瘤（包括脑膜白血病）、脑（如囊虫病）、脑脓肿或脑血管畸形、引起的脑和脑血肿等。脑缺血缺氧：如引起的窒息、休克、呼吸心跳骤停、一氧化碳、癫痫持续状态脑脊液循环异常：如或后天因素造成的脑积水其他：如高血压脑病、水电解质紊乱、药物或食物等。『正确答案』严重时迫使部分脑组织嵌入孔隙，形成脑疝，导致中枢性呼吸衰竭，危及生（二）头痛一般晨起较重，哭闹、用力或头位改变时可加重。婴儿因囟门未闭，对颅内高压有一定缓冲因中枢受刺激所致，频繁，晨起明显，常不伴有，多呈喷射性奋不安，严重者出现。颅内压增高导致脑神经单侧或双侧麻痹，出现复视或斜视、眼球运动；眼底检查可见视水肿、小动脉痉挛、静脉扩张，严重者可见视网膜水肿眼底视神经水肿示意Cushing两慢一高”-呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高（收缩压明显）。小脑幕切迹疝：表现为意识加重、肌张力增高、两侧瞳孔不等大及对光反射减弱或，如不处理患儿加重，可呈去脑强直至呼吸、循环衰竭。枕骨大孔疝：早期表现为颈强直或强迫头位，逐渐发展出现四肢强直性，可突然出现中枢性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，双瞳孔缩小后扩大，眼球固定，意识甚至、呼吸、循环衰竭。意识早生命体征晚生命体征早意识晚瞳孔：忽大忽小（大小多变患儿5岁，阵发性头痛3个月，因突然剧烈头痛、反复半天入院，检查：神志清醒，双瞳孔『正确答案』『答案解析』早期表现为颈强直或强迫头位，逐渐发展出现四肢强直性，可突然出现中枢性呼衰竭或呼吸猝然停止，双瞳孔缩小后扩大，眼球固定，意识甚至、呼吸、循环衰竭。根据干的表现，可以判断是枕骨大孔疝。（三）急救处理疑有脑疝时需做气管插管，保持呼吸道通畅；快速静脉注入20%甘露醇，有脑疝表现21降低颅压①使用高渗脱水剂：首选20%甘露醇，一般4～8小时给药一次；②重症或脑疝者可合并使用利尿药：首选（速尿），可在两次应用高渗脱水间或与高渗脱水药同时使用；③肾上腺糖皮质激素：常用地塞，用药2日左右，用较大剂量时要逐渐减量而渐停；④穿刺放液或手术处理。对症处理及病因治疗（四）按医嘱应用降低颅内压的药物：用甘露醇时需注意①用药前要检查药液，若有结晶可将制剂瓶放在热水中浸泡，待结晶后再用，静脉滴入时最好用②不能与其他药液混合静脉滴注，以免产生结晶沉淀③用药时在15～30分钟快速滴入达到所需浓度保持安静，避免刺激、头部剧烈运动、哭闹、咳嗽、大便用力等，以免引起头痛加重对年长患儿诉说头痛要立即给予应答并表示关心，采取安抚措施，如轻轻抚摸或、心理暗惧心理以取得合作；穿刺后让患儿6以防发生头痛。导患儿的家长观察呼吸、脉搏、神志等情况，讲解并示范帮助患儿翻身、清洁皮肤并持干燥等操作方法。应和肢体活动情况，如每2～3小时翻身1次，做肢体和运动等。及早发现有无智力、肢体头痛、、视神经水瞳孔散大、对光反射『正确答案』『答案解析』急性颅内压增高是由于多种原因引起脑实积增大或颅内液体量异常增加造成颅内压力增高的一种严重临床综合征。临床主要表现为头痛、、意识、惊厥、生命体征改变等，若抢救不及时易发生脑疝导致。急性颅内压增高时早期生命体征改变E.血压升高脉搏变缓，脉压增大『正确答案』『答案解析』急性颅内压增高时早期生命体征改变：早期表现为血压升高，继而脉率减慢，呼吸第四节急性呼吸衰急性呼吸衰竭是指各种累及呼吸中枢或呼吸的疾病导致肺氧合和（或）肺通气不足，影响气临根据血气分析结果将呼吸衰竭分为两种类型，即Ⅰ型和Ⅱ型（一）中枢性因呼吸中枢病变，呼吸运动发生，通气量明显减少所致。常见于颅内、、脑周围性因呼吸的严重病变或呼吸肌麻痹，同时发生通气与换能所致。常见于喉头水机体缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸进一步加重缺氧和酸（二）主要是呼吸系统表现和低氧血症及高碳酸血症的表①发绀：以口唇、口周及甲床等处较为明显，但在严重贫血（Hb＜50g/L）时可不出现发绀⑥其他：有细胞代谢及电解质紊乱，如酸及高钾血症等开始出现烦躁不安、出汗、摇头、意识、皮肤。严重时出现惊厥、、视水肿、呼吸性酸等（三）血气分析：早期或轻症（Ⅰ型呼衰，即低氧血症型），动脉氧分压（PaO2）≤50mmHg分压（PaCO2）正常；晚期或重症（Ⅱ型呼衰，即低氧血症并高碳酸血症型），动脉氧分压（PaO2）≤50mmHg，二氧化碳分（四）治疗的基本原则：促进氧气摄取和二氧化碳排出，纠正酸、碱失衡及电解质紊乱，维持重要（心、脑、肺、肾）的功能及预防（五）3～4150.5～1L/min40%，缺氧明显者可用面罩2～4L/min50%～60%60%～100%纯氧，但持续4～6浓度氧，PaO260mmHgCO2（1/2）、频繁呼吸暂停或暂10肺功能严重减损；③严重类型的性心脏病；④全身衰竭、恶病质。（IPPV）:PEEP）：使呼气时呼吸道保持一定正压，防止肺泡及小呼吸道萎缩，动脉血氧化得到改善，减少肺内分流；③持续正压呼吸（CPAP）:PEEP，仅用于患儿有自主呼吸时，无需插管；④间歇指令通气（IM）：患儿除定期得到正压通气外，在预定机械通气间歇靠自主呼吸，用于呼吸机前锻炼自主呼吸能力。50%氧时，PaO2＞50mmHg，PaCO2＜50mmHg。通气过度；③防止继发，每天呼吸机管道；每天更换湿化器滤过纸和加温湿化器，雾化液要次，并逐渐延长停用时间，若脱离呼吸机2～3小时患儿无异常，可考虑呼吸机，在前要备好抢健康指导①介绍患儿的病情及采取的主要措施和患儿的预后估计，对病情较重的患儿家长给予同情和安慰，帮助调整心理状态，给家长以心理支持，取得合作；②呼吸衰竭缓解后针对不同的病进行第五节充血性心力衰（一）心管疾病主是心肌病变引起心肌收缩力减弱，包括容量负荷过重（左向右分流型性脏病）、心肌收缩力减弱（如心肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心糖原累积症等）、梗阻变（如心瓣膜狭窄、主动脉狭窄等）。非心血管疾病因心脏负荷过重引起继发性心肌收缩力下降，包括呼吸系统疾病如、支气管哮电解质紊乱和酸等。前负荷（容量过多：不缺血）急性心力衰竭的发生多有诱发因素，主要是急染、输液或输血过量或过速、体力活动过度、情绪变化、手术、严重失血及造成的心律失常等。小儿心功能分级『正确答案』（二）婴幼儿表现有喂养、烦躁多汗、哭声低弱，而颈静脉怒张、水肿和肺 等体征不明显心力衰竭临床诊断指标①安静时心率增快，婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分，不能用发热或缺氧解释②呼吸、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上③肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大⑤突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用病解释据，尚可根据其他表现和1～2项综合分析。（三）本症治疗主要是采取综合措施，除吸氧、外，还要应用速效强心苷制剂，同时应用快速强效利尿（四）减轻心负荷：避免患儿用力（如哭闹、用力排便等），尽量减少刺激，必要时按医嘱应用按医嘱用药：应用强心苷、扩血管药及利尿药物，观察患儿用药率、心律、血压、尿量按医嘱给予吸氧，急性肺水肿患儿吸氧时可用20%～30%乙醇湿化，以降低肺泡内的表面张由于此类药物治疗量和量较接近，易发生，须注意预防须用1ml注射器准确抽取药液，以10%葡萄糖液稀释；每次注射前须先测患儿脉率（必要时测心率），1若发现表现及告医生，并备好钾盐、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物，按医嘱应用心力衰竭缓解后，指导家长做好预防，避免、劳累及情绪激动等诱因。出院时为家长提供急救中心及医院室的。咳嗽及咳粉红色食欲减退、、『正确答案』『答案解析』咳嗽及咳粉红色痰是急性左心衰的表现，8岁。性心脏病5年，剧烈活动悸、气短3年，双下肢浮肿半年，近一周气短加重，A.NYHAB.NYHAE.Killip『正确答案』第六节急性肾衰急性肾衰竭是指由于肾本身或肾外因素引起急性肾，肾排出水分及清除代谢废物的能力下降，以致不能维持机体的内环境稳定，临出现少尿或无尿及氮质血症等改变的一组临床综合征。（一）常见原因有脱水、、腹泻、外科手术大、烧伤、休克、严重心律失常及心力衰竭等各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未去除病因、病情进一步发展所致，是肾小管疾患：长时间肾缺血（如手术、大、休克）或肾毒性物质（如、砷、氨基糖苷药物）肾间质疾患：主要由和药物过敏引起肾小管和间质损害，常见于急性肾小管间质性肾炎、任何原因引起的梗阻致肾盂积水、肾实质损伤如性畸形、输尿管狭窄、肾、肾结核、磺胺结晶等（二）③代谢性酸：表现为嗜睡、乏力、呼吸深长、口唇樱桃红色等④尿毒症：出现全身各系统症状，消化系统主要是食欲减退、、腹泻等，神经系统表现意识障碍、焦躁、、等，心血管系统表现为高血压、心律失常和心力衰竭等，血液系统表现为贫血、出兰杆菌最多见。可出现脱水、低钠及低钾血症，免疫力降低易。2.非少尿型肾衰指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现。较少（三）治疗原则是去除病因，治疗病，减轻症状，改善肾功能及防治并发症①严格控制水和钠的入量；②调整热量的供给，早期只给糖类，可减少机体自身蛋白分解和产生；③纠正酸及电解质紊乱，及时处理高钾血症；④并发症的治疗，如高血压、心力衰竭等的治疗。控制因是的常见原因，故预防透析治疗早期透析可降低率，可酌情选用血液透析或腹膜透析（四）控制液体的入量，坚持“量入为出”的原则1℃75ml/m2250～350ml/m2。当血钾＞6.5mmol/L时为界限，应积极处理，可用5%碳酸氢钠溶液每次2ml/kg静脉注射；10%10ml男，94：BP150/90mmHg，12018.9mmol/L，Scr655.6μmol/L：pH7.31PaO65mmHgPaCO233mmHgB-8.5mmolL。急需采取的最主要治疗措施是D.口服『正确答案』『答案解析』早期透析可降低率，可酌情选用血液透析或腹膜透析。题干中血肌酐已经超出正常第七节性休性休克是由于致病微生物及其产物所引起的急性循环，有效循环血量不足，造成毛细血管灌注不足，组织缺血缺氧、代谢紊乱，导致重要生命功能不全的综合征。一、病因及发病机多种病原微生物均可引起性休克，其中尤以革兰染色菌所致者最多见小儿疾病中以性痢疾、重症、流脑、败血症、急性性坏死性小肠炎等常见。另外在全身免疫功能缺陷时极易诱发导致性休克。常见性休克是多种因素互相作用、互为因果的综合结果二、临床表除有病的临床表现及症状外，有休克特有的表现年长儿可有反复寒战、发绀，皮肤冷湿，而肛温高达40℃左右，眼窝凹陷，精神萎靡、嗜睡等特点三、治疗原抗因子处理等四、护理措迅速扩容：分三阶段进行补2:1等张含钠液20ml/kg（2份生理盐水和1份等渗碳酸氢钠液），30～60分钟内静脉推注或快速300ml。疑有血液高凝状态者可用右旋糖酐-40③维持输液阶段：主要是维持生理需要，最初24小时给1/5张含钾维持液50～80ml/kg及时清除病灶，按时雾化吸入排痰，保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理防止继发。酌情调节输液速度及量，以免输液过速或过量造成心力衰竭、肺水肿、脑水肿第八节心跳呼吸骤心跳呼吸骤停是临最危重的急症，表现为呼吸、心跳停止，意识丧失或，脉搏，血压测不出。心图示心动极缓-停搏型心室纤颤。此时患儿，如及时抢救一、病及呼吸衰竭、严重心律失常、、代谢性疾病、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。心跳呼吸骤停很难预料，但触发的高危因素应引起足够的重视，其中的因素包括：急速进展的肺部疾病，如严重的哮喘、重症、肺透明膜病等外科手术后早期，如全麻及大量剂使患儿对各种刺激的反射能力改变等患儿神经系统疾病有急剧时，如常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气①呼吸道吸引；②不适当的胸部物理治疗；③呼吸支持的；④剂的应用；⑤使迷走二、病理生缺氧心跳呼吸骤停首先导致缺氧。缺氧可导致心肌劳损、心肌收缩力减弱，严重时心率减慢，心排血量减少，血压下降，心律失常和代谢性酸，从而抑制心肌收缩力，可使心脏出现心室纤颤而致心止，迅速出现，心跳呼吸停止4～6分钟即可导致脑细胞。一旦心跳呼吸骤停，体内即出现C02潴留，引起呼吸性酸，C02浓度增高可抑制窦房结的传导，导致心动过缓和心律不齐，并直接抑制心肌收缩力。C02潴留可引起脑血管扩张，导致脑水肿。三、临床表意识突然丧失，出现、大动脉搏动，血压测不出心跳、呼吸相继停止，心音瞳孔散大、对光反 ；面色苍白迅速转为发绀心电图显示多为心搏徐缓、心室停搏，室性心动过速及心室纤四、治疗原CABDC（Circulation）胸外心脏按压；A（Airway）气道通畅；B（Breathing）建立呼吸；D（Defibrill